政府工作報(bào)告首次“點(diǎn)題”！萬(wàn)億商業(yè)健康保險(xiǎn)，走向哪里？

今年政府工作報(bào)告提出要“加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，推動(dòng)創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械高質(zhì)量發(fā)展，更好滿足人民群眾多元化就醫(yī)用藥需求”，這是政府工作報(bào)告首次“點(diǎn)題”商業(yè)健康保險(xiǎn)。

“加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)”寫入政府工作報(bào)告有何背景？商業(yè)健康保險(xiǎn)近年發(fā)展情況怎么樣？發(fā)展?jié)摿椭饕较蛟谀睦铮咳讨袊?guó)記者采訪了業(yè)內(nèi)人士。

萬(wàn)億健康險(xiǎn)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)變革

商業(yè)健康保險(xiǎn)多年前就被寄予厚望。

監(jiān)管部門曾對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)提出具體目標(biāo)。2020年1月，原銀保監(jiān)會(huì)聯(lián)合多部門發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》提出“力爭(zhēng)到2025年，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模超過2萬(wàn)億元”。2020年當(dāng)年，健康保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入8173億元。

從數(shù)據(jù)看，隨后五年的現(xiàn)實(shí)情況距離這一目標(biāo)仍較遠(yuǎn)。2025年，人身險(xiǎn)公司和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)合計(jì)保費(fèi)收入9973億元，僅為“2萬(wàn)億元目標(biāo)”的一半。

不過，商業(yè)健康險(xiǎn)在邁向萬(wàn)億元的過程中發(fā)生了結(jié)構(gòu)變化。

從細(xì)分行業(yè)看，此前健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的主要經(jīng)營(yíng)主體是人身險(xiǎn)公司，在政府業(yè)務(wù)和各類互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)帶動(dòng)下，財(cái)險(xiǎn)公司貢獻(xiàn)了健康險(xiǎn)的絕大部分增量。“十四五”時(shí)期，人身險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)保費(fèi)從7059億元增至7699億元，僅增9%；財(cái)險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)從1114億元增至2274億元，增長(zhǎng)104%。

從險(xiǎn)種看，在疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及失能收入損失保險(xiǎn)這四類健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，近年來(lái)拉動(dòng)健康險(xiǎn)增長(zhǎng)的動(dòng)力已從重疾險(xiǎn)逐漸轉(zhuǎn)向醫(yī)療險(xiǎn)。近幾年來(lái)，重疾險(xiǎn)新單增速連續(xù)處于個(gè)位數(shù)區(qū)間，增長(zhǎng)乏力且疾病發(fā)生率惡化，使得重疾險(xiǎn)迎來(lái)“換擋期”。與之相對(duì)，醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)則頗為活躍。2016年，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)成為首個(gè)網(wǎng)紅品類，投保人數(shù)快速過億；2018年前后特藥險(xiǎn)上市；2020年惠民保掀起新熱潮；近兩年來(lái)，中端醫(yī)療險(xiǎn)又形成市場(chǎng)熱潮。

從重疾險(xiǎn)到醫(yī)療險(xiǎn)，商業(yè)健康險(xiǎn)的重心遷移有其邏輯。《2024健康與養(yǎng)老保險(xiǎn)保障指數(shù)研究報(bào)告》解析了幾方面原因：一是重疾險(xiǎn)具有更強(qiáng)的壽險(xiǎn)屬性，相較于醫(yī)療險(xiǎn)的醫(yī)藥行業(yè)協(xié)同作用較弱，其“給付”屬性與醫(yī)藥行業(yè)的藥品及服務(wù)消費(fèi)支出的增長(zhǎng)不存在必然聯(lián)系；二是在政策引領(lǐng)下，大環(huán)境將重頭戲給予創(chuàng)新藥械與醫(yī)保數(shù)據(jù)和結(jié)算賦能，為醫(yī)療險(xiǎn)和普惠型商業(yè)險(xiǎn)的發(fā)展打開了更具潛力、更為順暢的成長(zhǎng)通路，持續(xù)撼動(dòng)了重疾險(xiǎn)曾經(jīng)的主導(dǎo)地位；三是商保行業(yè)銷售人力探底，預(yù)定利率下調(diào)導(dǎo)致長(zhǎng)期健康險(xiǎn)費(fèi)率上漲，重疾險(xiǎn)的高增長(zhǎng)模式或?qū)⒁蝗ゲ环怠?/p>

