保險拒賠律師何帆：深度解析“庫魯病”被拒賠怎么辦？

一、案情簡介

2023年5月，江蘇南京的張先生因持續出現步態不穩、肢體震顫、認知功能下降等癥狀，在當地三甲醫院神經內科就診。

經過一系列神經系統檢查、腦電圖、頭顱MRI及腦脊液檢測后，醫生高度懷疑其患有罕見神經系統變性疾病。

最終經省級疾病預防控制中心朊蛋白檢測確認，其腦組織中存在異常致病性朊蛋白（PrPSc），符合亞急性傳染性朊蛋白病的生物學診斷標準。

張先生隨即向其所投保的重大疾病保險的保險公司，提出理賠申請。保單中明確包含“庫魯病”這一罕見病種。不過保險公司于兩個月后，出具《不予賠付通知書》。理由是：被保險人雖有相關臨床表現，以及實驗室檢測結果，但是未進行腦活檢病理確診，不符合合同約定的“明確診斷”條件”

張先生不解：既然權威機構已通過特異性檢測確認致病蛋白存在，為何仍不能獲得理賠？

這個案例，并非只是一個個例。在重疾險理賠的實踐過程當中，像“庫魯病”這樣一類疾病，極為罕見，其醫學認知仍在不斷發展之中，常常會成為保險公司拒賠的“灰色地帶”。而在這類糾紛的背后，隱藏著法律解釋、醫學的進步與保險格式條款之間的，那種深層的張力。

作為曾長期從事商事審判、審理過上百起保險糾紛案件的前員額法官，現專注于保險爭議解決的何帆律師認為：這類案件的關鍵，不在于是否“生病”而在于如何理解保險合同中的“診斷標準”是否合理、是否滯后于現代醫學實踐。

我畢業于一所985高校的法學院，在法院工作期間，曾主審過，多起涉及重大疾病定義爭議的案件。此后轉為執業律師，并且擔任，多家保險公司的法律顧問。這樣的經歷，不但讓我熟悉裁判邏輯，還使我能夠深入理解保險公司的風控思路。正因具備這一雙重視角，在處理此類復雜的理賠糾紛時，我才能夠準確地把握爭議的核心，為客戶爭取最大的合法權益。

二、保險合同如何定義“庫魯病”

我們先來看一份典型的重大疾病保險條款中對“庫魯病”的定義：

庫魯病：指一種亞急性傳染性朊蛋白病。臨床表現為共濟失調、震顫、不自主運動，在病程晚期出現進行性加重的癡呆，神經異常。該病必須由專科醫生根據檢測出的腦組織中的致病蛋白而明確診斷。

乍看之下，這一定義，似乎顯得較為嚴謹且科學，它涵蓋了病因（即朊蛋白）、癥狀像共濟失調、癡呆等等）以及確診方式（對腦組織中的致病蛋白進行檢測）。但問題恰恰就出在這個“檢測出腦組織中的致病蛋白”之處。

1.醫學現實vs合同要求：誰在決定“明確診斷”

從醫學角度而言，“庫魯病”屬于人類朊病毒病的一種，與克雅氏病（CJD）、格斯特曼綜合征（GSS同屬一類。由于其極低發病率（全球每年不足百例），臨床上幾乎不可能常規開展腦組織活檢——這是一項高風險、創傷性的操作，尤其對于已經處于神經系統嚴重受損狀態的患者而言，不僅倫理上難以接受，且可能加速病情惡化。

現代醫學早已轉向非侵入性或微創手段進行輔助診斷，如：

腦脊液中14-33蛋白、總tau蛋白檢測；

實時震蕩誘導轉化（RTQuIC）技術檢測腦脊液中異常朊蛋白；

特征性MRI影像（如丘腦“曲棍球棒征”）；

EEG顯示周期性尖慢復合波。

世界衛生組織（WHO及多個國家的診療指南均已承認，上述組合檢測可在臨床高度疑似基礎上實現“很可能診斷”（probablediagnosis），無需等待腦活檢。

但在保險合同中，“必須檢測出腦組織中的致病蛋白”這一表述，實質上將“明確診斷”的標準鎖定在病理組織學層面，即只有取得腦組織樣本并檢出PrPSc才構成“確診”。

這就產生了一個根本性矛盾。

醫學界普遍接受的“臨床實驗室影像”綜合診斷模式，與保險合同所苛求的“病理金標準”之間存有脫節。

2.條款性質分析：是否構成格式條款中的“不合理限制”

