血糖正常、糖化8.8%、尿糖3+！看似“矛盾”的結(jié)果怎么解讀？

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SGLT-2抑制劑類藥物會(huì)導(dǎo)致尿糖檢測結(jié)果呈陽性。

撰文：吳茂鋒 劉秋蘭 陳思靜劉紅偉

本文來源于微信公眾號(hào)：檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)（ID：labmedcn）

引言

在糖尿病診療理念持續(xù)迭代、創(chuàng)新藥物不斷涌現(xiàn)的當(dāng)下，血糖、尿糖及糖化血紅蛋白（HbA1c）等關(guān)鍵指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，已成為評(píng)估治療應(yīng)答與病情演變的核心基石。唯有緊跟治療前沿，深入洞悉核心藥物的作用機(jī)制，才能為每一份檢驗(yàn)報(bào)告賦予超越數(shù)字本身的臨床洞察，為臨床決策提供精準(zhǔn)支撐。

案例經(jīng)過

近日，筆者審閱報(bào)告時(shí)發(fā)現(xiàn)1例患者，女性，52歲，在我院體檢中心進(jìn)行健康體檢。空腹血糖（FPG）測定結(jié)果為：4.22mmol/L（己糖激酶法），HbA1c檢測結(jié)果為：8.8%（高效液相色譜法）(見圖1-2)。

空腹血糖與HbA1c是評(píng)估血糖控制的兩個(gè)核心指標(biāo)，二者一般是正相關(guān)。

圖1

圖2

案例分析

由于患者僅進(jìn)行常規(guī)體檢，且在我院無既往就診記錄，因此無法調(diào)取其相關(guān)診療病史。為分析原因，我們首先確認(rèn)血糖、HbA1c兩項(xiàng)檢測的樣本狀態(tài)均正常，無溶血、無凝固；且檢測當(dāng)天儀器運(yùn)行正常、質(zhì)控在控，樣本檢測反應(yīng)曲線均無異常。結(jié)合患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白水平均正常（見圖3），排除了貧血因素對空腹血糖及HbA1c檢測結(jié)果的干擾。

圖3

進(jìn)一步查找矛盾的原因，我們發(fā)現(xiàn)患者尿糖檢測結(jié)果明顯異常，呈3+（見圖4）。一般情況下，血糖水平升高超過腎糖閾（8.96～10.08mmol/L），尿中才會(huì)開始出現(xiàn)葡萄糖。但該患者空腹血糖濃度為4.22mmol/L，遠(yuǎn)達(dá)不到腎糖閾數(shù)值，尿中卻出現(xiàn)尿糖3+，這一現(xiàn)象在邏輯上并不相符。此外，患者的尿微量白蛋白檢測結(jié)果亦明顯異常（見圖5）。

圖4

圖5

患者明顯的“高HbA1c”與尿糖3+、尿微量白蛋白異常，難道患者早就確診糖尿病？這矛盾的檢測結(jié)果與口服降糖藥物治療有關(guān)？隨后筆者電話詢問患者病史及治療情況，患者自述確診糖尿病多年，具體時(shí)長不詳，長期聯(lián)合服用二甲雙胍與恩格列凈兩種降糖藥物，但用藥不規(guī)律。查閱相關(guān)文獻(xiàn)并翻閱二甲雙胍、恩格列凈藥物說明書，兩種藥物的主要降糖作用機(jī)制分別見表1、表2。

表1 二甲雙胍主要降糖作用機(jī)制列舉

表2 恩格列凈主要降糖作用機(jī)制列舉

綜合患者的用藥，逐項(xiàng)解釋患者檢測結(jié)果：

1、尿糖3+：患者服用的SGLT2抑制劑恩格列凈，其作用機(jī)制是通過腎臟將血液中多余的葡萄糖從尿液中排出。尿糖陽性是藥物的預(yù)期作用結(jié)果，尿糖“3+”可能恰好說明藥物正在起效。

2、血糖4.22mmol/L與HbA1c 8.8%的矛盾原因：血糖存在劇烈波動(dòng)。HbA1c反映的是“平均血糖”，8.8%意味著患者過去幾個(gè)月大部分時(shí)間血糖可能處于較高水平；而空腹血糖（4.22mmol/L）反映的是“瞬時(shí)血糖”，該值與監(jiān)測時(shí)間密切相關(guān)。

不同的檢測結(jié)果放在一起，看似矛盾，但結(jié)合患者服用的藥物，亦可以解釋，并揭示出一個(gè)可能的關(guān)鍵問題：患者血糖波動(dòng)較大。二甲雙胍主要是減少肝臟葡萄糖輸出和改善胰島素抵抗，降糖效果平穩(wěn)，單獨(dú)使用一般不引起低血糖；而恩格列凈通過排糖來降糖，單獨(dú)使用也不易引起嚴(yán)重低血糖。但兩者聯(lián)用，降糖作用明顯疊加。如果患者飲食不規(guī)律、進(jìn)食過少，或者運(yùn)動(dòng)量突然增加，極易誘發(fā)低血糖。

在恩格列凈導(dǎo)致尿糖陽性3+的背景下，表明患者當(dāng)前的血糖控制可能極不穩(wěn)定，同時(shí)面臨“高HbA1c所代表的長期高血糖危害，以及“低瞬時(shí)血糖”所代表的即時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)。對于患者而言，尿微量白蛋白明顯異常，當(dāng)前“二甲雙胍+恩格列凈”的方案可能不足以平穩(wěn)控制全天的血糖，需要調(diào)整；同時(shí)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，尤其要監(jiān)測餐后2小時(shí)血糖、睡前血糖以及凌晨3點(diǎn)左右的血糖，以捕捉高血糖和潛在夜間低血糖的規(guī)律；詳細(xì)記錄每次測量的血糖值、對應(yīng)的測量時(shí)間（如空腹、餐后）、進(jìn)食情況、運(yùn)動(dòng)量和服藥情況，幫助醫(yī)生準(zhǔn)確地判斷問題所在；務(wù)必規(guī)律服藥，切勿自行停藥、調(diào)藥或更改用藥劑量，以免造成血糖更大的波動(dòng)。

案例總結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，正推動(dòng)檢驗(yàn)工作者的角色從“數(shù)據(jù)提供者”向“臨床決策支持者”轉(zhuǎn)變。未來的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，不止于追求檢驗(yàn)報(bào)告的精準(zhǔn)性，更在于能夠整合藥物知識(shí)、個(gè)體病史與多維檢測數(shù)據(jù)，進(jìn)行主動(dòng)的綜合分析。檢驗(yàn)工作者通過主動(dòng)與臨床醫(yī)生、患者溝通，可更高效地輔助報(bào)告解讀，直接賦能診療決策，最終實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)學(xué)科在疾病管理全鏈條中的核心價(jià)值。

SGLT-2抑制劑類藥物，不僅能有效控制血糖，還兼具減輕體重、降低血壓、改善心血管預(yù)后的獲益，同時(shí)較少引發(fā)低血糖風(fēng)險(xiǎn)。這類藥物通過促進(jìn)葡萄糖經(jīng)尿液排泄的獨(dú)特機(jī)制發(fā)揮療效，這也直接導(dǎo)致了用藥者尿糖檢測結(jié)果呈陽性。因此，當(dāng)檢驗(yàn)人員遇到患者血糖水平與尿糖檢測結(jié)果出現(xiàn)“分離現(xiàn)象”（例如血糖正常而尿糖陽性）時(shí)，必須能夠依據(jù)對該類藥理的透徹理解，做出清晰、準(zhǔn)確的解釋，消除臨床疑惑。

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責(zé)任編輯丨蕾蕾

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