共識 | 成人瓣膜性心臟病圍術期管理專家共識（2025年）重點解析

成人瓣膜性心臟病圍術期管理專家共識（2025年）重點解析

成人瓣膜性心臟病是臨床常見的心血管疾病，外科手術與介入治療是改善患者預后的主要手段，而圍術期管理質量直接決定手術安全性與遠期療效。《成人瓣膜性心臟病圍術期管理專家共識（2025年）》基于最新循證醫學證據，圍繞術前評估、圍術期監測、血流動力學調控、血液保護、器官保護、鎮痛康復及介入手術管理等關鍵環節形成系統性推薦意見，為臨床規范化診療提供重要依據。本文對該共識核心內容進行全面解讀，重點闡述高證據級別推薦意見，總結臨床實踐關鍵要點，為心臟外科、麻醉科、重癥醫學科及相關學科醫師提供參考。

引言

瓣膜性心臟病是由風濕熱、退行性病變、感染、先天性發育異常等因素導致的心臟瓣膜結構與功能異常，以瓣膜狹窄和（或）關閉不全為主要病理改變，可引起心腔擴大、心功能下降、心律失常及多器官受累，嚴重威脅患者生命安全。外科瓣膜置換/修復術與經導管瓣膜介入治療是目前治療重癥瓣膜病的核心手段，但圍術期血流動力學波動、體外循環損傷、凝血功能紊亂、器官缺血再灌注損傷等因素仍會增加手術風險。

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整體框架與證據分級

本共識由心臟外科、心血管麻醉、重癥醫學、超聲醫學、體外循環等多學科專家共同制定，涵蓋術前評估、圍術期監測、術中血流動力學管理、血液保護、圍術期鎮痛與快速康復、介入瓣膜手術圍術期管理六大核心模塊，共形成21條推薦意見。

共識采用國際通用證據分級體系，將推薦強度分為強推薦、弱推薦，證據質量分為A、B、C三級。其中A級證據來源于大樣本隨機對照研究或高質量系統評價，結果可信度最高，為臨床必須優先執行的核心策略；B級證據來源于小樣本隨機對照研究或前瞻性觀察性研究；C級證據來源于回顧性研究、專家經驗與共識意見。本共識中僅2項推薦意見為強推薦+A級證據，是圍術期管理的核心質控要點。

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術前評估：風險分層與多學科優化

術前評估是瓣膜病圍術期管理的起點，其核心目標是明確瓣膜病變程度、合并疾病、器官功能狀態并進行個體化風險分層，為手術時機、手術方式及圍術期方案制定提供依據。

2.1 瓣膜功能與心功能評估

所有患者術前需完成經胸超聲心動圖檢查，明確瓣膜狹窄/關閉不全程度、心腔大小、左心室射血分數、肺動脈壓力及右心功能。對于左心功能不全、肺動脈高壓患者，應在術前給予優化藥物治療，包括利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑及正性肌力藥物，待心功能改善后再行手術，降低圍術期低心排綜合征風險。

2.2 冠狀動脈評估

共識明確提出，年齡≥50歲或存在冠心病危險因素的瓣膜病患者，術前推薦常規行冠狀動脈造影檢查，排除合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。合并嚴重冠脈狹窄者，需同期行冠狀動脈旁路移植術，避免術中心肌缺血加重，降低圍術期心肌梗死發生率。

2.3 多學科團隊評估與風險分層

對于高齡、合并慢阻肺、腎功能不全、腦血管疾病及心功能Ⅳ級的高危患者，推薦啟動心臟團隊（Heart Team）多學科評估，聯合心外科、麻醉科、ICU、超聲科、腎內科等科室共同決策。同時采用EuroSCORE Ⅱ、STS評分系統進行手術風險量化評估，指導選擇外科開胸手術或經導管介入治療，實現個體化治療策略。

2.4 術前基礎狀態優化

術前需糾正貧血、電解質紊亂及凝血功能異常，對慢性貧血患者補充鐵劑與促紅細胞生成素，提高術前血紅蛋白水平，減少術中異體輸血需求。同時控制感染、優化呼吸功能，降低術后肺部并發癥發生率。

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圍術期監測：精準化與可視化

精準監測是圍術期血流動力學穩定與器官保護的基礎，共識強調多模式、無創與有創結合、可視化操作的監測原則。

3.1 有創血管通路監測

超聲引導下動脈穿刺置管與中心靜脈穿刺置管為共識A級強推薦意見。與傳統觸診法相比，超聲引導可顯著提高穿刺成功率，減少血腫、氣胸、血管損傷等并發癥，尤其適用于肥胖、血管硬化、凝血功能異常及肝素化后的患者。動脈穿刺優先選擇橈動脈，中心靜脈優先選擇右頸內靜脈，實時監測動脈血壓、中心靜脈壓，為容量管理與血管活性藥物使用提供客觀依據。

3.2 心臟結構與功能監測

術中常規推薦使用經食管超聲心動圖（TEE），可實時評估心室壁運動、瓣膜修復/置換效果、心腔容量、血栓及氣泡情況，及時發現瓣周漏、心室功能惡化等問題，指導術中血流動力學調整，是瓣膜手術不可或缺的監測手段。

