科普：病理病例131-140

病例131-乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤

按發(fā)生部位可分為中央型和外周型：中央型發(fā)生于乳暈下大導管，單發(fā)；外周型發(fā)生于外周小導管，多發(fā)。

臨床：
1.多見于中老年婦女；
2.中央型多乳頭溢液或溢血；

3.外周型可有微鈣化。

大體：
1.中央型：帶蒂乳頭狀新生物突入管腔，灰白，較脆，導管擴張呈囊性；
2.外周型：多個結(jié)節(jié)聚成界限欠清腫物。

鏡下：
1.導管呈囊狀擴張，上皮呈乳頭狀增生；
2.乳頭外形寬而鈍，乳頭軸心為疏松纖維血管；
3.表面被覆內(nèi)層腺上皮和外層肌上皮雙層上皮；
4.腺上皮可大汗腺化生。

免疫組化：

1.乳頭內(nèi)及導管周圍肌上皮存在（P63、CK5/6） ；
2.ER 不均勻一致陽性 。

治療：

手術(shù)切除。

CK5/6

p63

CK8

ER

病例132-宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變

包括CIN2和CIN3級。

臨床：

1.以生育年齡女性為主；

2.與HPV 高危亞型相關(guān)；

3.CIN2年輕女性（<25 歲）的病例，部分（40%~60%）可以自行退縮，對這類病例可以觀察6個月再次活檢觀察，高級別病變進展為癌的幾率為5% ~12%。

鏡下：

1.基底/基底旁細胞增生，超過下1/3；

2.核具有中-重度異型，核深染、染色質(zhì)粗糙，核膜不規(guī)則；

3.核分裂像全層可見（包括病理分裂象）；

4.有時可見挖空細胞；

5.可見不典型的有絲分裂象遍布上皮層，有時可達上皮表面；

6.CIN 2級保留表面成熟現(xiàn)象，CIN 3缺乏；

7.CIN 2表層細胞有胞漿分化，表現(xiàn)為最上層細胞與最下層細胞有明顯胞質(zhì)增多或出現(xiàn)挖空改變，可與CIN 3鑒別。

免疫組化：

P16：全層陽性；

Ki-67：全層陽性。

病例133-腎臟嗜酸細胞瘤

嗜酸細胞瘤是一種起源于集合管插入細胞的良性腎腫瘤。

臨床：
1.常發(fā)于中老年男性，平均年齡62歲；
2.多無癥狀，體檢偶然發(fā)現(xiàn)，部分可有血尿、腰痛或包塊；

3.CT/MRI特征影像：1/3有中央有疤痕；

4.預后極好。

大體：
1.大小不等，界限清楚，無包膜，切面實性，棕褐色；
2.1/3中央可見纖維瘢痕；

3.壞死極少見。

鏡下：
1.常實性巢狀或島狀排列，亦可實性片狀、腺泡狀、管囊狀排列；

2.分布于細胞稀少、疏松水腫的結(jié)締組織間質(zhì)；

3.瘤細胞體積大、圓形或卵圓形、胞質(zhì)豐富，內(nèi)有豐富的嗜酸性顆粒；

4.核圓形、核仁不明顯或可見小核仁，罕見核分裂象。

電鏡：

豐富的板層狀線粒體。

免疫組化：

1.CD117陽性 ；
2.CK7陰性或散在灶陽性；

3.Vimentin陰性。

（來自王朝夫教授）

病例134-卵泡膜纖維瘤

類似于內(nèi)層卵泡膜細胞和成纖維細胞構(gòu)成的卵巢間質(zhì)腫瘤。

臨床：

1.絕大多數(shù)絕經(jīng)后，平均59歲；

2.臨床表現(xiàn)：雌激素增多引起的絕經(jīng)后陰道出血或月經(jīng)異常最常見，黃素化的腫瘤可伴有男性化；

3.發(fā)生率相當于顆粒細胞瘤的1/3；

4.少數(shù)發(fā)生于年輕女性的黃素化腫瘤常為雙側(cè)伴有硬化性腹膜炎，有腹水、腸梗阻癥狀。

大體：

1.腫瘤一般為單側(cè)；

2.大小不一、一般直徑為5~10cm；

3.切面實性或囊實性，呈灰白色、淡黃色。

鏡下：

1.瘤細胞為梭形或卵圓形，胞界不清，胞質(zhì)豐富淡染、嗜酸性，或呈空泡狀；

2.核位于中心、呈圓形或卵圓形；

3.核分裂象罕見，罕見腫瘤含有奇異形蛻變核；

4.瘤細胞排列成結(jié)節(jié)狀或束狀，通常含有纖維瘤樣成分，?？梢姴Ａ幼兊哪z原斑塊，偶見鈣化。

特殊染色：

冰凍切片油紅O染色顯示卵泡膜瘤細胞胞質(zhì)內(nèi)含有豐富的脂質(zhì)；

網(wǎng)狀纖維染色顯示單個瘤細胞周圍有網(wǎng)狀纖維包繞。

免疫組化：

表達 inhibin、calretinin 和其他性索標記物。

病例135-腎臟嫌色細胞癌

是一種以細胞膜清楚，細胞核皺縮伴核周空暈，胞質(zhì)淡染、嗜酸為主要特征的腎細胞癌。

臨床：
1.60歲以上多見，性別男性稍多于女性；
2.無特殊癥狀和體征；

3.預后好。

大體：
1.腫瘤體積大，平均直徑7cm，邊界清楚，無包膜；
2.切面實性，呈均一淺棕色到褐色，無出血壞死；
3.中央疤痕少見。

鏡下：
1.腫瘤細胞實性片狀排列，也可見小巢狀、管狀、微囊狀、梁狀排列；

2.主要由兩種細胞構(gòu)成，被玻璃樣變性的厚壁血管分隔；
3.一種瘤細胞大呈多角形，細胞質(zhì)透明呈網(wǎng)狀，細胞膜清楚呈植物細胞樣，靠近血管；
4.一種瘤細胞小，胞漿嗜酸呈顆粒狀，遠離血管；

