國(guó)家醫(yī)保局答人民日?qǐng)?bào)健康客戶端記者問(wèn)：醫(yī)保基金監(jiān)管明確“首違慎罰”

（人民日?qǐng)?bào)健康客戶端記者 王振雅）3月31日，在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》發(fā)布會(huì)上，人民日?qǐng)?bào)健康客戶端就行政執(zhí)法中，如何體現(xiàn)“寬嚴(yán)相濟(jì)”的監(jiān)管理念提問(wèn)。國(guó)家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮對(duì)此進(jìn)行回答。

人民日?qǐng)?bào)健康客戶端記者提問(wèn)。

顧榮介紹，對(duì)一般違法違規(guī)行為采取分類處置的方式，取得了較好的效果。因此，在《實(shí)施細(xì)則》制定過(guò)程中，醫(yī)保部門根據(jù)行政處罰法有關(guān)原則性規(guī)定，結(jié)合醫(yī)保工作實(shí)際，對(duì)相關(guān)情況進(jìn)一步予以細(xì)化。

一是明確醫(yī)保部門實(shí)施行政處罰，應(yīng)當(dāng)與違法行為事實(shí)性質(zhì)、情節(jié)、危害后果以及主觀過(guò)錯(cuò)程度相匹配。

二是明確輕微不罰的適用標(biāo)準(zhǔn)。《實(shí)施細(xì)則》第三十九條規(guī)定，違法行為輕微并及時(shí)改正，沒(méi)有造成危害后果的，不予行政處罰。違法行為輕微是指沒(méi)有造成醫(yī)保基金損失，或者造成醫(yī)保基金損失金額較小。及時(shí)改正是指當(dāng)事人主動(dòng)或者在醫(yī)保部門規(guī)定期限內(nèi)主動(dòng)改正，退回違法行為造成的醫(yī)保基金損失。沒(méi)有造成危害后果是指違法行為未造成醫(yī)保基金損失，或者造成醫(yī)保基金損失后及時(shí)主動(dòng)退回，其違法行為未造成不良的社會(huì)影響及其他危害后果。

三是明確首違慎罰的處理方式。《實(shí)施細(xì)則》第四十條規(guī)定，初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的，可以不予行政處罰。初次違法是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在本統(tǒng)籌地區(qū)兩年內(nèi)第一次實(shí)施第三十八條規(guī)定的同一性質(zhì)的違法行為，或者是個(gè)人在本統(tǒng)籌地區(qū)兩年內(nèi)第一次第四十一條第一款規(guī)定。危害后果輕微是指違法行為造成醫(yī)保基金損失較小且已追回，違法行為未造成重大不良社會(huì)影響以及其他危害后果。

顧榮舉例說(shuō)明，比如有一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，被查實(shí)存在第三十八條規(guī)定的一般違法違規(guī)行為，但造成的醫(yī)保基金損失較小，并且已經(jīng)通過(guò)自查自糾等方式，及時(shí)主動(dòng)地退回給醫(yī)保基金，也沒(méi)有造成重大、惡劣的社會(huì)影響。對(duì)這種行為就可以不履行行政處罰，但是要通過(guò)醫(yī)保協(xié)議來(lái)進(jìn)行處理。

但如果這家機(jī)構(gòu)兩年內(nèi)，因同一性質(zhì)的問(wèn)題被醫(yī)保部門行政處罰或者協(xié)議處理過(guò)，如果再違規(guī)行為，就不屬于這種首違慎罰的情形，對(duì)這種屢查屢犯屢教不改的行為，還應(yīng)當(dāng)嚴(yán)肅處理。