金觀濤：從“科學的醫學”到“人的醫學”｜雙體實驗室

大家好，我是船長。

“醫學是科學嗎？”這個看似簡單的問題，卻指向一個深刻的悖論：現代醫學以雙盲實驗為黃金標準，以生理學和病理學為科學基石，但醫生面對的真實患者，從來不只是細胞和分子的集合，而是一個有意識、有情感、有故事的“人”。

今天推送的這篇文章是金觀濤、凌鋒、鮑遇海、金觀源四位老師合著的《治療、康復與面對死亡：系統醫學原理》一書前言。金觀濤老師從鮑遇海醫生的質疑出發——如果真實性哲學成立，醫學永遠無法完全科學化——重新審視了七年前的公理化嘗試。其揭示了現代醫學的三個預設，并指出第三個預設——心理狀態對生理狀態的影響可以被有效隔離——并非無條件成立。這正是雙盲實驗的實質：用對比方法過濾掉主體，假定生理穩態可以和心理狀態分離。但當這種隔離失效時，醫生該怎么辦？由此引出“擬受控實驗”的概念：當控制變量中包含主體，醫生必須進入患者的精神世界，在心里重演其心理過程。這正是醫學介于科學與人文之間的根本原因。

在精準醫療神話破滅、后疫情時代醫學面臨深刻困境的當下，這本書的再推出具有特殊意義。它不僅澄清了“系統醫學三戒”——以不破壞生命自我維系機制為底線，既要求整合科學知識，又允許在科學無效時采用個體化療法——更重要的是，它為我們理解中醫之爭、臨終關懷、精神疾病治療等現實問題提供了認識論基礎。醫學必須從現代科學出發，但不能止于科學，它必須指向對“人”的整體理解。只有立足于真實性哲學的醫學，才是真正的“人的醫學”。

圖：梵高《嘉舍醫生 》

從“科學的醫學”到“人的醫學”

文/金觀濤

醫學是科學嗎

成為現代科學一直是醫學的目標。科學史表明：一門學科的科學化最重要的標志就是公理化。《系統醫學原理》是我和凌鋒、鮑遇海、金觀源三位醫生合寫的著作，其目的是用系統論建立醫學中普遍成立的公理。毫無疑問，《系統醫學原理》將醫學向公理化的方向推進了一大步。然而，醫學的終極目標真的是成為現代科學嗎？2024年3月，鮑遇海醫生在電話中和我討論《真實與虛擬：后真相時代的哲學》（下文簡稱《真實與虛擬》）一書，他否定了“醫學可以完全科學化”的判斷。

鮑遇海認為：如果真實性哲學是對的，那醫學永遠不能成為現代科學，系統醫學必須是“真實性醫學”的一部分。他強調：根據真實性哲學，現代科學的真實性基礎是普遍可重復的受控實驗和受控觀察，要求始終將主體懸置在研究對象之外，但在醫學中，人作為主體，其生理穩態和心理狀態密切相關，是不可能懸置的。我們在《系統醫學原理》一書中，用穩態分析代替狀態分析，力圖把醫學公理化，但在穩態分析中并沒有考慮人的自我意識和主體性，即只涉及與心理狀態無關的生理穩態。如果醫學只考慮生理穩態，它和獸醫沒有本質差別。如何在治療人的疾病過程中，將與生理穩態耦合的心理狀態放到疾病研究和治療中，這是醫學不同于生命科學的目標。

在《系統醫學原理》一書的寫作過程中，鮑遇海一直承擔著質疑和批判的角色。他的電話引起了我對系統醫學及其發展方向的進一步思考。《系統醫學原理》的初稿完成于2016年，當時我們如釋重負，認為長達十余年的將系統論和現代醫學結合的工作，已告一段落。我相信《系統醫學原理》已實現了醫學的公理化，也找到了相應的數學表達，這意味著醫學已經進入了現代科學的軌道，我可以全力投入真實性哲學的研究了。當然，它的進一步成熟需要和大數據結合，依靠青年一代醫生的繼續努力。事實似乎亦是如此，《系統醫學原理》一書出版后，年輕的陸夏醫生繼續與系統論學者合作，力圖對調節功能的量化進行實證研究并運用到治療中。他以第一作者身份在《生理學前沿》（Frontiers in Physiology）發表論文，將系統醫學和當前生理學、病理學研究整合起來。

