12歲患兒胃鏡檢查麻醉后離世，家屬起訴醫院索賠107萬

案情簡介

患兒小林（12歲）8歲時從高處墜落，市二院診斷為“肋骨多發骨折、氣管斷裂、右肺損傷、雙側大腿骨骨折”，轉至市兒童醫院行“氣管重建手術”治療后發現胃部異常液體、氣管狹窄、多重耐藥菌感染。后轉至省兒童醫院，診斷“氣管食管瘺”，在該院分別行“開胸氣管重建、氣管食管瘺修補、大腿骨折手術”，術后仍發現氣管食管瘺。行胃造瘺后，復查支氣管鏡未見明顯氣管食管瘺口，1月后開始進食，間斷出現嘔吐，再次復查后發現氣管食管瘺。之后4年間，先后因食管氣管瘺等在北京醫院住院治療，期間行胸腔鏡下胸膜黏連松懈術、胸腔鏡食管氣管瘺修補術等。

4年后，患兒以食管氣管瘺術后1年半，間斷嘔吐，咳血30分鐘為主訴到附屬醫院小兒外科住院治療，診斷為食管氣管瘺、肺炎等。開始經胃管鼻飼管及靜脈營養支持大約10天后患兒體重較入院時增加5KG，期間，再次出現既往類似癥狀，嘔吐、反酸、背痛，暫停鼻飼營養支持，改為全靜脈營養支持治療后上述癥狀未改善，繼續給予止痛、抑酸，后患兒癥狀逐漸緩解，經家屬同意為患兒在全麻下行氣管鏡聯合胃鏡檢查。患兒入胃鏡室，麻醉誘導后即出現血氧飽和度降低，病情迅速惡化，經過1個多小時的積極搶救，家屬放棄搶救并簽字，宣布死亡。

患兒家屬認為，附屬醫院存在嚴重的醫療過錯行為，醫生準備不足，對食管氣管瘺患者可能的麻醉表現不了解，忽視患者病情，僅按照一般患者的麻醉方式對特殊患者進行麻醉，最終導致患者死亡，起訴要求附屬醫院賠償各項損失共計107萬余元。

法院審理

訴訟中，鑒定中心以患方不認可醫方補充提交的麻醉證據資料的真實性為由，終止醫療損害鑒定?；挤秸J為，在封存病歷及法院進行交換證據質證期間，醫院都沒有將“麻醉術前訪視風險評估及計劃單、麻醉記錄、麻醉后訪視記錄單”提交。在鑒定機構質詢時，才將上述材料提交，已遠超法定補充病歷資料的時間。并且該資料也不能完全真實反映當時的診療情況，其中麻醉術前訪視風險評估及計劃單中記載患兒身高為143厘米，但該處記載為140厘米；麻醉記錄單上顯示心電圖大致正常，但在封存病歷中沒有心電圖記錄；風險評估中標注的肺功能正常，但入院第2、第3天的檢查單中均顯示右肺下葉不張；第3天X射線檢查單中，顯示右肺中下葉高密度影，考慮炎性改變，右肺下葉膨脹不良，說明患兒肺功能異常。麻醉計劃中沒有患兒家屬簽字；死亡病歷討論記錄中，主治醫師表述麻醉師未做術前探視，但補充的麻醉資料中記載了麻醉師進行術前訪視，前后相互矛盾等。

附屬醫院辯稱，身高是麻醉醫生操作前目測后所填寫的大致身高，僅相差三厘米，該差異在臨床上無任何影響；肺功能評估需要醫務人員結合患者檢查結果、身體狀況等因素綜合評判；醫方僅有在麻醉計劃發生變更的情況下才需要患者家屬簽字，患方在術前已經簽麻醉知情同意書。死亡討論內容是指在麻醉前一天沒有單獨前往病房進行術前探視，但診療規范并未要求對門診的胃鏡檢查患者在檢查前一天進行單獨探視。

患者胃鏡檢查是在門診進行，門診和住院的病歷是不同系統，麻醉的相關記錄需要在門診系統中生成打印，相較于住院病歷會有一定時間差?；純撼霈F麻醉意外后，醫方第一時間組織搶救，無暇書寫和打印病歷，導致麻醉相關記錄存在一定遲延。在完成搶救出具病歷后，麻醉醫生委托科室其他醫生將相關記錄送至小兒外科，但在交接過程中未能交待清楚，導致相關記錄未及時歸入住院病歷中，但不能否認相關記錄真實性。

患方認為，患者身高是直接決定用藥量多少的因素，在臨床上不能僅以醫生目測來確定患者實際身高；肺功能是否正常應以儀器檢查為基礎作出判斷，應當在病歷中記錄做了哪些評估，不能以醫生主觀認定肺功能正常；整個術前評估和術中所適用麻醉藥劑以及應對的策略，都應當向患者家屬確認；死亡討論意見是在術前探視，并非前一天的探視。麻醉知情同意書與麻醉系同一系統內資料，封存病歷中有麻醉知情同意書，但無麻醉術前訪視風險評估及計劃單、麻醉記錄、麻醉后訪視記錄單，醫院辯解不能成立。

一審法院認為，從時間節點考慮，患者死亡后封存病歷是在近4個月后，醫方提供麻醉相關記錄系在鑒定中心發函催要后，與患者死亡時間間隔一年有余，患方有理由懷疑未封存病歷的真實性。鑒定不能的不利后果應由醫方承擔，酌定其對患者的死亡后果承擔30%的責任，判決賠償患方各項損失共計32萬余元。

