血鉀9.2mmol/L！危急值背后竟是護(hù)士的一個(gè)錯(cuò)誤操作

導(dǎo)語(yǔ)

血鉀假性升高不僅干擾臨床判斷，更潛藏醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)。

一、前言

血鉀是人體內(nèi)重要的電解質(zhì)之一，其濃度的穩(wěn)定對(duì)維持神經(jīng)肌肉功能和心臟電生理活動(dòng)至關(guān)重要。臨床上，血鉀異常尤其是高鉀血癥往往提示嚴(yán)重病理狀態(tài)，需緊急干預(yù)。然而，檢驗(yàn)結(jié)果受多種因素影響，其中檢驗(yàn)前環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制尤為關(guān)鍵。本文通過(guò)一例因標(biāo)本采集不規(guī)范導(dǎo)致血鉀假性危急值升高的典型案例，深入剖析檢驗(yàn)前質(zhì)量控制的重要性，探討檢驗(yàn)與臨床溝通的協(xié)同機(jī)制，并提出系統(tǒng)性改進(jìn)策略，以提升檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和臨床診療的安全性。

二、案例經(jīng)過(guò)

2025年5月28日上午，我院檢驗(yàn)科接收某住院患者的血液標(biāo)本，進(jìn)行生化常規(guī)檢測(cè)。結(jié)果顯示：血清鉀離子（K+）高達(dá)9.2mmol/L（參考范圍3.5–5.3mmol/L，危急值界限＞6.5mmol/L），血清鈣離子（Ca2+）僅為0.04mmol/L（參考范圍2.11–2.52mmol/L）。兩項(xiàng)指標(biāo)均出現(xiàn)極端異常，觸發(fā)生化危急值報(bào)告流程。

檢驗(yàn)人員嚴(yán)格遵循異常結(jié)果處理程序進(jìn)行排查：

1.標(biāo)本狀態(tài)評(píng)估：肉眼觀察標(biāo)本，無(wú)溶血、脂血、黃疸等可視干擾，血清分離狀態(tài)良好。

2.質(zhì)控與儀器驗(yàn)證：當(dāng)日鉀、鈣項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果均在控；檢測(cè)儀器運(yùn)行參數(shù)正常，試劑、校準(zhǔn)均在有效期內(nèi)，同時(shí)該標(biāo)本鉀離子、鈣離子生化反應(yīng)曲線無(wú)異常。

3.結(jié)果復(fù)檢：對(duì)原標(biāo)本進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)，結(jié)果穩(wěn)定，與第一次結(jié)果變化不大，依舊是危急值，排除隨機(jī)誤差。

4.關(guān)聯(lián)項(xiàng)目分析：同步查看該患者凝血功能、血常規(guī)、甲狀腺功能等報(bào)告，結(jié)果均在正常參考范圍內(nèi)，無(wú)相關(guān)疾病提示，報(bào)告如下。

鑒于結(jié)果與臨床情況嚴(yán)重偏離，檢驗(yàn)科人員立即聯(lián)系主管醫(yī)師詢問(wèn)患者是否有相應(yīng)癥狀（如肌無(wú)力、心律失常或低鈣抽搐等），但未獲及時(shí)回復(fù)。為保障患者安全，檢驗(yàn)科按規(guī)程上報(bào)危急值，并強(qiáng)烈建議臨床重新采血復(fù)查，報(bào)告如下。

當(dāng)日下午，臨床重新采集標(biāo)本送檢，檢測(cè)結(jié)果顯示血清鉀離子為3.3 mmol/L，鈣離子結(jié)果正常，與患者實(shí)際無(wú)癥狀表現(xiàn)吻合，證實(shí)首次結(jié)果為假性異常，復(fù)查生化報(bào)告如下。

三、案例分析

1.異常結(jié)果的原因追溯

通過(guò)對(duì)標(biāo)本采集流程的追溯，發(fā)現(xiàn)護(hù)士在采血過(guò)程中存在嚴(yán)重違規(guī)操作：未按標(biāo)準(zhǔn)順序采集標(biāo)本（應(yīng)先采集無(wú)抗凝劑的生化管，后采集抗凝管），且在生化管采血量不足時(shí)，將EDTA-K?抗凝的血常規(guī)管內(nèi)血液倒入生化管中補(bǔ)充體積。