在聽到鮑遇海的評論之前，我并沒有思考過醫學是否可能完全科學化，也沒有從真實性基礎的角度反思過醫學。我毫不懷疑《系統醫學原理》是將醫學公理化、科學化的重要一步，它是醫學和日新月異的現代科學實驗與生命科學理論整合之前提。然而，從真實性哲學的基本分析來看，醫學的真實性結構與現代科學并不完全相同，醫學不可能成為現代科學的一部分。這樣一來，《系統醫學原理》一書力圖將醫學公理化，實際上是在尋找新的現代醫學理論。然而，真的存在必須立足于現代科學、但又與現代科學有所不同的醫學嗎？

遲來的雙盲實驗

醫學的目的是獲得人體真實的知識并以其為基礎治療疾病。如果真實性的基礎是客觀實在，而科學是客觀真實的知識，那么，追求全面科學化理應是醫學的目標。然而，我在《真實與虛擬》一書中已經證明客觀實在是不存在的，真實性是主體、對象和控制方法之間的一種關系。當研究對象和控制方法不包含主體，有關對象真實的知識就是科學。《真實與虛擬》一書詳細論證了科學真實的基礎是受控實驗和受控觀察的普遍可重復性。科學理論是普遍可重復受控實驗和受控觀察的陳述，數學則為普遍可重復受控實驗的符號結構。現代科學的建立是運用實數（或復數）這一具有雙重真實性結構的符號系統，架起了經驗世界和符號世界之間的拱橋，使得科學真實可以通過經驗和符號的互動不斷地擴張。

《真實與虛擬》一書分析了天文學、力學、物理學、化學和生命科學在拱橋中的位置，以及其對現代科學的意義，并沒有涉及醫學，為什么將現代醫學排除在科學真實的結構分析之外？關鍵在于，醫學研究的對象是人，而人具有意識和主體精神。當我們用受控實驗和受控觀察研究人時，研究者的主體必定與作為研究對象的主體發生互動。也就是說，用受控實驗和受控觀察來研究人，不能保證受控變量（可觀察變量）中不包含主體。因為控制和觀察過程中主體不可能懸置，研究者的主體必定對研究對象的主體發生作用。如果一定要把主體排除在作為研究對象的“人”之外，得到現代科學要求的真實知識，那個作為科學真實的“人”就已經不是醫學真正要研究和治療的對象了。

圖：達芬奇《關于子宮內胎兒的研究》

自古以來，疾病治療都是人力圖對自身進行觀察和控制，因為主體不可能懸置，醫學的科學化面臨重重困難。現代醫學的出現比現代科學在其他領域的確立差不多晚了兩百年。就以西方傳統醫學中“放血”“灌腸”和“催吐”這三種療法為例，它們對人的生理穩態干擾很大，人們接受這些治療的背后是古希臘醫師希波克拉底“體液說”的醫療觀念。因為受觀念影響的心理狀態和生理穩態存在著緊密的關聯，這三種療法對疾病究竟有沒有治療作用很難用效果來判定，要等到19世紀生理學、病理學的興起，它們才被廢棄。英國歷史學家大衛·伍頓（David Wootton）在《壞醫學：醫生自希波克拉底時代以來一直在害人》（Bad Medicine:Doctors Doing Harm Since Hippocrates）中宣稱：直至1865年，真正科學意義上的醫學才在西方開始出現；在此之前的醫學都只是某種想象的產物。

為什么是1865年？這一年法國醫生克勞德·伯納德（Claude Bernard）最著名的書《實驗醫學研究導論》出版，他主張醫學的進步只能依靠在實驗室可控環境下，通過對動物實驗結果的觀察獲得，因為在病床邊上，有很多細小的情況會妨礙準確的觀察。他區分了兩類科學家群體：一是基于科學理論設計實驗并提出假說的科學家，二是實驗觀察者，后者最好是未受教育的研究助理，并應當對實驗假說、實驗對象一無所知。當時普遍認為，醫學實驗應由第一類科學家來做，即醫學的進步只能依賴受過良好教育的、理性的知識分子對病人的觀察和數據統計。但伯納德更傾向于第二類實驗者，他所主張的是醫學實驗必須排斥實驗者和被實驗者的主體。眾所周知，實驗生理學和病理學正是沿著伯納德所主張的方向發展起來的。因為生理學和病理學建立在普遍可重復的受控實驗和受控觀察之上，它們成為醫學的基礎，意味著醫學的科學化。事實上，正是伯納德最早把人體想象為由體液組成的內環境中細胞的集合。醫生研究或干預這一群細胞時，主體必須而且是可以懸置的。這樣，就可以用實驗方法研究藥物和干預手段對人體的影響，把所有的醫學知識建立在普遍可重復的受控實驗和受控觀察之上。20世紀30年代之后，這些努力終于使醫學界產生了醫學必須實行“雙盲實驗”的觀念。

