M-TEER研究院｜繼發(fā)性二尖瓣反流（SMR）MitraClip實戰(zhàn)指南

各位同道，大家好！本期我們繼續(xù)聚焦繼發(fā)性二尖瓣反流，詳解 MitraClip 手術策略與術前規(guī)劃，感謝大家一路關注與支持，如有不當之處，歡迎各位批評指正！

在二尖瓣反流領域，COAPT 研究（NCT01626079）無疑是里程碑式的研究，該研究針對藥物難治性心衰合并繼發(fā)性/功能性二尖瓣反流（SMR）患者，首次證實了指南導向藥物治療（GDMT）的核心價值，也奠定了 MitraClip 在中重度、重度 SMR 中的治療地位。基于這一重磅證據(jù)，MitraClip 在 2019 年正式獲得監(jiān)管批準，用于經(jīng)最大耐受劑量 GDMT 治療后仍有癥狀的中重度、重度 SMR 患者，也讓經(jīng)導管二尖瓣緣對緣修復（TEER）技術得到了更廣泛的認可。

今天，我們就圍繞MitraClip 治療 SMR 的適應癥、患者篩選、手術規(guī)劃、操作要點、并發(fā)癥防控等核心內(nèi)容，給大家做一次臨床實戰(zhàn)化梳理。

一、MitraClip 治療 SMR 的 FDA 獲批適應癥

MitraClip 系統(tǒng)適用于經(jīng)最大耐受劑量 GDMT治療后，仍有癥狀的中重度/重度繼發(fā)性（功能性）二尖瓣反流患者，需同時滿足：

? 根據(jù)美國超聲心動圖協(xié)會標準，二尖瓣反流 ≥ III 級
? 左心室射血分數(shù) (LVEF) ≥ 20%，且 ≤ 50% 的患者
? 以及左心室收縮末期內(nèi)徑 (LVESD) ≤ 70 毫米
? 盡管其有最大耐受劑量的 GDMT，但癥狀和二尖瓣反流嚴重程度仍持續(xù)存在的患者
由具有心力衰竭和二尖瓣疾病評估和治療經(jīng)驗的多學科心臟團隊確定。

二、SMR 患者術前手術規(guī)劃核心要點

繼發(fā)性二尖瓣反流的本質(zhì)是左室收縮功能異常導致的功能性反流，因此術前必須遵循一個核心原則：先優(yōu)化藥物，再考慮介入。

在 TEER 術前，務必完成最大化 GDMT 治療，符合指征者盡早行心臟再同步化治療（CRT），這不僅是基線要求，更能顯著提升 TEER 術后療效。同時，術前一定要評估合并三尖瓣反流（TR），若合并重度 TR，患者從 TEER 中獲益會明顯下降，需提前做好預案。

由于這類患者基礎心功能差，全麻后極易出現(xiàn)血流動力學波動，圍術期需與麻醉團隊密切配合，必要時使用正性肌力藥或血管活性藥物；右心導管可幫助我們判斷患者基線血流動力學狀態(tài)，及時調(diào)整以達到最佳手術條件。此外，SMR 患者在 TEER 術后還可能出現(xiàn)后負荷不匹配，術后可能需要更長時間的循環(huán)支持。

三、TEER 治療 SMR：患者篩選與解剖禁忌

在 COAPT 研究基礎上，目前國際心臟瓣膜協(xié)作組（HVC）已達成共識，明確了不適合 TEER 治療的解剖特征，這也是我們術前篩選的關鍵：

? 擬夾持部位后葉長度＜5mm
? 基線平均二尖瓣跨瓣壓差＞5mmHg
? 二尖瓣口面積＜3.5cm2
? 重度二尖瓣環(huán)鈣化合并狹窄、鈣化累及瓣葉/瓣葉活動受限
? 重度巴洛氏病伴多束反流
? 反流主要由瓣葉裂缺導致

除此之外，瓣葉鈣化、過度牽拉、對合間隙過寬、瓣葉厚度與活動度、左房大小、房間隔解剖結構等，都是我們需要綜合考量的因素，這些指標雖非絕對禁忌，但可直接預測手術難度與成功率。

