這個女人休克了，咱們先剖開她肚子再說.....

天剛蒙蒙亮，120車就拉回一個急性腹痛的女人，35歲，直接進了搶救室。

老馬醫(yī)生忙活了一個晚上，正準備讓阿姨去買個早餐，就撞上了這個病人。得了，早餐也別想吃了。

出車的醫(yī)生告訴老馬，患者剛剛發(fā)生劇烈腹痛，還有嘔吐，到了現(xiàn)場量了血壓110/50mmHg，血糖是正常的，腹痛原因不明，先給拉了回來。

患者這時候已經(jīng)被安置上了搶救床。

你說血壓多少啊？老馬一邊戴好手套，一邊問出車的醫(yī)生。

出車的大夫重復了一遍剛剛在車上量的血壓，110/50mmHg，這個血壓還行。

老馬望了他一眼，沒再說話，趕緊讓護士連上心電監(jiān)護，再重新測量血壓。此時患者人還是清醒的，但腹痛得弓著腰，像一條蝦一樣側躺著。不停地發(fā)出痛苦的呻吟聲。跟著來的家屬是患者的丈夫，還有年幼的兒子。丈夫心急如焚。

老馬關上了搶救室大門，不想聽到孩子哭。

之所以老馬要強調(diào)迅速復查血壓，實在是因為病情危重了。你看患者現(xiàn)在臉色都是白的，肯定是貧血。如果是慢性貧血那還好，但如果是急性貧血，那意味著什么。老馬問身旁的規(guī)培醫(yī)生。

如果是急性貧血，那當然意味著患者有出血，而且出血量很大。規(guī)培醫(yī)生迅速反應過來，回答了老馬。

老馬點點頭，讓他再給患者拉個心電圖。但由于患者腹痛難耐，雙手捂住下腹部，表情痛苦，一個人沒辦法完成心電圖操作，只好請身旁的護士幫幫忙。

趕緊給她多打上一個留置針。老馬吩咐另一個護士。患者在回來的急救車上已經(jīng)打上一個留置針了，用來補液的。但直覺告訴老馬，一個留置針補液是遠遠不夠的，必須要打上第二個針，甚至還要打個深靜脈，才能更快更猛地補液。

為什么要這么快這么猛的補液？

等等你就知道了。

普通留置針是打在人體手臂上的表淺小靜脈，應付一般的補液也就夠了。但如果患者有休克，需要大量快速補液，那就必須有兩個部位以上的靜脈能夠同時補液。或者有一個深部靜脈可以補液，因為深部靜脈很大很粗，流量大，單位時間能夠進入的液體更多更猛。

血壓出來了，80/40mmHg！

老馬緊皺著的眉頭沒有松開過，一看到這個血壓，內(nèi)心咯噔了一下，但畢竟是老江湖，不忙不亂，趕緊處理。一方面讓護士抓緊時間開通第二個靜脈，同時讓多拿幾袋500ml的液體，用最快的速度沖進去。

必須的，患者現(xiàn)在休克了，很可能是低血容量性休克。老馬告訴規(guī)培醫(yī)生。

本來想跟規(guī)培醫(yī)生分享一下診療過程，但現(xiàn)在顯然不夠時間了。老馬抓緊時間檢查了一遍患者身體，主要是腹部，發(fā)現(xiàn)患者腹部有壓痛， 手指一碰到她腹部，她就哇哇叫，估計痛得不得了。

患者有腹痛，腹部又明顯壓痛，現(xiàn)在又休克了，很明顯是腹部的問題。

而且可能是致命的問題！

我們說過無數(shù)遍了，急診科最害怕的癥狀就是腹痛、胸痛，因為疾病太多了，很多都可能迅速致命，一時半刻要鑒別也相當困難。搞不好分分鐘鬧出人命。

為今之計，必須迅速補液穩(wěn)住血壓，必要時候還要用到升壓藥物。然后趕緊找出腹痛、休克的原因。

而要迅速揪出病因，往往靠三樣東西：

1、病史

2、體格檢查

3、輔助檢查，比如B超

老馬見患者有些意識模糊了，嘗試問了她幾個問題都沒怎么回答。糟糕，這已經(jīng)是休克的嚴重表現(xiàn)了，血壓太低，大腦供不上血氧，所以大腦功能障礙，人就會發(fā)生意識模糊，再進一步發(fā)展，非昏迷不可。