EDTA-K2抗凝劑本身含高濃度鉀離子，當(dāng)其混入生化管后，會(huì)直接釋放K+，導(dǎo)致血鉀檢測(cè)結(jié)果假性升高。同時(shí)，EDTA對(duì)鈣離子具有強(qiáng)螯合作用，形成穩(wěn)定復(fù)合物，使游離鈣檢測(cè)值假性降低。因此，“極高鉀伴極低鈣”成為EDTA污染的典型表現(xiàn)。

2.檢驗(yàn)前質(zhì)量控制的漏洞

本案例暴露出檢驗(yàn)前環(huán)節(jié)存在的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)：

（1）采血操作不規(guī)范：護(hù)士對(duì)標(biāo)本采集順序和防污染要求認(rèn)識(shí)不足，未能嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)流程。

（2）培訓(xùn)與監(jiān)督缺失：雖已有《標(biāo)本采集手冊(cè)》，但執(zhí)行力度和臨床依從性仍有待加強(qiáng)。

3.檢驗(yàn)與臨床溝通的不足

首次危急值上報(bào)后，臨床未及時(shí)反饋患者無(wú)癥狀的信息，反映出溝通機(jī)制存在時(shí)效性與強(qiáng)制性不足的問(wèn)題。檢驗(yàn)科在面臨“沉默的危急值”時(shí)，缺乏主動(dòng)獲取臨床信息的有效途徑，導(dǎo)致危急值上報(bào)雖符合流程，卻未實(shí)現(xiàn)信息閉環(huán)管理。

四、反思與改進(jìn)措施

基于本案例的教訓(xùn)，我院檢驗(yàn)科聯(lián)合護(hù)理部、臨床科室共同推動(dòng)了一系列質(zhì)量改進(jìn)措施：

1.強(qiáng)化標(biāo)本采集規(guī)范化管理

（1）重新修訂并強(qiáng)化《標(biāo)本采集手冊(cè)》培訓(xùn)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)采血順序：先無(wú)添加劑管（如生化），后抗凝管。

（2）明確禁止任何情況下不同試管間血液互倒，并將此列為“紅線操作”。

（3）在標(biāo)本接收環(huán)節(jié)增加對(duì)EDTA污染的篩查，如檢查管帽顏色、微量凝塊等，對(duì)不合格標(biāo)本一律退回。

2.建立“雙標(biāo)本復(fù)核”機(jī)制

對(duì)與臨床信息明顯不符的極端異常結(jié)果，實(shí)行“雙標(biāo)本復(fù)核”流程：即要求臨床重新采血送檢，實(shí)驗(yàn)室同步復(fù)核原標(biāo)本，必要時(shí)采用不同方法學(xué)驗(yàn)證，以排除干擾。

3.優(yōu)化臨床溝通與協(xié)作機(jī)制

（1）推行“危急值二次確認(rèn)”閉環(huán)流程：通過(guò)信息系統(tǒng)強(qiáng)制醫(yī)生在15分鐘內(nèi)對(duì)無(wú)癥狀危急值進(jìn)行確認(rèn)反饋，超時(shí)則限制后續(xù)操作。

（2）成立“檢驗(yàn)－臨床預(yù)警小組”，由高年資檢驗(yàn)人員與臨床醫(yī)生組成，對(duì)疑難、矛盾結(jié)果進(jìn)行實(shí)時(shí)探討，提升結(jié)果解讀的臨床契合度。

五、總結(jié)

本案例雖源于一次簡(jiǎn)單的操作失誤，卻深刻揭示了檢驗(yàn)前質(zhì)量控制在保障檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性中的基石作用。

血鉀假性升高不僅干擾臨床判斷，更潛藏醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)。作為檢驗(yàn)人員，我們不僅要具備精湛的技術(shù)能力，更需樹(shù)立系統(tǒng)性思維，將質(zhì)量管理前移至標(biāo)本采集的源頭，與臨床建立緊密協(xié)作的閉環(huán)溝通機(jī)制。檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性直接關(guān)乎患者安全與診療質(zhì)量。唯有堅(jiān)守質(zhì)量紅線，勇于追溯真相，積極推動(dòng)系統(tǒng)改進(jìn)，才能踐行“以患者為中心”的醫(yī)學(xué)使命，真正守護(hù)生命的重量。

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