根據《中華人民共和國保險法》(2015修正) 第三十條：

“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”

本案中，“檢測出腦組織中的致病蛋白”可以有兩種理解：

一種是狹義解釋：僅指通過腦活檢獲取腦組織后檢測；

另一種是廣義解釋：包括通過腦脊液、血液或其他生物樣本間接證實腦內存在致病蛋白。

若按通常，理性人的理解，普通人購買重疾險的目的，是為了在罹患嚴重疾病時，獲得經濟支持。當一項疾病，已被權威醫療機構，依據現行醫學規范，確診為“庫魯病”，即便未做腦活檢，也應視為達到保險保障的初衷。

因此若保險公司堅持，只認可腦活檢結果，實際上是在利用，信息不對稱和技術壁壘，單方面提高理賠門檻，排除了絕大多數真實患病人群的獲賠權利。

更進一步，《保險法》第十九條規定：

“采用格式條款訂立的合同，免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的，該條款無效。”

如果一項疾病的診斷本身就不具備實施某項檢測的可行性（如腦活檢），而合同卻將其設為唯一有效路徑，則該條款實質上構成了“排除被保險人依法享有的權利”的情形。

近年來多個法院判例都體現了這一點。比如某地法院在審理一起克雅氏病理賠案時，法院明確地指出：“保險公司擬定重大疾病的定義，應當考慮到當前的醫學發展水平以及臨床實際情況，絕不能因為技術較為落后或者操作存在困難，就拒絕給予理賠。”該案雖然沒有直接涉及“庫魯病”，但是其裁判邏輯能夠應用到這類罕見病所引發的爭議當中。

三、如何判斷自己是否符合“庫魯病”的理賠條件

面對如此嚴苛的條款，作為普通消費者，該如何判斷自己是否具備理賠資格？以下是我結合實務經驗總結的四個維度評估法：

1.是否滿足臨床特征

首先對照條款中的癥狀描述：是否存在共濟失調、震顫、不自主運動、進行性癡呆等典型神經系統表現？這些通常是疾病早期即可觀察到的癥狀，也是啟動進一步檢查的基礎。

2.是否由“專科醫生”作出診斷

注意條款中強調，“必須由專科醫生……明確診斷”。這里的“專科醫生”，通常指神經內科或是感染科的副主任醫師以及具備以上職稱的專業人員。普通全科醫生所出具的意見，一般不被當作有效依據。

3.“檢測出腦組織中的致病蛋白”是否可作擴大解釋

這是最關鍵的爭議點。你需要收集以下證據，

腦脊液RT-QuIC檢測陽性報告，MRI顯示特征性病變（如丘腦高信號），腦電圖出現周期性放電，神經病理專家會診意見，確認符合朊病毒病診斷標準；省級疾控中心或國家參考實驗室出具的朊蛋白檢測報告。

雖然這些材料并未直接源自“腦組織”，但是倘若能夠構建起完備的證據鏈條，用以證實腦內切實存有致病蛋白，這樣便具備了主張“實質確診”的根基。

4.是否有權威機構的認定

如果患者曾被列入，國家罕見病registry或接受過，國家級醫療項目篩查，相關記錄也可作為佐證。例如中國疾控中心下屬的朊病毒病監測網所出具的，確認函在司法實踐中具有一定證明力。

特別提醒：很多投保人在申請理賠時，僅提交住院病歷，和出院小結，忽略了補充關鍵的檢驗報告，以及專家意見。而這恰恰是保險公司最易于抓住的漏洞。

在我代理的一起類似案件中，客戶最初被拒賠，原因就是保險公司聲稱“缺乏病理報告”。我們在后續補充了中國醫學科學院某研究所的朊蛋白檢測分析意見，并引用中華醫學會神經病學分會發布的《朊病毒病診治專家共識》，最終成功推動保險公司重新審核并賠付。

四、保險公司常見拒賠理由及專業反駁策略

在處理“庫魯病”類理賠爭議時，保險公司常用的拒賠理由，主要有以下幾種。下面逐一拆解，其合法性與應對思路。

拒賠理由一：“未提供腦組織病理報告，不符合明確診斷’要求”