趕緊補液，把血壓弄上來。老馬開始有點急了，喊護士。聯(lián)系血庫，就說我們先要4個單位紅細胞，800ml血漿。告訴他們，要快，再搶救。

然后吩咐護士趕緊抽血化驗動脈血氣、血常規(guī)、凝血指標、肝腎功能等。同時讓規(guī)培醫(yī)生聯(lián)系B超室，就說有病人需要緊急做腹部B超，看能不能讓她們過來一趟，病人情況不好，去不了（B超室），只能讓她們來了。

處理完病人后，老馬趕緊出了搶救室，找到患者家屬，也是病人的丈夫。問他，什么時候開始出現(xiàn)的腹痛，當時在做什么，以前有沒有類似的腹痛。

病人丈夫萬分焦急，剛剛一直在搶救室門外等，現(xiàn)在坐在等候廳椅子上，見老馬風風火火趕過來，他也趕緊站起來等候問話。聽老馬一口氣問了這么多問題，他也亂了，說話語無倫次。

老馬大致知道了，患者2天前就隱隱說肚子不舒服了，但今天早晨在做早餐的時候患者突然說腹痛更加嚴重了，痛得直不起腰，人也冒虛汗，所以趕緊打了120車。

醫(yī)生，我老婆不要緊吧。

老馬告訴他，現(xiàn)在病人已經(jīng)休克了，已經(jīng)有性命危險，要告病重。

他一聽，嚇得登時六神無主。

本來問病人是最好的收集病史方式，但是現(xiàn)在病人已經(jīng)休克了。只能問家屬了。還好他們倆是一塊生活，還能問出一些有用的細節(jié)來。

病人沒有發(fā)燒，現(xiàn)在肚子痛的厲害，都休克了。最常見的原因是膽囊炎、膽管炎導致的感染性休克，但病人丈夫說患者1個月前單位體檢，做過B超，沒有發(fā)現(xiàn)膽囊結石膽管結石等情況，不大支持膽道感染可能。

一般病人如果真的是膽囊炎膽管炎，體格檢查都會有些發(fā)現(xiàn)，比如膽囊區(qū)有叩擊痛，墨菲征陽性等等。但這個病人痛得腰都直不起來，體格檢查不大方便。但一個月前的B超結果還是很可靠的，這樣綜合看來，的確不像膽道問題。

那闌尾炎、胰腺炎等情況都是要考慮的，但考慮到患者之前沒有暴飲暴食病史，可能不大支持胰腺炎，畢竟多數(shù)胰腺炎都是跟膽道結石、酗酒、暴飲暴食有關的，而眼前這個女病人是一大早做早餐的時候病情加重的，說不過去。

肚子的臟器太多，一時半刻是沒辦法迅速診斷的，我們必須再強調(diào)一遍。

老馬快速問了很多情況。病情大致掌握了，現(xiàn)在初步看起來不像臟器感染出現(xiàn)的感染性休克，倒是要警惕出血性休克可能。

一般來說，一個病人休克了，最常見的有三種休克：感染性休克、出血性休克、心源性休克。很顯然，患者現(xiàn)在不大可能是心源性休克。

如果考慮出血性休克，那會是哪里出血呢？

肯定是腹部。

為什么腹部臟器會出血呢？最常見是哪種器官出血？老馬迅速展開頭腦風暴。

每一個急診醫(yī)生，他的臨床思維都跟既往的經(jīng)驗教訓有關。比如老馬醫(yī)生，他遇到過好幾例宮外孕患者了，曾經(jīng)有一個宮外孕的年輕女性差點死在急診科，這讓老馬心有余悸。