5.瘤細胞核不規(guī)則，常有褶皺，呈葡萄干樣外觀，染色質(zhì)粗糙，有時見核溝或雙核，核仁小，常見核周空暈；

6.以小的嗜酸性瘤細胞為主，稱嗜酸性嫌色細胞癌；

7.2%-8%可發(fā)生肉瘤樣變。

電鏡：

細胞質(zhì)內(nèi)充滿大量的微囊泡和管泡狀線粒體嵴。

免疫組化：

1.CK7+、CD117+；
2.Vimentin、CD10陰性。

特殊染色：

Hale膠體鐵染色彌漫陽性。

上圖典型圖片來自郭愛桃教授授課課件

病例136-透明細胞性腎細胞癌

臨床最常見的腎細胞癌類型，腫瘤起源于近曲小管上皮細胞。

臨床：

1.約占腎臟腫瘤的70%~80%；

2.中 老年人較多見；

3.男女無明顯差異；

4.臨床常有血尿、腰痛、腎腫塊。

大體：

1.腫瘤從2cm到10cm不等，多為2~5cm；

2.常為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)；

3.腫瘤界限清楚，形成推擠式邊界和假包膜；

4.切面呈實性，腫瘤因含豐富的脂質(zhì)而呈金黃色，可伴囊腔形成、出血、壞死和鈣化，呈多彩狀；

5.少數(shù)病例腫瘤肉眼呈多房性。

鏡下：

1.經(jīng)典結(jié)構(gòu)：巢狀、腺泡狀，也可呈實性團塊狀、條索狀、或微囊狀、乳頭狀；

2.腫瘤中包含豐富的、由小的薄壁血管構(gòu)成網(wǎng)狀間隔，這一特點有助于診斷；

3.腫瘤細胞分為透明細胞和顆粒細胞兩種；

透明細胞 較多見，胞體較大，胞漿透明；

顆粒細胞 胞體較小，胞漿嗜伊紅深染；

二者?；旌洗嬖?，一般透明細胞較多。

腎透明細胞癌 WHO/ISUP核分級標準

免疫組化：

陽性：低分子量角蛋白（CK8、CK18 和 CK19）、AE1/AE3、CAM5.2 、 vimentin、 CAIX、CD10、PAX8、PAX2

陰性：CK7

病例137-血吸蟲性闌尾炎

血吸蟲病是由裂體吸蟲屬引起的一種慢性寄生蟲病，我國主要流行的是日本血吸蟲。血吸蟲生活史分為蟲卵、毛蚴、胞蚴、尾蚴、童蟲和成蟲等階段，不同發(fā)育階段均可對機體造成損傷，以蟲卵致病最重。發(fā)生于闌尾常表現(xiàn)為慢性闌尾炎，也可表現(xiàn)為急性闌尾炎。

臨床：
右下腹疼痛、臍周陣發(fā)性絞痛等急性或慢性闌尾炎表現(xiàn)。

大體：
1.慢性炎癥：闌尾增粗，漿膜面粗糙，管壁增厚，管腔狹窄；
2.急性炎癥：闌尾腫大，表面充血，可膿性滲出、穿孔。

鏡下：