反駁觀點：

該主張機械地適用條款文字，與此同時忽視了醫學現實。腦活檢在我國臨床上，極少被實施，它屬于高風險且非必要的檢查。倘若將此作為唯一的確診方式，那就等同于變相地取消了該病種的保障功能，這也違背了保險的最大誠信原則。

根據《中國保險監督管理委員會關于印發人身保險條款存在問題示例的通知》中第五條第7款指出：

“關于癌癥確定標準‘以病理報告為準’，這對于已臨床診斷為癌癥、但無法進行‘病理診斷’的情況，在實際操作中容易引起糾紛。”

這一警示同樣適用于所有依賴侵入性檢查的確診標準。法院在審理此類案件時，越來越傾向于采納“功能性解釋”，即只要醫學上公認的方法足以確立診斷，就不應拘泥于特定技術路徑。

拒賠理由二：“腦脊液檢測不屬于‘腦組織檢測不符合合同約定”

反駁觀點：

這是一種典型的，語義偷換。“腦組織中的致病蛋白”，描述的是致病部位，而非采樣來源。正如我們不會因為，抽血化驗血糖就否認其反映的是“體內葡萄糖水平”一樣腦脊液作為中樞神經系統的重要體液，其檢測結果，直接反映腦內病理狀態。

況且RTQuIC技術已被WHO列為朊病毒病的核心診斷工具之一。若保險公司拒絕承認國際通行的檢測方法，實則是將自己的標準凌駕于公共健康體系之上。

拒賠理由三：“患者未死亡或未達到終末期，病情不夠嚴重”

反駁觀點：

“重大疾病”，并非與“終末期疾病”等同。《保險法》第二條規定，重大疾病保險是以“特定疾病的發生”為給付條件，而非以死亡或生命終結為前提。

庫魯病一旦確診，即具不可逆性與致命性，平均生存期僅為6至18個月。即便患者還在治療階段，只要符合診斷標準，就應當觸發保險責任。

除此之外，保險的本質是風險轉移，而不是“事后補償”。若非要等到病人彌留之際才賠付，那保險的意義何在？

拒賠理由四：“投保時未如實告知既往神經系統癥狀”

反駁觀點：

這類抗辯，通常出現在追溯過往病史的過程中。但需注意，庫魯病的潛伏期可能長達數年甚至數十年，初期癥狀并不明顯，容易與其它良性神經系統疾病相混淆，若在投保時，并無明確的診斷結果，則不應被視為必須主動告知的重大事項

根據《保險法》第十六條，保險公司僅能在“故意或重大過失未履行如實告知義務”且“足以影響承保決定”的情況下解除合同。而對于一種全球罕見、連多數醫生都未曾見過的疾病，要求普通投保人提前預知并申報，顯然過于苛刻。

結語

“庫魯病”理賠難的背后，折射出一個更為深刻的問題：當醫學在不斷地前進之時，而保險條款卻停滯不動之際，究竟由誰來守護那最為質樸的信任呢

我們購買重疾險，不是為了跟保險公司打官司，而是希望在人生至暗時刻，有一筆錢能撐起家庭的尊嚴。可當一個人已經被確診為一種注定走向毀滅的神經退行性疾病，卻因“少了一份腦組織報告”而被拒之門外，這份制度設計是否還保有人性溫度？

作為一名曾坐在審判席上審視公平正義的前法官，現在的執業律師，我始終相信：法律不應是冰冷的文字堆砌，而應是對弱者的庇護；保險也不應是精算模型的游戲，而應是對生命的尊重。

這幾年已有部分保險公司，開始修訂條款，引入“臨床診斷”，以及“實驗室支持”這樣的復合標準，逐步摒棄，過度依賴病理活檢的做法。這是一個積極的信號，說明行業正在回應，社會的關切。

但對于仍在維權路上的患者，以及他們的家屬而言，每一分的等待，都有可能成為生命的倒計時。此刻專業的法律予以介入，就顯得格外重要。

我之所以堅持深耕保險糾紛領域，正是因為看到太多家庭在疾病與拒賠雙重打擊下的無助。我的價值，不只是幫客戶打贏一場官司，更是推動規則變得更合理、更人性化。