3.3 器官功能監測

合并腦血管疾病或頸動脈狹窄患者，推薦監測腦氧飽和度，實時評估腦灌注狀態，降低圍術期腦卒中風險；所有患者常規監測尿量、血氣分析、乳酸水平，評估全身組織灌注；體外循環手術患者需監測活化凝血時間、血栓彈力圖，指導抗凝與止血策略。

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血流動力學管理：個體化與目標導向

瓣膜病患者血流動力學管理需遵循以瓣膜病理生理為核心、目標導向、精細調控的原則，避免心率、血壓劇烈波動導致心肌缺血與心力衰竭。

4.1 容量管理

采用目標導向液體治療策略，結合中心靜脈壓、脈壓變異率及TEE容量指標進行評估，避免過量補液導致肺水腫與心功能惡化。二尖瓣狹窄患者需維持適當前負荷，避免心率過快；二尖瓣關閉不全患者需維持輕度容量負荷，減少反流量；主動脈瓣狹窄患者需維持穩定血壓與冠脈灌注壓；主動脈瓣關閉不全患者需適度降低后負荷，減少反流。

4.2 心率與心律管理

維持合適心率是瓣膜病圍術期管理關鍵：二尖瓣狹窄患者心率控制在60~80次/分，避免心動過速；主動脈瓣狹窄患者維持竇性心律與正常心率，保證心室充盈；房顫患者需嚴格控制心室率，首選β受體阻滯劑、胺碘酮，血流動力學不穩定時立即電復律。

4.3 血管活性藥物使用

低心排綜合征患者優先使用正性肌力藥物，低血壓合并外周血管阻力降低者聯合使用去甲腎上腺素，維持平均動脈壓≥65 mmHg，保證心、腦、腎等重要器官灌注。避免使用強效血管擴張藥物，防止血壓驟降導致冠脈灌注不足。

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血液保護：A級證據核心策略

瓣膜手術圍術期出血與輸血是影響預后的重要因素，共識以減少出血、降低異體輸血、避免血栓風險為核心，形成完整血液保護體系。

5.1 抗纖溶治療（A級強推薦）

術中低劑量氨甲環酸抗纖溶治療為共識A級證據推薦。推薦方案為麻醉誘導后給予負荷劑量10 mg/kg緩慢靜脈推注，術中以2 mg/(kg·h)持續泵注，體外循環管路預充劑量1 mg/kg。低劑量氨甲環酸可顯著降低術中及術后引流量，減少異體輸血率，且不增加血栓、癲癇等不良事件風險，安全性優于高劑量方案。腎功能不全患者需適當減量，避免藥物蓄積。

5.2 自體血液保護

常規使用自體血回輸技術，回收術野失血并回輸體內，減少異體血液使用；術前自體儲血、急性等容血液稀釋可進一步降低輸血風險，適用于術前血紅蛋白正常的患者。

5.3 凝血功能管理

結合血栓彈力圖指導凝血因子、纖維蛋白原及血小板輸注，避免盲目輸血；體外循環停機后及時逆轉肝素作用，維持正常凝血功能，減少術后出血與心包填塞風險。

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圍術期鎮痛與快速康復

共識推薦采用多模式鎮痛策略，聯合切口局部浸潤麻醉、非甾體抗炎藥與阿片類藥物，提高鎮痛效果，減少阿片類藥物用量。術后早期拔管、早期下床活動、早期腸內營養，縮短ICU停留時間與住院時間，降低肺部感染、深靜脈血栓等并發癥發生率。同時加強術后疼痛、出血、心律失常監測，及時處理并發癥。

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介入瓣膜手術圍術期管理要點

經導管主動脈瓣置換術、經導管二尖瓣修復/置換術等介入技術已廣泛應用于高危瓣膜病患者。共識強調，介入手術同樣需心臟團隊共同決策，麻醉方式首選全身麻醉聯合TEE監測，術中重點維持血流動力學穩定，避免血壓劇烈波動導致冠脈缺血與瓣膜移位；術后嚴密監測瓣周漏、心律失常、血管并發癥，實現快速康復。

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臨床實踐核心總結

《成人瓣膜性心臟病圍術期管理專家共識（2025年）》是成人瓣膜病圍術期管理的綱領性文件，其核心臨床執行要點可概括為：

1.術前開展多學科評估，優化心功能與器官狀態，完成冠脈與瓣膜精準評估；

2.術中采用超聲引導建立有創監測，聯合TEE實現可視化管理；

3.以瓣膜病理生理為基礎，實施目標導向血流動力學調控；

4.規范使用低劑量氨甲環酸，聯合自體血回輸，強化血液保護；

5.推行多模式鎮痛與快速康復，減少并發癥；

6.介入與外科手術均需心臟團隊協作，實現個體化治療。

其中超聲引導血管穿刺、低劑量氨甲環酸抗纖溶治療兩項A級強推薦意見，是降低圍術期并發癥、提高手術安全性的核心措施，應作為臨床常規執行標準。

結語

成人瓣膜性心臟病圍術期管理是多學科、全流程、精細化的系統工程?！冻扇税昴ば孕呐K病圍術期管理專家共識（2025年）》以循證醫學為基礎，兼顧規范性與個體化，為臨床實踐提供清晰指導。臨床醫師應嚴格落實高證據級別推薦意見，結合患者具體病情優化管理策略，持續提升圍術期診療質量，最終改善患者短期預后與長期生存質量。