律師何帆：深度解析“重癥幼年型類風濕性關節炎”被拒賠怎么辦？

一、案情簡介

2022年，17歲的小宇，因長期高熱，且多關節疼痛，在北京某三甲醫院，確診為“系統性起病型幼年特發性關節炎（sJIA）”，病情迅速進展，至雙膝嚴重畸形，功能喪失。醫生評估后，建議行雙側膝關節置換術，以恢復基本行走能力。手術于2023年初完成，術后病理與臨床診斷相符。

小宇的父親在其8歲之時，便為他投保了一份終身重大疾病保險，保額達50萬元。術后家屬將完整的病歷資料提交上去，申請理賠。不過僅僅過了不到三個月，保險公司就出具了《理賠決定通知書》，以“未達到合同所約定的疾病定義”這一緣由，拒絕給予賠付。

理由是：雖然小宇，的確在18周歲前確診了，并且接受了膝關節置換手術，但是保險公司認為其“發病機制不符合傳統意義上的‘幼年型類風濕性關節炎’”，還強調該病屬于“自身炎癥性疾病”，而非“類風濕樣”疾病所以不屬于保障范圍。

這起案件并非孤例。這幾年隨著醫學認知的發展和兒童免疫系統疾病的復雜化，越來越多類似病例遭遇重疾險理賠爭議。而背后往往是保險條款滯后于現代醫學發展、格式合同對疾病治療方式的機械限定，以及保險公司利用專業壁壘進行抗辯的結果。

作為一名曾在法院從事審判工作多年、審理過上百起保險糾紛案件的法律人，又曾擔任多家保險公司法律顧問，我深知這類案件的關鍵所在——不是患者有沒有得病，而是保險合同如何定義這個病，以及我們能否穿透文字表面，還原保險的本質。

二、保險合同如何定義“重癥幼年型類風濕性關節炎”

本案中保險合同關于“重癥幼年型類風濕性關節炎”的定義如下：

幼年型類風濕性關節炎是一種兒童期發病的慢性關節炎，其特點為在高熱和系統性病征出現數月后發生關節炎。被保險人疾病診斷時年齡必須在年滿18周歲之前，且為了治療幼年型類風濕性關節炎，已經實際接受了膝關節或髖關節置換手術。

這一條款看似清晰，實則暗藏多重陷阱。

首先它采用了典型的“醫學治療方式”這一雙重限定模式，即不但要契合某種疾病的醫學層面的描述，與此同時還務必接受特定的手術，才能夠獲得賠付。這種設計源自早期保險產品對于風險控制方面的需求，不過在現今這個時代，它已然明顯地落后于醫學的進步了。

其次該定義將“高熱和系統性病征出現在關節炎之前數月”作為核心特征，實質上指向的是系統性起病型幼年特發性關節炎（sJIA），而這恰恰是目前臨床上最常見也最嚴重的類型之一。

但問題在于，現代醫學已經不再采用“幼年型類風濕性關節炎”這一寬泛的說法來統稱所有兒童慢性關節炎，而是將其納入更為科學的分類系統——“幼年特發性關節炎”。

根據中華醫學會兒科學分會免疫學組發布的《兒童幼年特發性關節炎診療指南》，sJIA并不一定表現為“先發熱再關節炎”，部分患兒可同步出現全身癥狀與關節受累。更重要的是，sJIA的發病機制與成人類風濕性關節炎完全不同，前者屬于先天免疫異常驅動的自身炎癥性疾病，后者則是適應性免疫介導的自身免疫病。病。

這就帶來了一個根本性矛盾：保險公司用一個過時、模糊甚至不準確的醫學名稱，去框定一種高度異質化的復雜疾病，并附加苛刻的治療條件，是否公平合理？

我以前做保險公司法律顧問時，參與修訂過多個健康險產品的條款。那時有同行說：“這類條款容易引發爭議，特別是疾病名稱和現行醫學標準不一致的時候。”可惜的是，因為精算方面保守的想法，很多公司還在用行業協會早些年定的標準定義，結果不少患者確實生病了，卻因為“不符合條款”拿不到保障