所謂雙盲實驗，要求實驗的參與者不知道哪些人屬于對照組、哪些屬于實驗組。只有所有數據記錄完畢之后（在有些情況下是分析完畢之后），受試者才能知道自己和其他人是哪一組的。為了要減少偏見和非意圖的暗示，確認受試者屬于哪一組的信息交由第三方保管，在研究結束之前不能告知研究者。醫學上第一次嚴格意義上的雙盲實驗（即隨機雙盲實驗）是1946年英國醫學研究委員會（MRC）對鏈霉素的臨床研究。MRC用隨機雙盲對照實驗（RCT）來確定其對肺結核的治療效果。受試者為年齡在15~30歲的肺結核患者，他們是新近感染的急性雙側肺結核。受試者被分配一個帶隨機編號的信封，里面有一張標注S或者C的卡片。S其實就是鏈霉素（Streptomycin）；而C則是對照組（Control）。正是雙盲實驗證明了鏈霉素對肺結核治療有效。

今天，科學界普遍將雙盲實驗視為醫學中的受控實驗。但是，我要問：雙盲實驗真的是主體被懸置的受控實驗嗎？不是！因為在雙盲實驗中，醫生的觀念和患者的觀念都參與了實驗，主體并沒有被懸置，只不過在實驗過程中切斷了醫生和患者以及患者之間的信息交流而已。在做生理學和病理學實驗時，主體是被懸置的。但在藥物和干預手段是否有效的研究中，實驗主體不可能被懸置。為此，現代醫學只能退而求其次，用雙盲實驗普遍可重復代替受控實驗普遍可重復。醫學雙盲實驗的本質，是用對比方法過濾掉主體，直接觀察藥物和治療手段對生理（病理）穩態的影響，其背后是假定生理穩態及其偏離可以和心理狀態分離。也就是說，雖然心理狀態的存在以生理穩態為前提，但它對生理穩態的影響是可以被隔離的。醫學可以用雙盲實驗證明藥物和干預手段對改變生理穩態的有效性。

科學醫學的極限

既然現代醫學的真實知識并不能完全基于普遍可重復的受控實驗和受控觀察，根據真實性哲學對科學真實的認識論研究，醫學就不可能成為真正的現代科學。那么，今天人們追求的“科學的醫學”和“科學的治療”究竟是什么呢？我認為，作為現代科學的醫學建立在如下三個預設之上：

（1）醫學的基礎是生理學和病理學。生理學知識和病理學知識是通過受控實驗和受控觀察得到的，受控實驗和受控觀察的普遍可重復性保證了生理學和病理學知識的真實性。

（2）人體由細胞組成，細胞由分子組成，生理穩態又以細胞功能結構的穩態作為其前提，所有關于細胞及其組成的知識，以及相應的化學原理和物理原理都建立在普遍可重復的受控實驗和受控觀察之上。雖然以人為對象的受控實驗和受控觀察不能懸置主體，但主體的心理狀態存在的前提是人活著，即其離不開一系列生理穩態。這樣，疾病研究和治療必須首先面對生理穩態，生命科學研究成果特別是生理學和病理學，當然是分析疾病原因和進行治療的根據。也就是說，現代醫學必須從現代科學出發。

（3）現代醫學假定心理狀態對生理狀態的影響是可以用某種方法隔離，正如用雙盲實驗代替受控實驗，證明藥物和干預手段有效。

上述三個預設正確嗎？前兩個沒有問題。而第三個預設并不是無條件成立的。在某種意義上，預設（3）可以概括為自我意識和主體精神活動可以不影響生理和病理過程。或者說，如果用穩態來把握主體的精神狀態，預設（3）認為這些心理穩態和生理學穩態是可以有效隔離的。前兩個預設要求現代醫學從科學出發，而只有當預設（3）在臨床治療中也是普遍成立時，才能將醫學完整地納入現代科學。這樣一來，從真實性基礎分析現代醫學的科學化，實際上是去研究預設（3）成立的前提。一旦理解了這一點，《系統醫學原理》將現代醫學公理化的意義就凸現出來了。