從“單兵作戰(zhàn)”到融入“三醫(yī)協(xié)同”

一位大型險(xiǎn)企高管表示，過去20年健康保險(xiǎn)的發(fā)展經(jīng)歷了專業(yè)化經(jīng)營(yíng)、定位提升、高質(zhì)量發(fā)展新要求的階段。2019年新版《健康保險(xiǎn)管理辦法》出臺(tái)，并首次提出“健康保險(xiǎn)是國(guó)家多層次醫(yī)療保障體系的重要部分”。2024年9月，國(guó)家醫(yī)保局提出“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系的概念，商業(yè)健康保險(xiǎn)在其中要發(fā)揮作用；2025年9月金融監(jiān)管總局《關(guān)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》明確“到2030年，健康保險(xiǎn)在國(guó)家健康保障體系中的重要作用進(jìn)一步發(fā)揮”。

“近年來(lái)商業(yè)健康保險(xiǎn)在國(guó)家醫(yī)療保障體系中的價(jià)值得到了更充分地體現(xiàn)，也得到了社會(huì)的廣泛認(rèn)可。”對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院院長(zhǎng)助理、教授王國(guó)軍表示。

傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的保障主要是醫(yī)保內(nèi)責(zé)任，在醫(yī)保報(bào)銷后給予一定補(bǔ)充報(bào)銷。近年來(lái)，基于客戶需求，已有諸多產(chǎn)品的保障責(zé)任包括醫(yī)保外責(zé)任和創(chuàng)新藥責(zé)任，包括特藥險(xiǎn)、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、惠民保、中高端醫(yī)療險(xiǎn)等產(chǎn)品，為患者高昂醫(yī)療花費(fèi)發(fā)揮了重要的補(bǔ)償作用。

同時(shí)，在醫(yī)保按病組（DRG）和病種分值（DIP）支付改革落地過程中，醫(yī)保部門也期待商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)揮更大作用。2025年12月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了首版《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》（下稱“商保創(chuàng)新藥目錄”）；同月召開的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議提出，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，健全多層次醫(yī)療保障體系。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保銜接互補(bǔ)、差異化發(fā)展。積極落地商保創(chuàng)新藥品目錄，鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)將更多基本醫(yī)保目錄外的合理醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍。

王國(guó)軍認(rèn)為，基本醫(yī)保雖然可以做到廣覆蓋，但難以完全滿足群眾對(duì)特需醫(yī)療、高端器械、創(chuàng)新藥物等更高層次的健康保障需求。商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展一方面能通過市場(chǎng)化機(jī)制分擔(dān)醫(yī)保基金壓力，另一方面也能倒逼醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，推動(dòng)創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械的研發(fā)，其本質(zhì)上是在“保基本”的基礎(chǔ)上，構(gòu)建“多層次、多元化”的醫(yī)療保障體系，讓不同收入群體都能找到適配的健康保障解決方案。

不過，業(yè)內(nèi)人士坦言，商業(yè)健康險(xiǎn)還沒有真正體現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用上多層次支付的角色。從做大籌資到做大理賠支付、充分承擔(dān)醫(yī)藥服務(wù)端的支付功用，商業(yè)健康險(xiǎn)還有很長(zhǎng)的路要走。

“健康險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展，不能僅由保險(xiǎn)公司‘閉門造車’，必須主動(dòng)融入三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革發(fā)展大局，從醫(yī)藥、醫(yī)療、健康產(chǎn)業(yè)深度融合出發(fā)。”前述險(xiǎn)企高管表示，健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)要從單兵作戰(zhàn)向生態(tài)協(xié)同轉(zhuǎn)變，從被動(dòng)支付方轉(zhuǎn)化為資源整合與生態(tài)賦能。

資深保險(xiǎn)學(xué)者朱俊生表示，結(jié)合首版商保創(chuàng)新藥目錄及政府工作報(bào)告要求，下一步商業(yè)健康險(xiǎn)在創(chuàng)新藥保障上可聚焦可及性、層次化保障、支付協(xié)同及制度市場(chǎng)融合等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