從法律角度來看，《中華人民共和國保險法》第十七條明確規定，對免除或減輕保險人責任的條款，保險人負有提示和明確說明義務。而此類疾病定義條款，實際上構成了比例賠付或附條件賠付的情形，本質上屬于免責范疇。

試想：如果一個人明明患有足以致殘的嚴重疾病，僅僅因為沒有“按保險公司設想的方式”發展或治療，就被排除在保障之外，這難道不是對保險初衷的背離嗎？

正如我在法院審理的一起類似案件中所指出的：“保險不應成為醫學教科書的附錄，而應服務于人的健康需求。”

三、如何判斷自己是否符合這個病的理賠條件

面對這樣一條充滿專業壁壘的條款，普通消費者極易陷入被動。這樣作為投保人或受益人，該如何判斷自己是否真正符合條件？我認為可以從以下四個維度進行自我評估：

1.時間節點：確診年齡是否在18歲前

這是硬性門檻，無論后續治療怎樣地復雜，只要首次確診的時間晚于18周歲，即便癥狀從童年開始，或許就會被拒賠。

但要注意的是，“確診”，（需應以權威醫療機構出具的正式診斷為準，而非家長的回憶，亦非初步檢查報告。建議保留完整的，門診記錄，、住院病歷，、實驗室檢查及影像資料。

2.臨床表現：是否具備“高熱系統性癥狀+遲發性關節炎”的典型過程

盡管現代醫學已不再嚴格依賴此模式，但若病歷中明確地記載了，持續高熱、皮疹、肝脾腫大、白細胞升高等全身癥狀，隨后又出現了，多關節疼痛、晨僵、影像學改變等關節炎證據，這樣則更有利于主張符合條款所描述的情況。

即使不完全吻合，也可主張：該條款本身存在歧義，應作不利于保險公司的解釋。依據《民法典》第四百九十八條，對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。

3.治療方式：是否實際接受了膝關節或髖關節置換術

這是另一個剛性要求。僅靠藥物控制、物理治療或微創手術無法觸發理賠。

需特別注意：手術必須是為了治療該疾病本身所導致的功能障礙，而不是其他原因，（諸如外傷之類）。因此在出院記錄、手術記錄、術前評估報告中，應清楚明白地寫明“因幼年型類風濕性關節炎致使關節遭到破壞，進而影響到功能，所以施行全膝髖關節置換術”。

4.診斷名稱：病歷中采用的是“幼年型類風濕性關節炎”，還是“juvenilerheumatoidarthritis”

雖然醫學界已逐步地棄用了該詞，但是部分醫院仍然在診斷中繼續沿用。倘若病歷上寫的是“幼年特發性關節炎”“sJIA”等這些術語，家屬就應當及時地與主治醫生進行溝通，把兩者之間的對應關系補充說明清楚，在必要的時候，可以請醫生出具一份書面證明，把“系同一疾病的不同命名”這一點闡述明白。

除此之外，還可引用《國際疾病分類ICD-10》中的編碼M08（幼年型關節炎），佐證其歸屬。

需要強調的是，這些材料，不僅是醫療記錄，更是未來，可能進入訴訟程序的關鍵證據。在我處理過的，多個勝訴案例中，正是憑借一份，由兒科風濕科專家簽署的病情關聯性說明，成功推翻了保險公司的拒賠決定。

四、保險公司常見的拒賠理由及專業反駁觀點

在實務中，保險公司針對此類案件的拒賠理由，通常集中在以下幾個方面。以下是基于真實判例以及法律邏輯的專業分析與回應：

拒賠理由一：“您所患疾病并非‘幼年型類風濕性關節炎’，而是幼年特發性關節炎’，二者不同”

反駁觀點：

該說法混淆了術語演變和實際疾病的關系。實際上，“幼年型類風濕性關節炎”是“幼年特發性關節炎”的舊稱。世界衛生組織發布的《ICD10》里還把JRA列為JIA的子類。中國衛健委發布的《罕見病目錄》也將“幼年特發性關節炎”納入說明它包含過去叫“幼年類風濕性關節炎”的病癥