圖： 雅克-路易·大衛 《馬拉之死》

醫學公理化的兩個目標

讓我們來分析《系統醫學原理》提出的醫學公理化結構。《系統醫學原理》一開始就提出任何穩態都對應著自耦合系統，它是維系穩態存在的調節機制。接著，利用系統結構穩定性分析指出疾病狀態亦是某種穩態，即疾病實為穩態對“正常值”的偏離。這樣，身體健康狀態可以表達為一系列內穩態處于正常值（它們被稱為“內穩態完全集”），而治療則是當某些內穩態偏離正常值時，通過干預使其回到正常值。《系統醫學原理》前四章刻畫了內穩態完全集中各個內穩態之間的互相依賴，并用自耦合分析來表達內穩態維系機制。換言之，前四章用公理表達了什么是疾病和治療，以及自我康復機制在治療中的關鍵性作用。

在實現醫學公理化后，《系統醫學原理》第五章提出一個發人深省的問題：為什么治療是可能的？人們通常把疾病看作是某種原因導致的，只要消除了病因，患者也就得到治愈。事實上，這種看法是不正確的。但現代醫學沒有更好的分析方法，一直不能對這一醫學中最基本的問題作進一步研究。基于《系統醫學原理》前四章提出的健康、疾病和治療的公理，可以回答“為什么治療是可能的”這一古老的問題。答案就是穩態之間往往存在著有效的隔離。正因為如此，通過外部干預使那些偏離正常的穩態得到糾正，不會影響其他的內穩態。也就是說，穩態隔離機制是治療可能的前提。而生命作為一個內穩態完全集，不同的內穩態之間存在著互相維系的關系。為什么不同的內穩態之間會存在著有效的隔離呢？答案出人意料，居然是內穩態的隔離乃生命可以不斷復雜化的前提。

人作為進化的產物，其存在取決于細胞的復制，同時還要求細胞形成相應的組織并具有特定功能，這些組織和功能都必須是穩定的，即都是內穩態。所有內穩態構成了巨大的內穩態完全集，如果內穩態之間不存在有效隔離，任何一個內穩態的偏離正常都會影響到其他內穩態，那么人體那樣復雜的多層次生命系統是不可能存在的。《系統醫學原理》研究了將內穩態互相隔離的機制，這就是把平衡點轉化為調定點。特別是當生命發展出神經系統后，隔離機制大多依靠的是神經系統把內穩態記住。《系統醫學原理》糾正了控制論中把自耦合等同于反饋的錯誤，指出只有作為穩態的平衡點成為調定點，自耦合系統才成為由反饋控制的系統。

反饋的形成不僅意味著“目的性”的產生，還要求互相依賴的內穩態之間，可以形成有效的隔離。也就是說，復雜生命的生存必須滿足兩個看起來互相矛盾的條件，一是其各組成部分必須互相維系，二是子系統之間還需要相對有效的隔離。在很多場合，負反饋調節同時滿足了這兩點。簡而言之，自耦合和反饋機制共同維系著生命作為整體的存在。當反饋把某些內穩態作為目的，外在干預在糾正這些偏離正常的內穩態時，不會影響生命系統的其他內穩態。這既是生命系統不斷復雜化的前提，也是疾病可以治療的基礎。

《系統醫學原理》討論內穩態隔離時，并沒有區分生理穩態和心理穩態。顯而易見，如果可以把該法則運用到心理穩態和生理穩態關系中去，也就能得到心理穩態可以和生理穩態互相隔離的結論。這正是治療可以基于現代科學的前提。審視今日任何一種作為科學醫學的治療，它們不僅建立在雙盲實驗之上，而且必須立足于生理學、病理學以及生命科學知識，所有這些預設都可以視為建立在生理穩態和心理穩態的有效隔離，即它們是互相獨立的存在。

圖：莫奈 《臨終的卡米耶》

由此可見，《系統醫學原理》實現醫學的公理化，實際上指向兩個目標。第一個目標是醫學與現代科學整合，即醫學必須盡可能地科學化。第二個目標是潛在的，即醫學不能完全納入現代科學時，醫生應該做什么。雖然第二個目標沒有直接講出來，但它代表的研究方向極為重要。因為預設（3）不是任何情況下都能成立的，醫生必須時刻考慮當醫學不能成為現代科學時，自己應怎樣治療。也就是說，《系統醫學原理》在研究治療時，其立足的是系統論而不僅僅是現代科學知識。如果不是《系統醫學原理》實現了現代醫學的公理化，我們不可能發現這一點。