所以今天碰到這個急性腹痛，又已經(jīng)出現(xiàn)休克的女性患者，老馬第一時間也會考慮到會不會又是宮外孕呢？如果真的是宮外孕破裂出血，那就太危急了。

想到這里，老馬問他，知不知道你老婆的月經(jīng)情況，這個月的月經(jīng)有沒有正常來。

還沒等老馬問完，他臉色大變，說對對對.....她這個月的月經(jīng)推遲了差不多10天，我們還打算買驗孕棒來著。

老馬一聽，頓時汗流浹背。

育齡女性，腹痛，月經(jīng)推遲10天，現(xiàn)在還腹痛到休克了，臨床呆子都能知道要馬上警惕排除宮外孕情況啊。更別說老馬吃過1次虧了。

老馬讓他簽好字后，趕緊轉身回搶救室，讓護士插尿管，留尿液做妊娠試驗。同時緊急電話聯(lián)系婦產(chǎn)科，請她們過來幫忙看看病人。

此時患者血壓已經(jīng)提升至88/50mmHg，并沒有一路往下掉，這讓老馬稍微寬心。

但規(guī)培醫(yī)生的話，徹底讓老馬抓狂了。

規(guī)培醫(yī)生告訴老馬，B超室說他們科的電腦系統(tǒng)剛剛癱瘓了，開不了機，沒辦法做B超，現(xiàn)在工程師正在搶修。

what？

老馬瞪大了眼睛，氣的渾身發(fā)抖。如果真的是宮外孕，沒有B超那怎么診斷。患者很可能要做陰道B超啊。我的天啊。

老馬情急之下，直接拿起電話打給B超室，問他們還要多久。對方告訴老馬，時間不定，工程師正在搞。

老馬有點生氣了，問你們難道沒有備用系統(tǒng)么，這么重要的東西怎么能夠說癱就癱呢。

對方也來氣了，說有本事你讓醫(yī)院給我配啊。掛了電話。

老馬生氣是不對的，他當然知道這點。迅速調(diào)整氣息后，老馬重新檢查了患者腹部，腹部膨脹不是太明顯，不像是肚子里積了大量血液的表現(xiàn)。

真希望不要是腹腔出血，真希望不要是宮外孕。老馬默念。但隨即理性思維又壓垮了他，這么劇烈的腹痛，還休克了，即便不是宮外孕出血，也是別的地方出血，比如脾臟、肝臟、小腸破裂等。但因為患者之前沒有外傷病史，又怎么會是這些臟器破裂呢。急診科見過很多臟器破裂，比如脾破裂、肝破裂，基本上都是有外傷的，比如車禍，打架斗毆，或者是摔跤等等。

血常規(guī)結果出來了，血紅蛋白68g/L。

這個結果在老馬意料之內(nèi)。

正常人的血紅蛋白應該會有120g/L以上，90-120算是輕度貧血，60-90算是中度貧血了。如果患者之前沒有貧血病史，那么今天這樣的血紅蛋白，很顯然是因為患者發(fā)生了出血。丟失的血液去了哪里呢？目前看起來，最可能的就是腹腔出血。

此時患者神志似乎好了一些。眼睛睜開，有些力氣了。疼痛似乎也稍微緩和了一點。

護士告訴老馬，半個小時之內(nèi)，咱們補了將近2000ml液體。這都是歸功于深靜脈通道，剛剛老馬吩咐規(guī)培醫(yī)生給穿的深靜脈。

血拿回來了嗎，老馬問。

還沒，已經(jīng)配血了，估計快了，血庫說有血，優(yōu)先給我們發(fā)。規(guī)培醫(yī)生說。還有，老師你看，病人的尿妊娠試驗結果出來了，是陽性的。規(guī)培醫(yī)生有些興奮地告訴老馬。

沒錯，尿妊娠試驗是陽性的。

這句話直接戳中了老馬的心頭！

懷孕的女性，體內(nèi)的人絨毛膜促性腺激素（HCG）會升高，不管是血和尿都會升高，直接檢查尿里面的HCG就可以知道有無懷孕了，如果患者月經(jīng)停了10天沒來，在加上尿里面檢查這個激素升高了，那就基本上可以認為患者是懷孕了。