附屬醫院不服，提起上訴。其認為患兒食管氣管瘺久治不愈，先后在多家醫院多次就診，病情均未得到改善。本次急診入院患兒營養狀態差體重僅有20kg，自身疾病已非常嚴重，死亡系患兒自身疾病所致。醫方對患方提出的異議作了合理解釋，人民法院可依職權對病歷真實性進行認定，并委托鑒定。在缺少鑒定結論的情況下，應直接駁回患方全部訴訟請求。

二審法院認為，封存病歷時未包含“麻醉術前訪視風險評估及計劃單、麻醉記錄、麻醉后訪視記錄單”，且該部分資料于患方起訴至法院，原審委托進行司法鑒定期間醫方才提交，患方有理由懷疑由醫方保管的該部分未封存病歷的真實性，該部分未封存病歷的真實性亦無法認定，其不宜作為司法鑒定材料，故原審法院對醫方申請鑒定的請求不予準許，并無不當。原審認定該不利后果由醫方承擔，并結合患者自身疾病較為危重的實際，酌定由醫方承擔30%的賠償責任，裁處適當。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

在醫療損害責任糾紛訴訟中，病歷是還原診療事實、判定醫療過錯的客觀依據。任何病歷管理的疏漏、記錄的錯誤、提交的遲延，都可能成為醫療機構在訴訟中承擔法律責任的致命短板。病歷的真實性、完整性、合法性，是決定案件走向的核心關鍵，其地位和作用無可替代。無論是患方主張醫療機構存在醫療過錯，還是醫療機構抗辯自身診療行為合規，都必須以真實完整的病歷資料作為支撐；無論是法院審查案件事實，還是鑒定機構開展醫療損害鑒定，都必須以合法有效的病歷作為核心檢材。因此，病歷管理的合規與否，直接關系到醫療機構在醫療糾紛中的勝訴概率。

據醫法匯《2025年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告》，2025年法院對醫方隱匿、篡改、偽造病歷材料的認定率為33.85%，近6年此類行為的平均認定率為30.92%。在病歷書寫及瑕疵相關情形中，病歷書寫不規范致使醫方責任比例受影響的案件占比為46.15%，較2024年的41.27%同比提升4.88個百分點，呈明顯上升態勢。醫方對病歷瑕疵作出合理解釋并被法院采信的占比僅為4.62%，且較2024年4.76%同比下降0.14個百分點。本案中，醫方之所以最終承擔賠償責任，核心癥結之一就在于其在病歷管理方面存在多項嚴重違規行為，這些違規行為不僅導致病歷真實性無法得到認定，更直接造成醫療損害鑒定不能，最終讓醫療機構陷入舉證不能的法律困境，承擔了相應的不利后果。

麻醉作為高風險診療環節，其術前評估、術中操作、術后監護的每一個細節，都關乎患者的生命安全，尤其是針對危重患者、特殊疾病患者的麻醉診療，一旦脫離規范、忽視患者個體差異，不僅會引發醫療安全事故，更會讓醫療機構陷入難以辯駁的法律困境?！吨腥A人民共和國民法典》明確規定：醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄等病歷資料。這里的“手術及麻醉記錄”作為病歷的法定組成部分，涵蓋了從術前評估、術中記錄到術后訪視的全過程。

麻醉前訪視是保障麻醉安全的核心環節，麻醉醫師必須在術前對患者進行訪視，全面了解患者病情、既往史、手術麻醉史，進行必要的體格檢查，評估患者的氣道情況和重要臟器功能，制定個體化的麻醉方案和應急預案。完整的麻醉知情同意過程應當包含兩個層面：一是對麻醉本身風險，如麻醉意外、并發癥等的告知，這通常在《麻醉知情同意書》中體現。二是對基于具體患者病情評估后所制定的個體化麻醉方案及其風險的告知。這份個體化方案，正是“麻醉術前訪視風險評估及計劃單”的核心內容。將個體化的麻醉計劃告知患者，不僅是對患者知情權的尊重，也是醫方履行充分說明義務的重要一環。

對于病歷資料的書寫和保管，我國衛生行政法律法規及相關規范均明確要求，病歷書寫應當作到“客觀、真實、準確、及時、完整、規范”，搶救記錄應當在搶救結束后六小時內據實補記，并對病歷資料的保管、借閱、復制、封存等環節均作了嚴格的程序性規定。當醫療糾紛發生時，封存病歷成為固定證據的關鍵程序。封存病歷應當在醫患雙方在場的情況下進行，封存的病歷資料可以是復印件，由醫療機構保管。該程序的核心意義在于，通過雙方的共同確認，鎖定病歷的原始狀態，防止事后被篡改或增減，從而保障病歷作為證據的真實性。因此，封存病歷時遺漏任何關鍵資料，尤其是麻醉記錄這類直接反映診療風險控制過程的核心文書，都將對后續的鑒定和訴訟埋下重大隱患。

本案中，醫方以“搶救未及時書寫”、“系統不同”、“交接不清”為由解釋麻醉記錄的遲到，不但違反了“及時性”的規定，也暴露了其內部管理混亂、制度執行不嚴的問題。搶救患者固然重要，但搶救結束后，醫務人員有義務及時補記病歷。更為重要的是，在醫患雙方共同封存病歷時，醫院有義務將所有現存病歷資料一并封存。 當醫方因管理疏漏導致關鍵病歷未能及時封存，其真實性便不可避免地會受到患方的質疑。當作為鑒定基礎的病歷資料真實性存疑時，鑒定程序便無法啟動，而醫方則因病歷管理不當，最終承擔了對其不利的法律后果。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）

來源 | 醫法匯

作者 | 醫法匯

編輯 | 目兮

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