現代醫學是什么

現在我們終于可以對現代醫學做出正確的定位了：一、現代醫學必須立足于現代科學，即它以預設（1）和（2）為前提。二、預設（3）不是始終成立的，現代醫學不能等同于現代科學。現代醫學必須指向系統論。為什么是系統論？因為生命系統的穩態分析和康復機制始終是治療的基礎。這兩個定位缺一不可。如果沒有定位一，現代醫學缺乏科學基礎和整體的生命觀，其治療不能和形形色色的古老的醫學區別開來，即定位一規定了醫學的現代性。而定位二則指出了現代醫學和科學的不同，它指向系統論的調節藝術。醫學的現代性是從它必須從現代科學出發來定義的。但現代醫學不是現代科學，故它不一定排斥非科學的治療。分析定位一和定位二的關系，可以解決目前有關中醫的爭論。中醫主張對人體整體的調節，即接近于系統論醫學，但其不滿足定位一，故中醫目前只能屬于傳統醫學。

縱觀《系統醫學原理》全書內容，前五章是用系統論方法總結生理學成果和病理學成果，研究生理穩態及其偏離正常的機制，這是在確立疾病和治療的科學基礎。但在后三章討論治療時，卻不是完全根據系統生理學和系統病理學，而是越出科學知識的范圍，在一個更為廣闊的視野下討論治療。為什么會這樣？這正是醫學在不同于現代科學的定位二的方向上展開。

《系統醫學原理》第六章一開始就指出了作為現代科學的醫學治療的局限。今天，醫學追求治療的精準性。所謂“精準治療”，是認為基于科學知識的可靠性，醫生可以通過精準的干預治愈疾病。《系統醫學原理》則證明：在很多情況下精準治療是不可能的，治療必須是一個試錯反饋的過程。為什么？因為精準治療就是把醫學等同于現代科學，其前提是病因必須從科學知識中得到，而且基于解剖和雙盲實驗對內穩態偏離消除方法一定有效。實際上，這兩點并不總是成立的。正因如此，在進行治療時，醫學雖然從科學知識和基于雙盲實驗的干預方法開始，但真正有效的治療必須超越科學，進入“系統的哲學”所涉及的更為廣闊的調節和控制領域。

《系統醫學原理》在討論如何治療時，反復強調疾病的個體性。通常我們用內穩態正常值代表健康，《系統醫學原理》指出該值不是對所有人都適用的。代表健康的內穩態正常值實際上只是社會上所有人的統計平均，而對不同的個體，其內穩態完全集在健康狀態下的值是不相同的。這樣，在疾病診斷和治療時，必須從個體獨特的內穩態正常值和偏離出發。更重要的是，治療必須注重心理穩態對生理穩態不可忽略的影響，即正視生理穩態和心理穩態不能互相隔離的情況。

因此，《系統醫學原理》在涉及普遍適用的治療原則時，幾乎所有內容都立足于系統論。如必須保持治療過程的結構穩定性，又如治療對患者的自耦合系統整體的從屬性質，接著還論證治療必須保持人體內穩態完全集的最大不變性，最后強調治療過程中獲得信息和干預必須存在良性互動，以及治療頑固疾病時，必須恢復有效隔離，有時還需要實行“與病共存”的原則等。這些有關治療的普遍原則都是從系統論原理推出的，它們之所以不能歸為現代科學，是因為系統論研究穩態關系時，并沒有區別生理穩態和主體的心理穩態。當穩態包含心理狀態時，普遍有效的治療原則不是現代科學知識可以概括的，它只能從系統的哲學中得到。

從受控實驗到擬受控實驗

《系統醫學原理》一書沒有涉及精神疾病的治療。長期以來，對精神疾病的定義一直模糊不清。粗略來說，當前對精神疾病主要存在兩種認識。一種是認為精神疾病是一種生理性的疾病。早在公元前5世紀希波克拉底的著作中就提出，瘋狂應從生理學的角度予以解釋，治療要依賴于藥物。另一種認識則是從心理的角度去解釋精神疾病。18世紀50年代開始，在啟蒙運動的影響下，西方醫學界開始提倡用心理治療和仁慈、人道的方法，治療心理疾病，在他們看來，精神失常是缺乏教育、不良習慣、個人苦惱（如失去親人的創傷）或是宗教恐懼的結果。對精神疾病的治療，必須依靠精神病醫生和患者之間的積極的接觸交流；通過影響患者的感情，給予其激勵，恢復其人性和理想。

