桂枝湯：不止是太陽“專方”，更是治人“圣方”

提到《傷寒論》第一方“桂枝湯”，許多中醫愛好者腦海中第一反應便是“太陽中風表虛證”，也就是“傷風感冒”。這固然不錯，但若只把桂枝湯看作治感冒的方子，那可真是“入寶山而空返”了。

近代名醫曹穎甫先生說過：“桂枝湯為治太陽病之主方，然非僅限于太陽病也。”今天，我們就借著一位深研《傷寒》的同道所提出的疑問，來聊聊桂枝湯在“陽明病”中的妙用，以及它與“桂枝附子湯”那微妙到極致的鑒別點。

一、陽明病，為何能用桂枝湯？

先看《傷寒論》原文第234條：“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。”

這里就產生了一個矛盾：大家都說“陽明病多汗”，陽明病是里熱蒸騰，逼迫津液外出，這種汗出往往量大、黏膩，且患者必定怕熱（惡熱）。可這里偏偏寫的是“脈遲”、“微惡寒”。

問題就出在這幾個字上。清代《醫宗金鑒》就曾提出質疑：汗出多又惡寒，脈又遲，這明明是表陽虛的“桂枝附子湯證”啊，怎么會用桂枝湯呢？他們認為條文里可能漏了“發熱”二字。

這個質疑有沒有道理？非常有道理。但我們要思考，醫圣張仲景在此處，真的是筆誤嗎？

老朽認為，這正是仲景辨證入微的高明之處。

二、抓“眼目”：同樣是汗，此汗非彼汗

中醫治病，最講究“同病異治”。同樣是陽明病，同樣是汗出，關鍵要看這汗是怎么出來的。

1. 陽明熱證之汗： 是里熱蒸騰，像燒開水，熱氣頂開鍋蓋往外冒。這種汗，是“邪熱”逼迫“正津”外泄，所以患者必然惡熱、煩渴、脈必洪大或滑數。

2. 本條之汗： 是“表虛不固”。雖然有陽明病的外在表現，但脈不洪大反而見“遲”，遲脈主寒、主虛。這不正是提示我們，患者的本質是“里氣尚虛，表邪未盡”嗎？

打個通俗的比方：好比一扇窗戶（腠理），因為有了縫隙（表虛），風（寒邪）總能鉆進來，屋里的暖氣（陽氣）也在不斷地流失。所以患者才會“汗出多”（陽氣外泄）、“微惡寒”（外邪侵襲）。

這就是仲景說的“表未解也”。此時的治療，不能用白虎湯清熱，更不能誤下傷正，而應該“發汗”，把窗戶打開，把最后那點頑固的寒邪請出去。靠什么發汗？靠“桂枝湯生正汗而發邪汗”。

三、桂枝湯 vs 桂枝附子湯：差之毫厘，謬以千里

這里就牽扯出另一個極為精妙的問題：為什么不用“桂枝附子湯”？

我們來對比一下，這兩張方子只差一味藥：

· 桂枝湯： 桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗。核心在于“芍藥”。

· 桂枝附子湯： 桂枝、附子、甘草、生姜、大棗。把“芍藥”換成了“附子”。

1. 芍藥的妙用： 芍藥，味酸，性微寒。它在桂枝湯中的作用，一是“斂陰和營”，防止桂枝發散太過；二是“養血”，給身體補充物質基礎，讓汗出有源。對于“表虛”證，芍藥能把耗散的營陰收回來，再配合桂枝發出去，這叫“調營衛”。

2. 附子的指征： 附子，大熱，有毒，專走經絡，扶陽氣，散寒濕。《傷寒論》中“桂枝附子湯”治療的是“風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側”。這種病的核心是“寒濕痹阻”，患者雖然也汗出、怕冷，但必有“身體劇痛”和“沉重感”，且脈象不僅遲，更可能浮虛而澀。這是陽氣已經虛到不能驅散寒濕的程度，必須用附子這種“雷霆之將”來扶陽定痛。

結論很清楚：

· 若只是表虛，營衛不和： 用桂枝湯，調陰陽，鼓動正氣托邪外出。

· 若陽虛寒濕，邪已入里： 用桂枝附子湯，扶陽氣，驅散寒濕之邪。

所以，仲景此條原文，并無脫漏。他的高明就在于告訴我們：不要被“陽明病”的病名框住，只要抓住“脈遲、汗出、微惡寒”這幾個表虛寒邪未解的指針，哪怕病在陽明，依舊可以且必須用桂枝湯從外解。

四、寫在最后

學習《傷寒論》，最忌諱“死于句下”。張仲景從未教我們做教條主義者，他一直在教我們看“病機”。

“桂枝湯之用，總以汗出為斷。”——這是前輩總結的絕妙心法。無論是太陽病還是陽明病，只要病機是“營衛不和、表虛邪戀”，見到“自汗、惡風、脈浮弱”的影子，桂枝湯便有用武之地。

今日聊此，既是解同道之惑，亦是重溫仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的諄諄教誨。方不在新舊，辨證則靈；藥不在貴賤，對證則效。

希望這篇文章，能讓大家對桂枝湯多一分理解，對中醫辨證的精髓多一分敬畏。#中醫#?#養生#?#傷寒論#?