麻煩了。

老馬迅速縷了思路，育齡女性，腹痛休克，停經(jīng)史，尿妊娠試驗陽性......診斷已經(jīng)很明確了，肯定了患者妊娠的客觀存在性。但患者這個妊娠肯定是不正常的，正常的女性子宮內(nèi)妊娠很少會發(fā)生這樣的事情的，除非是異位妊娠，比如受精卵在輸卵管就安營扎寨了，沒有進入到子宮，那么隨著這個受精卵的發(fā)育，勢必會出現(xiàn)問題的。因為輸卵管里面的空間是很小的，不像子宮一樣，一旦受精卵成長發(fā)育到一定程度，會把輸卵管撐破，這時候非常可能發(fā)生大出血。

而造成失血性休克。

趕緊找婦科醫(yī)生過來。老馬讓規(guī)培醫(yī)生再撥打電話。

說曹操曹操到。婦科醫(yī)生風塵仆仆趕過來了。

婦科醫(yī)生接到電話，聽說是急診科有育齡女性腹痛，還聽說說休克了，換了誰也不敢耽誤，所以婦科值班醫(yī)生臉都不洗就趕過來了，頭發(fā)還有些凌亂。

老馬把這里的情況告訴了她。

婦科醫(yī)生聽完后，擼起袖子，給患者下腹部再做了檢查。告訴老馬，左側附件這里好像摸到有腫塊，的確要考慮宮外孕破裂可能。

整個搶救室都被一種緊張的氣氛所凝結。

腹痛休克的病人多了去了。老馬一點都不緊張。但是育齡女性的腹痛是真讓人頭皮發(fā)毛，尤其是宮外孕。這個患者群體太特殊了。本來人家懷孕時好事，誰知搞成宮外孕，這會又是宮外孕破裂出血休克，搞不好命就丟了。

這簡直是醫(yī)生的噩夢。

B超做了么。婦科醫(yī)生扭頭問老馬。

老馬苦笑，說B超室電腦崩潰了，做不了檢查。

該死，婦產(chǎn)科醫(yī)生聽說后也抱怨了起來。本來是不是宮外孕，直接做個陰道B超或者腹部B超就好了，如果能看到輸卵管或者其他地方有孕囊那就確定無疑了。

這樣吧，我讓人把窺陰器等工具送下來，我們在這里做個后穹窿穿刺，如果能穿刺抽出血液，也基本可以認為是宮外孕破裂出血了。婦科醫(yī)生轉換了思路，告訴老馬。

好。

老馬瞅了一眼心電監(jiān)護，血壓90/50mmHg，心率120次/分，血氧飽和度97%。患者哼哼啊啊，眉頭緊皺著，估計疼痛還沒明顯緩解。雙手始終捂著肚子。

但血壓沒有迅速往下掉，讓老馬稍微寬心。婦科醫(yī)生重新找了家屬談話，告訴他病情嚴重，可能是宮外孕破裂出血，隨時會死人，現(xiàn)在要做后穹窿穿刺檢查，而且很可能還要緊急手術等等。

患者丈夫這時候稍微冷靜下來了，雖然緊張，但不蒙了，告訴醫(yī)生，一切聽醫(yī)生的。

婦科就在樓上，很快工具就送下來了。

婦科醫(yī)生擺好患者體位，快速消毒，窺陰器擴開宮頸，注射器伸進去后穹窿，穿刺。

后穹窿是一個解剖術語，在陰道的最深處，在這里穿刺，能抽到里面盆腔的液體，假如盆腔有液體的話。打個比方，走廊（陰道）的盡頭是一間屋子（盆腔），屋子放了什么東西我不知道，這間屋子也沒有門沒有鎖，只有墻，為了看清楚里面有什么，我只能在墻上（后穹隆）砸個洞。后穹窿穿刺也差不多這個原理。