1.在闌尾腔、闌尾壁和/或漿膜層可見血吸蟲卵；

2.蟲卵變性、死亡，變成空殼和鈣化；
3.血吸蟲蟲卵橢圓形，淡黃色；
4.嗜酸性粒細胞浸潤、淋巴組織增生；

5.周圍纖維組織增生。

下面兩張為肝臟的血吸蟲

病例138-孤立性纖維性腫瘤

孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor, SFT）是一種CD34+的成纖維細胞性腫瘤。

臨床：

1.年齡為19~85歲，發(fā)病高峰為40~60歲；

2.女性略多見；

3.好發(fā)于臟層胸膜，也可發(fā)生于胸膜外，以頭頸部、上呼吸道、縱隔、盆腔、腹膜后和周圍軟組織相對常見，其他部位如腦膜、肺實質(zhì)和前列腺也可發(fā)生；

4.發(fā)生于胸膜者，多表現(xiàn)為咳嗽、胸痛和呼吸困難，腫塊可占據(jù)整個胸腔，部分病例體檢時偶然發(fā)現(xiàn)；

5.發(fā)生于胸膜外者，多表現(xiàn)為局部緩慢性生長的無痛性腫塊，部分病例也可為偶然性發(fā)現(xiàn)；

6.生物學屬于中間型腫瘤，少數(shù)有復發(fā)或轉(zhuǎn)移。

大體：

1.腫塊呈類圓形或卵圓形；

2.周界清晰，位于胸膜者可帶蒂；

3.部分病例被覆纖維性假包膜；

4.平均直徑為6~8cm，范圍為1~30cm；

5.切面呈灰白色，質(zhì)韌而富有彈性，可伴有黏液樣變性。

鏡下：

1.經(jīng)典型：

①交替性分布的細胞豐富區(qū)+細胞稀疏區(qū)；

②瘤細胞呈短梭形或卵圓形；

③細胞之間可見粗細不等、形狀不一的膠原纖維；

④瘤細胞多呈雜亂狀或無模式性生長，也可呈交織狀或條束狀；

⑤部分病例顯示明顯的血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)；

⑥腫瘤內(nèi)血管豐富，血管壁可伴有膠原變性；

⑦少數(shù)病例中，間質(zhì)可伴有黏液樣變性。
2.巨細胞型：

腫瘤內(nèi)可見一些擴張的假血管樣或血竇樣腔隙，于腔隙內(nèi)或其周圍可見散在的核深染多核巨細胞。

3.脂肪瘤樣型：

以往稱為脂肪瘤樣血管外皮瘤，本質(zhì)上是一種含有脂肪成分的SFT。

4.非典型性和惡性 SFT：

除經(jīng)典區(qū)域外，腫瘤內(nèi)還含有不典型的區(qū)域，表現(xiàn)為細胞密度增加，核異型性明顯，核分裂象易見，常>4/10HPF，并可有出血和壞死，形態(tài)上類似纖維肉瘤或多形性未分化肉瘤。

