硬膜外分娩鎮(zhèn)痛過(guò)敏反應(yīng)一例

作者： 南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院麻醉科 徐玉

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛過(guò)敏反應(yīng)一例

產(chǎn)婦,27歲,160cm,63kg,因 G1P0 孕39周頭位單活胎先兆臨產(chǎn)入院待產(chǎn)，患者平素體健，孕早期惡心、嘔吐、擇食等早孕反應(yīng)不明顯，孕期無(wú)感冒、毒物、藥物、放射線(xiàn)接觸史，無(wú)腹痛、陰道流血史，定期產(chǎn)檢，孕期順利。患者停經(jīng)39周，下腹脹痛，間斷少許陰道流液，進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)，宮縮疼痛難忍，主動(dòng)要求分娩鎮(zhèn)痛,患者凝血及血常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果未見(jiàn)明顯異常。檢查宮口開(kāi)2cm，BP 120/80mmHg，HR 75次/分,血氧飽和度99%（鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L/min），胎心監(jiān)護(hù)148 次/分，VAS疼痛評(píng)分7分。告知患者及家屬分娩鎮(zhèn)痛注意事項(xiàng)及相關(guān)麻醉風(fēng)險(xiǎn)后患者同意行無(wú)痛分娩并簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書(shū)。患者取右側(cè)臥位,選擇 L3~4 間隙進(jìn)行穿刺，先給予1%鹽酸利多卡因3ml局部麻醉，后行硬脊膜外神經(jīng)阻滯，穿刺順利，負(fù)壓試驗(yàn)陽(yáng)性，于硬膜外給予試驗(yàn)量0.5%鹽酸利多卡因5ml，向頭側(cè)留置硬膜外導(dǎo)管4cm，查看穿刺點(diǎn)未見(jiàn)明顯紅腫，妥善固定。患者改平臥位，觀(guān)察5分鐘，患者生命體征平穩(wěn)，未見(jiàn)不良反應(yīng)，無(wú)局麻藥中毒及全脊麻征象，測(cè)麻醉平面T10，胎心監(jiān)護(hù)148 次/分。連接持續(xù)鎮(zhèn)痛裝置，鎮(zhèn)痛泵的配方為舒芬太尼50μg+鹽酸羅哌卡因（耐樂(lè)品）10ml+生理鹽水配成100ml，于硬膜外追加鎮(zhèn)痛泵混合液負(fù)荷量5ml后以開(kāi)始選擇8ml/h持續(xù)泵注。患者宮縮疼痛緩解，VAS疼痛評(píng)分3分，大約10鐘左右，患者自述肚臍周?chē)_(kāi)始出現(xiàn)瘙癢,且伴有皮膚泛紅，用手搔抓，出現(xiàn)瘢痕表現(xiàn)，該患者出現(xiàn)的瘙癢、泛紅呈節(jié)段性，由腰骶部分別向頭側(cè)及下肢逐漸擴(kuò)散，頭側(cè)擴(kuò)散時(shí)序?yàn)楦共俊⑿夭俊㈩i部、頭部皮膚。下肢擴(kuò)散時(shí)序?yàn)橥尾俊⒋笸取⑿⊥取㈦p足皮膚，上下肢擴(kuò)散同步發(fā)生。此期間患者呼吸、心率、血壓、血氧飽和度均正常，未見(jiàn)其它不良反應(yīng)。考慮鎮(zhèn)痛泵藥物過(guò)敏反應(yīng)，隨即終止持續(xù)鎮(zhèn)痛，靜脈給予地塞米松 10mg，靜脈持續(xù)滴注葡萄糖酸鈣1g+10%葡萄糖注射液100ml，30分鐘左右患者瘙癢癥狀緩解、泛紅逐漸消退，期間未訴其它不適。繼續(xù)觀(guān)察產(chǎn)婦，4h后宮口開(kāi)全，經(jīng)陰道分娩一女活嬰，羊水清亮，約300ml，胎位LOA，無(wú)臍帶繞頸，生命體征平穩(wěn)，阿氏評(píng)分1’-10分，5’-10分，產(chǎn)婦，生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)其它不良反應(yīng)，1天后出院，出院后電話(huà)隨訪(fǎng)，患者亦未訴特殊不適，未再發(fā)生類(lèi)似上述情況。

椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，因其效果確切，產(chǎn)婦及嬰兒安全性高，是產(chǎn)婦首選的分娩鎮(zhèn)痛方式，包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、腰-硬聯(lián)合神經(jīng)阻滯以及硬脊膜外神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)。硬脊膜外神經(jīng)阻滯分娩鎮(zhèn)痛，是目前國(guó)內(nèi)產(chǎn)科中應(yīng)用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一，它可為產(chǎn)婦提供相對(duì)完善的鎮(zhèn)痛效果，提高產(chǎn)婦的生產(chǎn)感受及滿(mǎn)意度。其優(yōu)點(diǎn)是效果確切，可控性好，對(duì)母嬰影響小，減少對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯，使產(chǎn)婦保持體能，有利于產(chǎn)婦的主動(dòng)參與分娩過(guò)，并且留置硬膜外導(dǎo)管在緊急情況下可用于剖宮產(chǎn)麻醉【1、2】。

羅哌卡因，是一種新型的長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，其感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的效果可使產(chǎn)婦更快的恢復(fù)活動(dòng)【3】，并且與其他局麻藥相比，羅哌卡因不的良反應(yīng)少【4】。國(guó)內(nèi)對(duì)羅哌卡因致過(guò)敏反應(yīng)的報(bào)道也較為少見(jiàn)。舒芬太尼是一種人工合成的強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，可以特異性激動(dòng)?阿片受體，在臨床分娩鎮(zhèn)痛中，其主要全身不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等癥狀，局部不良反應(yīng)有瘙癢、麻木等癥狀【5】，舒芬太尼硬膜外給藥一般為小計(jì)量，臨床不良報(bào)道也較少見(jiàn)。本例患者在硬膜外給予5毫升的負(fù)荷劑量混合液后（0.5ug/ml舒芬太尼+1mg/ml鹽酸羅哌卡因），疼痛較前明顯改善，該負(fù)荷劑量在椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛專(zhuān)家共識(shí)推薦的用藥劑量使用范圍內(nèi)（推薦劑量6-15毫升，羅哌卡因0.0625～0.15％，舒芬太尼0.4～0.6微克/毫升）【6】。患者在行硬膜外穿刺前局麻及硬膜外試驗(yàn)量時(shí)，使用了鹽酸利多卡因，觀(guān)察患者局麻注射點(diǎn)未見(jiàn)紅腫，且翻身繼續(xù)觀(guān)察時(shí)患者均未訴特殊不適，暫不考慮患者發(fā)生鹽酸利多卡因過(guò)敏。瘙癢是阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)之一，硬膜外或鞘內(nèi)注射時(shí)高發(fā)，且產(chǎn)婦為期高發(fā)群體【7】，椎管內(nèi)注射阿片類(lèi)藥物引發(fā)的瘙癢機(jī)制復(fù)雜，尚不明了，可能與?阿片等受體激活及中樞神經(jīng)痛覺(jué)傳導(dǎo)機(jī)制相關(guān)【8】，其瘙癢一般為全身性，且集中于頭面部，癥狀可短暫或伴隨藥液持續(xù)存在，一般停藥后癥狀消失，但無(wú)皮膚伴隨癥狀（蕁麻疹/紅斑）。本例患者在使用分娩鎮(zhèn)痛泵的混合藥液后，出現(xiàn)由全身節(jié)段性皮膚紅斑，瘙癢，因此仍考慮過(guò)敏表現(xiàn)。過(guò)敏反應(yīng)后，及時(shí)的給予了藥物治療，未出現(xiàn)后續(xù)不良反應(yīng)。可能是因硬膜外給藥，藥物吸收緩慢，且初始劑量較小，只出現(xiàn)了皮膚性狀的改變，而無(wú)全身性癥狀及重要器官的損害。由于負(fù)荷劑量為舒芬太尼及羅哌卡因的混合藥液，此種過(guò)敏反應(yīng)可能為其中一種或兩種藥物所致。該患者在進(jìn)行抗過(guò)敏治療后，直至胎兒自然娩出，患者生命體征平穩(wěn)，后續(xù)也未出現(xiàn)其它不良后果。考慮臨床工作中，羅哌卡因及舒芬太尼過(guò)敏的情況較為罕見(jiàn)，本例患者發(fā)生上述情況可能與其本身體質(zhì)相關(guān)。

綜上所述，本文患者雖在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛藥中使用舒芬太尼及鹽酸羅哌卡因混合藥液后發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，但并未影響其起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果、胎心以及新生兒的評(píng)分。因此在發(fā)生過(guò)敏樣不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)積極治療,可能不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦和新生兒產(chǎn)生不良影響。

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