眾人屏氣凝神。

婦科醫(yī)生注射器進入后穹窿，穿刺！然后回抽。

老馬心都提到嗓子眼了。但見注射器回抽時，真的抽出了一管鮮紅色的血液。

天啊，注射器回抽有血液，證明腹部最下端、也就是盆腔里面真的堆積了血液。這就從側面進一步證實了真的是宮外孕破裂出血。

不等B超了，趕緊聯(lián)系手術室，得緊急手術，開腹止血。婦科醫(yī)生斬釘截鐵的說。

老馬對她的話深信不疑。

兩人分頭行動。老馬一邊在急診抗休克、穩(wěn)住患者生命體征，找家屬談話。婦科醫(yī)生則聯(lián)系了手術室，血庫，還找了自己科的醫(yī)生幫手，再次跟家屬溝通清楚。

為了安全起見，還找了醫(yī)務科備案。緊急關頭，醫(yī)務科有必要知道這么特殊的案例。孕婦是最特殊的群體，必須高度重視。

很快，一切準備妥當。

血液也拿回來了，患者邊輸血邊轉運至手術室。老馬不放心，親自送去保駕護航。去之前把各種可能的并發(fā)癥都跟家屬說了，大概就一個意思，不做手術必死，做了也不一定就救得回來，但總算是一個機會。

這是所有臨床醫(yī)生的慣用話術了。總不能把話說死吧。沒有人會把手術說的很安全。畢竟手術真的不是100%安全的。任何手術都有風險。更何況現(xiàn)在患者本來就身在虎口，丟了半條命。

救得回來就謝天謝地，救不了就是命的事情了。

到了手術室。

全身插管麻醉，婦科醫(yī)生剖開了患者腹部，一打開腹部，所有人都驚訝了。這個腹腔都是血和血凝塊，沖洗干凈后，差不多有3000ml。難怪患者休克無法糾正了。

婦科醫(yī)生單刀直入，找到了右側輸卵管，不用過多檢查，果然發(fā)現(xiàn)輸卵管有一個0.5cm大小的破口，破口出依稀還可見有鮮血直流。

終于真相大白。

婦科醫(yī)生手腳異常麻利，切除了病變部位，確認未再有出血，然后清理盆腔，留置盆腔引流管，就關腹了。

此時已經(jīng)輸入紅細胞8u，血漿1600ml，還有大量的液體。患者血壓稍微穩(wěn)住了，102/60mmHg。

患者是宮外孕破裂出血，已經(jīng)止血了，但畢竟病情危重，又大量出血，得先去ICU密切監(jiān)護。婦科醫(yī)生告訴家屬。

家屬感激萬分。

大家也終于松了口氣。

說到icu，大家恐怕要知道，華哥又出場了。老馬聽說患者來了ICU，直接電話過來，問華哥，病人怎么樣。

華哥說病人剛到，密切觀察，不過既然已經(jīng)切除了病灶，估計無大礙了吧，明天如果沒什么事就轉回給婦科了。

掛了電話后，華哥時不時就圍著患者床旁轉。

此時已經(jīng)是早上10點了。

上級醫(yī)生特異叮囑華哥，得多留個心眼，患者一刻未離開ICU，都不能松懈。醫(yī)務部很重視這個案例，我們得確保萬無一失。

上級醫(yī)生剛離開不久。

華哥就感覺到不妙了。

患者術后留置了盆腔引流管，剛剛我們講過了。為什么術后患者要留置一根引流管呢？目的就是引流腹腔盆腔里面殘留的血液或者其他液體，或者是萬一有再出血的話，血液會沿著引流管流出來，一方面能讓醫(yī)生迅速捕捉到，另一方面能緩解壓迫癥狀。但過幾天確認沒有再出血，傷口愈合穩(wěn)定后，再把引流管拔掉。

絕大多數(shù)情況下，這根引流管都是安安靜靜的，或者僅僅引流出少許血液。

但今天情況不同了。

華哥觀察了患者30分鐘，發(fā)現(xiàn)盆腔引流管總共出來了將近250ml血性液體。而且顏色都比較紅，像是原汁原味的血液。再加上患者術后心率一直還偏快，120次/分，這不得不讓華哥擔心。