由于科學的醫學主張心理狀態和生理穩態的分離，精神和心理疾病的治療主要是順應第二種認識展開的。今日治療精神和心理疾病時，最重要的方法是通過醫生與病人談話，確定病人的抑郁或狂躁類型。如果判定屬于精神病，就用藥物和物理治療；如果判定屬于心理疾病，則通過談話治療。但無論是心理疾病還是精神病，只有當醫生進入患者的精神世界找到病因后，才能讓患者走出不正常的心理穩態。進入20世紀之后，越來越多的科學家開始探索精神疾病與腦功能之間的關系。一個典型的例子是一位全球頂級的腦科學家芭芭拉·利普斯卡。她罹患腦腫瘤之后，開始出現妄想、幻覺等癥狀，陷入瘋癲的精神狀態。在精神狀態逐漸恢復正常之后，她寫了一本書《瘋狂與清醒：當頂級腦科學家成為精神疾病患者》，從腦科學家和精神疾病患者的雙重視角，敘述精神疾病和腦損傷如何改變了自己的性格、行為、認知和記憶。

醫學應該如何看待生理穩態和精神狀態的關系？《系統醫學原理》一書已經證明：穩態的隔離是有條件的，該結論當然適用于心理精神狀態和生理穩態的關系。精神疾病的治療當然要考慮到生理穩態和心理穩態不能互相隔離的情況。這也是為什么在治療精神性疾病過程中，需要輔助以藥物和物理治療。然而迄今為止，用科學方法研究心理穩態和生理穩態的互動十分困難。即便是上文提到的腦科學家芭芭拉·利普斯卡也承認：“精神疾病沒有客觀衡量標準告訴我們哪些人患病，哪些人健康，沒有可以在成像掃描中看到或通過實驗確定的生物學標志。總體來看，精神疾病患者群體的腦結構或功能可能會表現出差異，但對單個病人則無法使用常規測量方法，如驗血、計算機斷層成像（CT）掃描或磁共振成像（MRI）診斷其是否患有精神疾病。”

圖：丟勒 《憂 郁癥I》

在心理狀態和生理穩態隔離的前提下治療精神疾病，有效干預的手段是醫生能進入精神疾病患者的心靈世界。也就是醫生把自己當作患者，在心里重演患者的心理活動。我在《真實與虛擬》一書中指出：當控制變量中包含主體，主體通過改變實驗條件來獲得對象的信息和實現控制，這是在做“擬受控實驗”。擬受控實驗的可重復性保證了相應經驗的真實性，但擬受控實驗和受控實驗不同，其可控變量和可觀察變量中包含主體，擬受控實驗的普遍可重復，要求醫生的主體必須進入控制變量中的主體，即在心里重演患者的心理過程。

正因為擬受控實驗中某些控制變量和可觀察變量中存在著主體，其普遍可重復性的要求比受控實驗復雜得多。精神科或心理醫生深知，治療過程中最困難的是無法理解患者的精神和心理狀態，它可能只是患者不可社會化的個體真實。醫生不能進入患者的精神和心理世界往往導致治療的失敗。我在《真實與虛擬》一書中指出：與擬受控實驗對應的是和科學真實不同的社會真實和可以普遍化的個人真實。實驗者進入實驗對象的心理狀態，必須通過自然語言。自然語言作為符號系統，它和指涉對象之間的關系只是純粹的約定，所有這一切在受控實驗中都是不存在的。

當患者心理狀態和生理穩態不能有效隔離時，為了糾正患者生理穩態對正常的偏離，必須考慮心理穩態和生理穩態的關系。如何使一個擬受控實驗普遍可重復？這超出了今日作為現代科學的醫學的研究范圍。它屬于未來的醫學嗎？我不知道。但有一點沒有疑義，現代醫學在考慮如何改進疾病治療時，尚沒有做過這方面的探討。

今天，治療的個體化已成為醫學界的共識。然而，無論根據患者DNA研制新的靶向藥，還是用患者個體的生理大數據來尋找針對個別患者的藥物和治療方案，所依據的仍然只是受控實驗的普遍可重復，而不是擬受控實驗的可重復性。雖然，每一個醫生都知道，患者的生理穩態實際上和心理穩態密切相關，但現代醫學沒有如同發明雙盲實驗那樣，去設想如何有效地進行擬受控實驗。為什么會如此？我認為，一個重要原因是今日的醫學堅信其屬于現代科學，從來沒有把自己定位為從科學出發走向人文和社會的交叉學科。這樣一來，對普遍有效的治療方法的想象，無法擺脫普遍可重復的受控實驗的引力場。

