澤良保險拒賠律師以“先進療法屬于合理醫(yī)療”勝訴，獲賠85萬元

一、理賠困境：用了最先進的抗癌技術，保險公司卻說“不賠”

客戶王先生確診鼻咽癌，醫(yī)生建議采用質(zhì)子重離子治療——一種精準度高、副作用小的尖端放療技術。但該治療費用高昂，整個療程需85萬元，且不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。

王先生持有某高端醫(yī)療險，保單約定“合理且必要的醫(yī)療費用”屬于保障范圍。他滿懷希望申請理賠，保險公司卻給出拒賠通知：“質(zhì)子重離子治療屬于‘實驗性治療’，且治療機構為私立醫(yī)院，不屬于合同約定的醫(yī)療機構范圍，不予賠付。”

二、澤良策略：以“治療必要性”和“醫(yī)療機構資質(zhì)”雙線突破

我們接受委托后，并未被“私立醫(yī)院”“實驗性治療”等標簽所困，而是從現(xiàn)代腫瘤治療規(guī)范和條款的合理解釋入手。

核心論點一：質(zhì)子重離子治療已是國際公認的標準療法。

我們邀請腫瘤放療專家出具意見：質(zhì)子重離子治療在美國、日本、德國等發(fā)達國家已納入腫瘤治療常規(guī)手段，絕非“實驗性治療”。國家衛(wèi)健委發(fā)布的《腫瘤診療規(guī)范》中，明確將質(zhì)子重離子治療列為部分腫瘤的推薦治療方式。王先生所患鼻咽癌，因其解剖位置特殊，質(zhì)子重離子治療相較于傳統(tǒng)放療，能顯著減少對周圍重要器官的損傷，屬于醫(yī)學上最優(yōu)選擇。

核心論點二：條款中的“醫(yī)療機構”不應限定為公立醫(yī)院。

我們審查合同發(fā)現(xiàn)，條款對“醫(yī)療機構”的定義為“經(jīng)國家衛(wèi)生行政部門批準執(zhí)業(yè)的合法醫(yī)療機構”，并未限定“公立”或“三級”。上海質(zhì)子重離子醫(yī)院雖為私立性質(zhì)，但持有合法執(zhí)業(yè)許可證，是國內(nèi)唯一獲批開展質(zhì)子重離子治療的專科醫(yī)院，其醫(yī)療資質(zhì)毋庸置疑。

運用“合理且必要”的舉證規(guī)則。

我們援引《保險法司法解釋三》第十九條：保險公司以費用超出“合理且必要”范圍為由拒賠的，需承擔舉證責任。本案中，保險公司僅以“私立”“實驗性”等主觀判斷為由拒賠，未能提供任何醫(yī)學證據(jù)證明該治療“不合理”或“不必要”。

三、勝訴結(jié)果：法院認定“先進療法屬于合理醫(yī)療”

法院經(jīng)審理認為：質(zhì)子重離子治療已獲得國家衛(wèi)生健康主管部門的認可，屬于合法的腫瘤治療手段。被保險人選擇該治療方式，有明確的醫(yī)囑支持，且符合其病情需要。保險公司以“私立醫(yī)院”“實驗性治療”為由拒賠，缺乏事實和法律依據(jù)。最終判決保險公司全額支付85萬元醫(yī)療費用。

當生命遭遇重疾，最先進的治療手段不應被陳舊條款阻擋。澤良保險法團隊善于以前沿醫(yī)學證據(jù)為武器，為客戶爭取與病情相匹配的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。