免疫組化：

表達CD34、bcl-2、CD99 、STAT6。

預后：

1.多數(shù)呈良性，極少數(shù)可復發(fā)，常為腫瘤切除不全所致；

2.非典型性及惡性 SPT 具有明顯的侵襲性行為，局部復發(fā)率或遠處轉(zhuǎn)移率高，多轉(zhuǎn)移至肺、骨和肝，可在腫瘤生長多年以后發(fā)生轉(zhuǎn)移。

（非典型性SFT，易見核分裂象）

病例139-血管脂肪瘤

血管脂肪瘤是一種由成熟脂肪細胞和小的薄壁毛細血管所組成的良性腫瘤。

臨床：
1.好發(fā)于青年男性；
2.多發(fā)于前臂、軀干和上臂；

3.常表現(xiàn)為多發(fā)痛性皮下結(jié)節(jié)。

大體：
1.有包膜、淡黃色或紅褐色的皮下結(jié)節(jié)；
2.直徑常小于2cm；

3.切面質(zhì)軟。

鏡下：
1.境界清楚，可有薄的的纖維性包膜；
2.由成熟脂肪細胞和小的薄壁毛細血管構(gòu)成；
3.血管多分布集中于包膜下區(qū)域構(gòu)成；
4.腔內(nèi)常見纖維素性微血栓；

5.以增生血管為主，也稱富于細胞性血管脂肪瘤。

病例140-肺小細胞癌

小細胞肺癌（SCLC） 屬高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

臨床：

1.占肺癌的10%~20%；

2.多見于中老年男性，與吸煙有關(guān)；

3. 多位于肺門，占中心性肺癌第二位；

4.SCLC對化療敏感。

鏡下：

1.低倍鏡腫瘤區(qū)域染色深，由彌漫性生長的小細胞組成，無器官樣結(jié)構(gòu)，呈實性片狀、條索狀或小梁狀排列；

2.癌細胞較小，圓形、橢圓形，胞核直徑約為小淋巴細胞核直徑的2倍左右，核仁不明顯或無，胞漿極少，細胞界限不清；

3.部分病例癌細胞核呈短梭形，或呈裸核狀，稱燕麥細胞癌；

4.壞死廣泛，常呈大片狀。壞死灶周圍常見小血管壁有蘇木素著色（所謂的 Azzopardi效應）；

5.核分裂多見，通常情況>10/10HPF，有時可達到70/10HPF~90/10HPF；

6.活檢標本組織擠壓常明顯，導致細胞形態(tài)不清，有時呈束狀排列的梭形細胞的假象；

7.間質(zhì)纖細、少，血管豐富，淋巴細胞浸潤不明顯。

免疫組化：

1.CgA、Syn、CD56、NSE等1個或多個陽性；
2.常表達 CK（細顆粒狀）；

3.LCA、Myogenin、Napsin A、CD99、CK20等常陰性；

4.ki-67 標記95%以上的腫瘤細胞。

診斷陷阱：

1.有些病例不表達CgA、Syn、CD56、NSE中的一個或2個，甚至更多，神經(jīng)內(nèi)分泌標記至少要染2個；

2.少數(shù)小細胞癌不表達神經(jīng)內(nèi)分泌標記，這時可做電鏡檢查（可見神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒）；
3.免疫組化能夠顯示10%～20%的鱗狀細胞癌、腺癌和大細胞癌伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化，這些統(tǒng)稱為伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化的NSCLC。