【關(guān)注】4月起正式實(shí)施！醫(yī)保新規(guī)明確，這些常見(jiàn)違規(guī)行為將受重罰

近日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》），明確自2026年4月1日起施行。

《細(xì)則》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保個(gè)人等的欺詐騙保情形作出明確界定，進(jìn)一步扎緊醫(yī)保基金監(jiān)管制度籠子，守護(hù)群眾“救命錢”。

《細(xì)則》明確，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員通過(guò)說(shuō)服、虛假宣傳、減免費(fèi)用、提供額外財(cái)物或服務(wù)等方式，誘使、引導(dǎo)他人冒名或虛假就醫(yī)、購(gòu)藥的，可以認(rèn)定為條例規(guī)定的“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”情形。

《細(xì)則》列明定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)五類將被依法處罰的行為

• 組織他人利用醫(yī)保騙保購(gòu)買藥品、醫(yī)用耗材后非法收購(gòu)、銷售。

• 將非醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算。

• 將非定點(diǎn)或暫停醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用納入結(jié)算（急救、搶救除外）。

• 將已結(jié)算費(fèi)用再次結(jié)算。

• 以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)保基金支出。

《細(xì)則》明確個(gè)人六類以騙取醫(yī)保基金為目的的情形

• 憑借其他參保人員從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)具的醫(yī)藥服務(wù)單據(jù)、處方就醫(yī)購(gòu)藥并享受醫(yī)保待遇。

• 故意隱瞞醫(yī)藥費(fèi)用已由工傷保險(xiǎn)基金支付或者第三方負(fù)擔(dān)的事實(shí)，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷并獲得支付，經(jīng)催告后仍不返還。

• 在享受醫(yī)保待遇期間，超出治療疾病所需的合理數(shù)量、范圍，購(gòu)買藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目并轉(zhuǎn)賣，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

• 長(zhǎng)期或多次向不特定交易對(duì)象收購(gòu)、銷售基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品。

• 將本人醫(yī)療保障憑證長(zhǎng)期交由他人使用，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或其他非法利益。

• 其他以騙取醫(yī)療保障基金為目的的情形。

此外，《細(xì)則》明確，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定使用藥品耗材追溯碼的，可以依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）相關(guān)規(guī)定處罰。即由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的，處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員通過(guò)說(shuō)服、虛假宣傳、減免費(fèi)用、提供額外財(cái)物（服務(wù)）等方式引導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥的；明知他人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購(gòu)藥的；組織他人利用醫(yī)保騙保購(gòu)買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購(gòu)、銷售等情形，都將按照《條例》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。即處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。

《細(xì)則》原文如下

醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則

第一章 總則

第一條 根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱條例）《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》等有關(guān)法律、行政法規(guī)，制定本實(shí)施細(xì)則。

信息來(lái)源：央視新聞

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