新糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)已公布，不再6.5%，血糖不穩(wěn)者，早知早控制

手持體檢報(bào)告，目光落在糖化血紅蛋白那一欄，只見數(shù)值顯示為6.8%，旁邊還醒目地標(biāo)著一個向上的箭頭。剎那間，心中陡然一緊，不禁暗自揣測，自己莫不是已然跨進(jìn)了糖尿病的門檻？

但如果這位患者去內(nèi)分泌科復(fù)診，醫(yī)生可能說的是：先別急，你的情況要結(jié)合年齡和基礎(chǔ)疾病來評估，6.8%不一定就是要大動干戈的數(shù)值。

你的血糖標(biāo)準(zhǔn)可能已經(jīng)變了

糖化血紅蛋白，簡單說就是紅細(xì)胞和血糖結(jié)合之后產(chǎn)生的產(chǎn)物，能反映過去2至3個月的血糖平均水平，不受單次測量的波動影響，是目前評估長期血糖控制的核心指標(biāo)。

過去糖尿病患者普遍被告知要把糖化血紅蛋白控制在6.5%以下，這個數(shù)值來自多年前制定的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)。

中國2型糖尿病防治指南（2020年版）已經(jīng)明確提出，糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)不是一刀切的數(shù)字，而是根據(jù)患者年齡、病程、并發(fā)癥情況、低血糖風(fēng)險(xiǎn)來個體化設(shè)定的。

對于年輕、新發(fā)、沒有并發(fā)癥的2型糖尿病患者，目標(biāo)可以定在6.5%以下甚至更嚴(yán)格。

但對于年齡65歲以上、病程超過10年、合并心腦血管疾病或者低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的老年患者，控制目標(biāo)可以放寬到8.0%，部分高齡或者預(yù)期壽命有限的患者，甚至可以接受8.5%的水平。

這個變化背后不是在給血糖管理松綁，而是在承認(rèn)一個真實(shí)的臨床問題：盲目追求低數(shù)值，代價(jià)可能是頻繁的低血糖。

為什么標(biāo)準(zhǔn)"變松"了？

低血糖這件事，在普通人的認(rèn)知里往往比高血糖的威脅感低很多，覺得不就是頭暈、手抖、出點(diǎn)汗，吃點(diǎn)糖就好了。

但對于老年糖尿病患者，這個認(rèn)知是有問題的。一次嚴(yán)重低血糖事件，足以抵消數(shù)年良好血糖控制帶來的心血管保護(hù)效果。

有研究數(shù)據(jù)顯示，老年糖尿病患者中，嚴(yán)重低血糖發(fā)生后12個月內(nèi)的死亡率明顯升高，部分研究顯示嚴(yán)重低血糖患者的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生低血糖患者的2至4倍。

低血糖的傷害路徑不止一條，心臟層面，低血糖會觸發(fā)交感神經(jīng)激活，心率加速、血壓升高，可以直接誘發(fā)心律失常；

大腦層面，神經(jīng)元依賴葡萄糖供能，低血糖持續(xù)超過一定時間，可以造成不可逆的認(rèn)知功能損傷，老年人反復(fù)低血糖和癡呆風(fēng)險(xiǎn)升高的關(guān)聯(lián)，在多項(xiàng)隊(duì)列研究里都被證實(shí)過。

所以放寬部分人群的糖化血紅蛋白目標(biāo)，不是妥協(xié)，是在低血糖風(fēng)險(xiǎn)和高血糖危害之間找一個更安全的平衡點(diǎn)。

既然標(biāo)準(zhǔn)寬了，是不是可以隨便吃喝

這個想法得趁早打消。標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)人群調(diào)整，不代表血糖管理可以放任不管，更不代表飲食控制和用藥規(guī)律可以隨意打破。

個體化目標(biāo)的前提，是醫(yī)生綜合評估之后給出的專業(yè)建議，不是患者自己拿著新標(biāo)準(zhǔn)去對照然后覺得沒事了。

同樣是糖化血紅蛋白7.5%，一個50歲、病程兩年、沒有并發(fā)癥的患者，這個數(shù)值說明血糖管理還有改善空間；一個78歲、合并冠心病、有低血糖發(fā)作史的患者，這個數(shù)值可能已經(jīng)是醫(yī)生認(rèn)為合理的范圍。

血糖控制不到位帶來的并發(fā)癥，還是在持續(xù)發(fā)生的。糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變，這幾個方向的損傷是慢性的，長期血糖偏高會讓它們的進(jìn)展速度加快，不會因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)變寬就停止。

糖化血紅蛋白也有"騙人"的時候

這一點(diǎn)很多患者不知道，糖化血紅蛋白這個指標(biāo)本身有局限性，在某些情況下會出現(xiàn)嚴(yán)重偏差，給出一個和真實(shí)血糖狀況完全不符的數(shù)值。

貧血患者是最典型的例子。

糖化血紅蛋白是血紅蛋白和葡萄糖結(jié)合的產(chǎn)物，如果紅細(xì)胞壽命縮短，比如溶血性貧血、缺鐵性貧血，紅細(xì)胞在血液中存在的時間變短，和葡萄糖接觸的時間也縮短，糖化比例就會偏低，結(jié)果單是假性偏低的，看起來血糖控制不錯，實(shí)際上可能問題很大。

并且慢性腎病患者因?yàn)榇偌t細(xì)胞生成素減少，紅細(xì)胞壽命延長，糖化血紅蛋白可能假性偏高，實(shí)際血糖水平并沒有數(shù)值顯示的那么差。

地中海貧血等血紅蛋白變異的人群，測出來的糖化血紅蛋白本來就不準(zhǔn)，需要換用其他指標(biāo)來評估血糖情況。

這就是為什么臨床醫(yī)生在判斷血糖控制狀況時，不能只看糖化血紅蛋白一項(xiàng)，還需要結(jié)合空腹血糖、餐后2小時血糖、動態(tài)血糖監(jiān)測來綜合判斷。

血糖管理這件事，核心從來不是死守某一個數(shù)字，而是在有效控制血糖的同時，把低血糖風(fēng)險(xiǎn)和生活質(zhì)量一起納入考量。

拿到體檢報(bào)告看到糖化血紅蛋白這一欄，第一件事是和醫(yī)生溝通，確認(rèn)自己適用的目標(biāo)范圍，而不是拿一個通用標(biāo)準(zhǔn)來套自己的情況。

參考文獻(xiàn)
［1］賈偉平，陳莉明，翁建平.中國2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中華糖尿病雜志，2021，13（4）：315-409.
［2］李光偉，潘孝仁，邢小燕.糖化血紅蛋白檢測的臨床應(yīng)用及其影響因素研究進(jìn)展[J].中華糖尿病雜志，2019，11（2）：81-86.
［3］紀(jì)立農(nóng)，陸菊明，朱大龍.老年糖尿病患者低血糖事件與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的多中心研究[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2020，36（5）：381-387.
［4］中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會.中國老年糖尿病診療指南（2021年版）[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2021，40（1）：1-21.