這不是個好信號啊！！

華哥心里發(fā)毛了。

趕緊復查了一次血常規(guī)，同時再聯(lián)系婦科醫(yī)生。等到婦科醫(yī)生過來看病人的時候，患者的盆腔引流管已經(jīng)出來將近350ml的血性液體了。

不行，肯定是有問題的。上級醫(yī)生說，有可能需要重新打開肚子了，說不定里面還有出血。大家都沒有明說，可能是縫合不好，或者有別的出血灶，但可以肯定的是，手術沒有完全解決問題。

繼續(xù)輸血，抗休克。

要不這樣，先做個B超，看清楚肚子情況再說。華哥提建議，因為剛剛B超室打電話過來說B超系統(tǒng)恢復使用了，隨時可用。

我們一邊做術前準備，一邊讓B超過來，不耽誤時間。華哥說。

上級醫(yī)生同意了這個建議。婦科醫(yī)生眉頭緊皺，為今之計也只有這樣了。

10分鐘左右時間，B超科醫(yī)生推著機子來了。聽說是出血的病人，沒人敢耽誤。

B超一看，所有人都驚呆了。

天啊，脾破裂出血啊！！

婦科醫(yī)生也蒙了，上級醫(yī)生不動神色，讓華哥趕緊聯(lián)系外科。

這太扯淡了。婦科上級醫(yī)生罵了粗口，大家都知道她是一個風風火火的女霹靂，說粗口也不少見了。誰又能想到，患者有宮外孕破裂的同時有脾破裂呢。這患者真是倒了八輩子的大霉了，咱們也是倒了10輩子的大霉了，才撞上這等事。

宮外孕破裂出血本來就少見，脾破裂也不常見。兩個同時發(fā)生在同一個病人身上，那就真的是罕見了，文獻上都沒報道多少呢。我的天。

外科醫(yī)生到了，跟家屬溝通好后，迅速推入了手術室。

擴大了切開，再次剖開了腹部。

果不其然，腹腔里面又有出血。這次切開往上擴大了，直接探查到了脾臟，tmd真的是脾破裂了。外科醫(yī)生神色緊張，額頭上汗水出來了。倒不是因為脾破裂難纏，實在是病情太過詭異。

脾切除對他們來說不是難事，很快就把脾臟摘掉了，縫合了出血的血管。

血再次止住了。

這回，外科醫(yī)生長了教訓，認認真真再探查了幾遍腹腔盆腔，確保沒有其他地方出血了，才敢關腹。

患者再次回到ICU。

患者為什么會發(fā)生脾破裂呢？術后追問患者家屬，才知道3天前，患者跟小孩嬉鬧時被撞了一下左胸口，當時覺得有點疼痛，但不嚴重。沒想到就這么把脾臟撞破了。當時并沒有破裂，過后3天才破裂，或者是當時已經(jīng)有破裂了，只不過傷口很小，出血很慢，后來才擴大，都有可能。

一般來說，這么輕微的碰撞不至于發(fā)生脾破裂。

但運氣這樣的事情，誰也說不好。

就好像她兩個致命的位置同時出血，誰也猜不到。

這件事也再次給了所有人的教訓，腹部B超任何時候都不能忽略。如果術前就能做的了B超，估計當時就能發(fā)現(xiàn)同時有脾破裂了。婦科醫(yī)生可能就會邀請外科醫(yī)生同時上臺了，你搞定輸卵管，我搞定破裂脾臟。

有人要問，隨隨便便切掉脾臟，會不會不好？

肯定不好。脾臟是人體的免疫器官，切掉脾臟后肯定會有風險，尤其是有部分患者將來面對感染時可能會發(fā)生免疫崩潰，應付不了感染，尤其是小孩子。但此時此刻不是考慮這些問題的時候，患者脾破裂出血，必須要解決，否則馬上沒命。而破裂了的脾臟是沒辦法修補的，只有切掉。才能較好縫扎血管止血。

沒了脾臟的人，以后就只能好好鍛煉身體、預防感染了。

祝大家平安。

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