在疾病個體性的背后

《系統醫學原理》最重要的內容是提出醫學介于科學和人文之間。全書的最后一章用大量篇幅論述了醫學在人類“思想”和“行動”中的獨特位置，明確指出醫生必須是科學精神和人文價值的承擔者。然而，這方面論述的根據是疾病的個體性。《系統醫學原理》指出：醫生必須以認知個別患者疾病為志業，并發展因人而異的個別療法，進而論證這種個體化治療有點像人文藝術，甚至把醫生對個體疾病的認知，看作如同歷史學家那樣的工作。

讀到上述分析時，讀者可能會覺得它缺乏說服力。其實，理論上講，僅僅從疾病的個體化，無法推出醫學必定介于科學和人文之間，更不能證明疾病的認知和治療與歷史學家、藝術家的工作相似。因為在科學真實中，亦存在不能普遍化的個體知識。生物學中就有大量例子，表明復雜生命系統也具有個體性。自然科學中的博物學就是以個體的科學研究為自己的目標，分類是建立在個體的共性之上。

《系統醫學原理》之所以把醫學定位在科學和人文之間，本是基于三位醫生作者的治療實踐經驗。現在，我們終于可以從經驗中跳出來，證明現代醫學中的一部分——特別是臨床治療——存在于科學與人文世界之間。簡而言之，疾病個體化之所以不同于博物學中的個別性的科學真實，其原因是知識的可靠性。醫學中真實的知識不僅來自普遍可重復的受控觀察和受控實驗，很多時候還必須基于擬受控實驗。擬受控實驗屬于人文社會真實，當心理穩態和生理（病理）穩態不可隔離時，擬受控實驗的可重復性應該是臨床醫學的基礎。這樣，醫學必定介于科學與人文之間。前面談到精神疾病的治療中，醫生必須在心里重演患者的心理過程，這和歷史學家進入過去支配社會行動的普遍觀念一模一樣。實際上，很多場合下患者的心理穩態和生理穩態存在極為強烈的互動，醫生即使是治療患者生理上的疾病，也必須學習歷史學家進入支配對象行為的普遍觀念的方法。

圖：戈雅 《 與阿列塔醫生的自畫像 》

在寫《系統醫學原理》一書時，我對真實性哲學的研究和寫作才剛剛開始。當時，我沒有將科學真實和社會真實、個體真實區別開來。在表達受控實驗的基本結構時，也沒有將其嚴格界定為受控變量和可觀察變量不包含主體，故沒有設想除了依靠科學真實外，如何進一步將醫學建立在普遍可重復的擬受控實驗之上。這樣一來，基于系統論的治療方法大多只考慮到生理穩態，沒有指出公理化第二個方向實際上是從科學真實出發，指向社會和人文的真實性。

這一點對于醫學必須涉及臨終關懷特別重要。今天，越來越多的醫生意識到臨終關懷應該是醫學不可缺少的內容。《系統醫學原理》在談及臨終關懷時，只是立足于醫學面對死亡的不可避免性，而沒有深入追究為什么醫學和科學不同。如果僅僅立足于科學真實，就不能證明當醫生在治療不治之癥時，應該和患者共同面對生死問題。事實上，正因為從科學真實界定死亡和人文社會面對死亡是完全不同的維度，今后的現代醫學必定涉及臨終關懷。因為死亡對作為科學的醫學和作為人文的醫學完全不同，人文的醫學要求醫生的主體必須體驗患者面對死亡的過程。這時，醫學已成為人文世界最深層的部分。直至今日，臨終關懷都沒有正式被歸為現代醫學的核心內容。我想：這或許仍是力圖把醫學完全納入現代科學，不敢正視它必須是人文世界一部分的結果吧。

走向真實性醫學

一旦認識到醫學介于科學與人文之間，立即帶來一個不可回避的問題：現代醫學允許醫生進行非科學甚至反科學的治療嗎？醫生通常碰到一個兩難境地，這就是如何處理科學的治療和非科學治療的關系。所謂兩難，實際上是由治療根據的沖突而引起的。首先，現代醫學要求治療從現代科學出發，但在針對個別患者的治療中，有時科學的治療無效，醫生不得不面對經驗上曾經有效卻是非科學甚至反科學的療法。為此，根據凌鋒醫生的醫學經驗，我們在《系統醫學原理》中提出系統醫學的三戒。