四、SMR 手術操作核心要點（臨床實戰(zhàn)）

1.房間隔穿刺

與原發(fā)性二尖瓣反流（PMR）首選上后房間隔穿刺不同，SMR 因瓣葉受限、解剖位置特殊，更推薦靶向房間隔穿刺。
對于瓣葉嚴重受限的患者，穿刺位置可低至二尖瓣環(huán)水平（3.5-4cm），更易到達病變區(qū)域；標準穿刺高度建議控制在 4.0-5.0cm，正對擬夾持區(qū)域。

2.夾子選擇：NT/XT/NTW/XTW 怎么選？

MitraClip 不同型號夾持寬度與臂長不同，直接決定夾持效果：

? NT/NTW：夾臂長度9mm，有效夾持長度6mm

? XT/XTW：夾臂長度12mm，有效夾持長度9mm

? NTW/XTW：寬度6mm（更寬，NT 和 XT 的寬度為 4mm），可抓取更多瓣葉組織，貼合更好，殘余反流更少

在 SMR 中，尤其是擴張型心肌病、心房性 SMR 導致的瓣環(huán)擴張、中心性寬反流束，優(yōu)先選擇寬臂夾子（NTW/XTW），可更好恢復瓣葉對合，減少夾子使用數(shù)量，具體根據(jù)后葉長度最終決定。

3.術中成像：3D 直視切面是關鍵

器械進入左房后，LVOT 切面、雙腔切面、3D 直視切面是指導夾子對齊、確認穿刺軌道、判斷夾持瓣葉的核心視角，建議保存理想投照體位作為術中參考。SMR 后葉普遍偏短，夾子方向精準度直接決定手術成敗。

4.瓣葉抓取技巧

LVOT 二維切面是抓取的最佳視角，配合短暫屏氣操作更順利。
針對 SMR 不同機制（單純后葉受限、瓣環(huán)擴張、乳頭肌移位雙葉牽拉），抓取策略需個體化：

? 后葉受限時，重點保證后葉有效插入，避免軌道過于偏內(nèi)側

? 嚴禁將夾子回撤至二尖瓣環(huán)上方，防止因牽拉丟失瓣葉

? 第四代 MitraClip 支持獨立抓取前后瓣葉，在瓣葉受限、對合間隙大的 SMR 中優(yōu)勢顯著

? 建議瓣葉插入長度至少 6mm，降低單葉夾持（SLDA）風險

5.殘余反流評估與追加夾子

釋放夾子前，必須通過超聲評估殘余反流、肺靜脈血流、二尖瓣平均壓差，結合雙平面 PISA 法判斷反流機制。
若夾子兩側均有反流，可將夾子內(nèi)移，再于外側追加第二枚夾子；追加夾子建議靠近第一枚，減少夾子間反流風險；后續(xù)夾子建議在閉合狀態(tài)下推進，避免與已釋放夾子相互干擾。

6.并發(fā)癥防控

? 釋放前多切面評估瓣葉夾持與組織橋接，避免單葉夾持

? 控制心率血壓，動態(tài)觀察有無瓣口狹窄

? 減少二尖瓣下操作，避免腱索纏繞

? 避免反復抓取損傷瓣葉

五、核心總結

1

SMR 患者 TEER 術前，必須先完成最優(yōu) GDMT治療；

2

術前超聲精準評估解剖與反流束，是患者篩選與手術成功的關鍵；

3

術中充分利用 3D 直視切面，確認軌道與夾持方向；

4

獨立瓣葉抓取，在瓣葉受限型 SMR 中優(yōu)勢突出。

總而言之，對于經(jīng) GDMT 治療后仍有癥狀的 SMR 患者，MitraClip 是安全且有效的治療選擇，規(guī)范的術前規(guī)劃與術中策略，是保證療效的核心。

本期手術策略講解到此結束，下一期我們將正式開啟 M-TEER 修復術分步實操解析，全流程實戰(zhàn)教學，精彩不容錯過！

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