更重要的是，保險公司在銷售產品時，并未向消費者解釋這兩個術語的區別，也未告知投保人，只有特定亞型才受保障。根據《保險法》第十七條規定，此類涉及專業醫學知識的限定性條款，若未盡明確說明義務，不得作為拒賠依據。

拒賠理由二：“您的發熱與關節炎幾乎同時發生，不符合數月后發生關節炎’的要求”

反駁觀點：

該條款本身表述較為模糊，“數月后”到底是指確切的時間順序呢，還是寬泛地指代病程的階段性呢？倘若為前者，是否能夠容許存在個別特殊情況呢？這些問題在條款里都未予以說明。

根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第六條，保險人以投保人違反如實告知義務為由解除合同的，法院應審查其詢問是否具體、明確。同理，對于疾病定義條款，也應遵循“明確性原則”。若條款本身存在歧義，應作出有利于被保險人的解釋。

況且現代醫學研究表明，sJIA的臨床表現具有高度變異性，部分患者確實表現為“同步型”而非“序貫型”。保險公司以某一理想化模型否定全部非典型病例，顯然不合理。

拒賠理由三：“您接受的手術是必要的，但不能證明完全是由于該疾病引起”

反駁觀點：

此類質疑，往往缺乏醫學方面的依據。關節置換術，是一項重大的手術，任何正規的醫院，都不會輕易地建議實施。手術記錄，術前討論，影像報告等文件，足以形成完整的證據鏈，證明關節破壞，系長期的慢性炎癥所導致的。

除此之外，《保險法》第二十二條規定，保險人認為，有關證明和資料不完整的，應當及時地、一次性通知投保人補充。若保險公司在理賠階段未提出異議，不過在訴訟中，卻突然質疑因果關系，這屬于惡意拖延行為，法院一般不會予以支持。

拒賠理由四：“該疾病可通過藥物控制，無需手術，故不屬于‘重癥”

反駁觀點：

這是最具誤導性的抗辯之一，所謂“重癥”本應由醫學標準，而非保險公司主觀去進行判斷。根據《人身保險疾病定義使用規范（2020年修訂版）》，重大疾病的核心判斷標準是“對生命健康造成重大威脅或導致重大功能障礙”。

小宇因疾病導致雙膝強直、無法行走，生活質量嚴重受損，經多位專家會診確認唯有手術方可改善，顯然已達到“重大功能障礙”程度。保險公司以“可藥物控制”為由拒賠，等于否定了晚期患者的治療選擇權。

而且此類條款，實質上限制了被保險人，選擇最優治療方案的權利，違反了《保險法》第十九條，關于“排除被保險人依法享有的權利”的禁止性規定。參考福建某法院判決，保險合同中，對主動脈夾層限定“必須開胸手術”才賠付的條款，最終被認定無效。

結語

當我們談論一份重疾險合同時，表面上是在討論條款與疾病定義，深層里卻是在探討一個社會最基本的倫理命題：當一個人在未成年時期罹患罕見而嚴重的疾病，歷經多年痛苦終于通過手術獲得新生，他是否有權獲得當初承諾的保障？

答案應當是肯定的。

保險存在的意義，從來不是在客戶最為脆弱之時，設置重重障礙，而是要在風雨來襲之際，撐起一把傘。可現實中，一些保險產品仍在沿用，十年前甚至二十年前的疾病定義，無視醫學的進步，固守著機械的標準，把“文字游戲”當作風控的手段。

作為一名畢業于985高校法學院、經歷過法院審判一線、也曾在保險公司內部參與產品合規審查的法律工作者，我始終相信：真正的專業，不是幫強者壓倒弱者，而是在制度縫隙中為普通人爭取應有的權利。

我也曾坐在審判席上，看著一位母親拿著孩子的病歷哽咽陳述；也曾作為公司顧問，聽到業務部門說“這類案子拖一拖，很多人就放棄申訴了”。那一刻我明白，法律的價值不在立場，而在平衡。

如果你的孩子正面臨這樣的困境，請不要輕言放棄。保存好每一份醫療記錄，尋求專業法律幫助，勇敢主張權利。因為每一次成功的維權，不僅是個人的勝利，也在推動整個行業向前一步。

畢竟保險不該是一道難題，而應是一份安心。