第一戒：醫生不能因治療導致患者死亡，或使用治療干預增加患者死亡的概率。原則上，任何對患者有可能造成潛在危害的治療（破壞人體結構的穩定性和擴大對內穩態全集的影響）都是過度干預；醫生必須盡可能避免過度干預。

第二戒：醫生必須學習和掌握有關普遍疾病的知識，盡可能用所有一切被認為是普遍有效的藥物和現代設備治療患者，即基于現代科學之普遍疾病認知和相應干預手段的不斷擴張是正當的和必需的。除非它和第一戒矛盾。

第三戒：醫生必須盡可能用一切手段來了解作為特殊個體的患者，認識干預如何導致其內穩態完全集的變化。也就是說，醫生在面對患者或治療過程中必須以認知該患者之個體為志業，使用一切對個體有效的治療手段，治療應成為針對具體患者的一門藝術。除非它和第一戒矛盾。

表面上看，系統醫學三戒和阿西莫夫提出的機器人三戒同構，都是某種有條件的道德律。實際上，兩者具有本質差別，因為系統醫學的第三戒和機器人第三戒不同，它并不要求和第二戒不矛盾。第二戒規定醫學知識的核心必須盡可能地和現代科學技術整合，第三戒則指出當科學的治療無效時，醫生必須注重患者疾病的個體知識從而進行治療。這時，治療不一定要符合科學甚至可能反科學，只要不和第一戒矛盾即可。為什么只有第一戒是不能違背的呢？因為任何復雜的生命都是一個自我維系的穩態，治療干預不應破壞穩態自我維系的機制。由此可見，系統醫學三戒不是有條件的道德律，而是刻畫了現代醫學必須從現代科學出發但又不完全是現代科學的特點。

當我為本書作序時，重讀了2017年出版的《系統醫學原理》的后記。看到七年前所寫的文字，不由感慨萬千。過去的七年又是怎樣的歲月呵！人們常把其稱為前疫情時代。疫情改變了這個世界的面貌，由于精準治療幻夢的破滅，很多醫學著作和治療方法已成為遙遠的回憶。然而，生命科學仍在不斷進步，要求醫學將其吸納和運用。與此同時，個體化的疾病促使著醫療的多元化，但將醫學視為科學無法支持醫療的多元化。這兩者形成巨大的張力，使很多患者和醫生無所適從。

正當這一時刻，廣東人民出版社的陳卓編輯提議重新出版這一本七年前的著作。我想本書的修訂再版可以建立“系統醫學原理”和“真實性哲學”之間的聯系，這或許對克服當前醫學的困境有所幫助。因時間限制和各種原因，我不能和其余三位作者一起對原書進行修訂。我十分感謝陳卓為出版此書作出的努力，還要感謝徐書鳴協助我對原書進行修訂，劉蘅重新繪制了書中的示意圖，希望這一切能使讀者更容易理解本書的基本思想。

為本書作序，也是我對真實性哲學中擬受控實驗思考的一部分。長期以來，我和劉青峰都是從社會行動和思想史的角度研究擬受控實驗，從沒有想過醫學中的擬受控實驗。如何結合科學和人文，一直是青峰和我的理想，醫學本身就是兩者的結合體，確實使我們深受鼓舞。發現這一點，對真實性哲學的進一步研究更是意味深遠。現代醫學的公理化揭示了真實性哲學和系統的哲學之間微妙的關系。《系統醫學原理》表明現代醫學必須建立在系統論而不是科學之上。

讀者或許會問：為什么現代醫學必須立足于系統論而不僅僅是現代科學？難道系統論不是現代科學嗎？我認為：系統論本身是橫跨科學和人文的，雖然它起源于20世紀自然科學中不同學科的科際整合。我在《軸心文明與現代社會：探索大歷史的結構》一書中指出：在研究大歷史時必須將觀念史的方法加入系統論，建立一種觀念史—系統論方法，它立足于穩態分析的系統論，同時屬于科學和人文。由此可見，《系統醫學原理》已經超越了科學的醫學。它實際上是在描繪一種屬于真實性哲學的醫學理論。

我相信：對現代醫學作認識論的清理是當務之急。真實性哲學對于認識“醫學是什么”的意義正在一點點顯現出來，因為只有立足于真實性哲學的醫學才是人的醫學。

本文系摘選自《治療、康復與面對死亡：系統醫學原理》一書前言。為便于閱讀，部分段落做了拆分和刪減，推文標題為編者所擬，學術討論請以原文為準。文中部分配圖來源于網絡，如有侵權請聯系公眾號后臺刪除。

內容編校：敏妍

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