眾惠相互保險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，商保創(chuàng)新藥目錄落地正推動(dòng)保險(xiǎn)產(chǎn)品體系重構(gòu)：一是開發(fā)專項(xiàng)特藥險(xiǎn)，與現(xiàn)有醫(yī)療險(xiǎn)形成互補(bǔ)，增強(qiáng)對(duì)高凈值人群的吸引力；二是細(xì)化創(chuàng)新藥保障責(zé)任，明確報(bào)銷比例與限額，實(shí)現(xiàn)從“模糊承諾”到“清晰條款”的升級(jí)；三是推動(dòng)產(chǎn)品分層設(shè)計(jì)，滿足不同消費(fèi)能力人群的差異化需求。

對(duì)險(xiǎn)企能力提出新要求

在上述背景下，商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展思路重點(diǎn)有哪些？具體如何落地？

“產(chǎn)品是保險(xiǎn)服務(wù)最直接的載體，是連接公司與客戶的橋梁，首先要驅(qū)動(dòng)產(chǎn)品創(chuàng)新。”上述大型險(xiǎn)企高管表示，要針對(duì)人們面臨的各種健康風(fēng)險(xiǎn)，聚焦各種醫(yī)療場(chǎng)景，提供品類豐富、覆蓋全生命周期的全景式健康醫(yī)療產(chǎn)品，“多層次、立體化的醫(yī)療保險(xiǎn)空間非常大”，同時(shí)，“十五五”時(shí)期的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)也有潛力。

前述險(xiǎn)企高管提到的發(fā)展重點(diǎn)，二是推動(dòng)保障人群擴(kuò)展，從“健康體”向“帶病體”擴(kuò)展，從“保健康人”到“保人健康”。三是聚焦疾病發(fā)生前后，提供事前預(yù)防、事中控制和事后康復(fù)的全周期健康解決方案，疾病保險(xiǎn)要從簡(jiǎn)單的賠付向全周期的健康解決方案升級(jí)。

不過，產(chǎn)品創(chuàng)新、帶病體保險(xiǎn)、健康解決方案等都對(duì)保險(xiǎn)公司能力提出新的挑戰(zhàn)。

產(chǎn)品創(chuàng)新方面，保險(xiǎn)公司需提升精準(zhǔn)定價(jià)能力。上述高管表示，保險(xiǎn)精算的重要作用就是要對(duì)未來(lái)的不確定性進(jìn)行管控，保險(xiǎn)公司要加大與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保平臺(tái)、健康管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和外部機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)協(xié)同合作，在確保安全合規(guī)的情況下，努力構(gòu)建基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)、健康行為數(shù)據(jù)以及理賠數(shù)據(jù)的融合，從而精準(zhǔn)地識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)測(cè)未來(lái)的變化。

而以帶病體保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，泰康在線副總裁丁峻峰曾表示，經(jīng)營(yíng)帶病體保險(xiǎn)門檻很高，并非靠傳統(tǒng)保險(xiǎn)公司核心能力就能做好。她分析，傳統(tǒng)保險(xiǎn)產(chǎn)品精算基于大數(shù)法則，定價(jià)的關(guān)鍵是各年齡段的疾病發(fā)生率，更偏統(tǒng)計(jì)學(xué)問題，而一旦開展帶病體保險(xiǎn)，就深度介入了醫(yī)學(xué)問題。每個(gè)病種的發(fā)生、進(jìn)展及其過程中的醫(yī)藥、治療方法、健康干預(yù)等，都會(huì)對(duì)疾病發(fā)生率與醫(yī)療花費(fèi)產(chǎn)生影響，都會(huì)影響保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)。因此，帶病體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)需要保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、藥企和醫(yī)藥流通行業(yè)、健康服務(wù)和健康管理行業(yè)的通力協(xié)作，要有疾病管理的能力，要有產(chǎn)業(yè)整合的能力。

“經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要打破行業(yè)壁壘，積極融入醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥國(guó)內(nèi)大循環(huán)，構(gòu)建一個(gè)共生共融的健康生態(tài)圈。”上述大型高管表示，這涉及幾個(gè)層面。業(yè)務(wù)層面，要做好與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的協(xié)同，創(chuàng)新保險(xiǎn)產(chǎn)品，同時(shí)解決創(chuàng)新藥價(jià)格貴的難題，助力醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新。資本層面，做好長(zhǎng)期耐心資本，通過直投、控股參股等多元化投資方式，深入布局“保險(xiǎn)+康養(yǎng)”生態(tài)。

責(zé)編：楊喻程

排版：劉珺宇

校對(duì)：劉星瑩

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