深度｜從日本藥品價格改革看中國醫藥未來趨勢

作者 | 十之一二

編輯 | 鄭瑤

作為亞洲率先發達起來的國家，日本社會和中國具備類似的成長趨勢，并且從發展階段上看，日本領先于中國20-30年。比如老齡化進程，中國目前正處于日本1995年的中度老齡化階段（65歲以上人口超過14%），但是發展更快，至2032年將達到日本2020年的深度老齡化階段（65歲以上人口超過20%）。

歷史上日本醫藥行業所經歷的階段，在中國也都或多或少地經歷過或者正在經歷著。因此日本是一面很好的鏡子，可以反射出未來中國醫藥行業的發展趨勢。

本文以日本在1991年、2002年的兩次藥品價格改革措施為鏡，探討中國醫藥行業的未來發展趨勢。

01

日本醫藥行業的興與衰

上世紀70-80年代，是日本醫藥行業的黃金時期。彼時日本經濟上行，也給予了民眾較高的福利。60年代《老人福祉法》頒布，并在70年代修訂后明確70歲以上老人免費治療，其次醫保支付的虧缺完全由財政進行補貼，一直延續到90年代，日本民眾都可以以較低的花費享受良好而全面的醫療服務。在醫院端藥品選擇上，由于限制非常寬松，醫生可以選擇價格更高的藥品并獲提成，同時給醫生、藥企都帶來了可觀的收入。在當時日本的平價醫療體系享譽全球，連世界第一美國都無法匹敵。

繁榮背后也隱藏著深層次的危機。

從社會角度看，老齡化比例在不斷提高。日本的老齡化起步于上世紀70年代，70年代日本的老齡化比例（65周歲以上）為7%，1995年進入深度（14%）老齡化，到2020年，日本的老齡化比例已經突破20%。90年代日本陷入經濟危機，醫保斷繳家庭數突破120萬戶，退休人員在不斷增加，繳費人員卻在縮水。

從經濟角度看，日本醫保的赤字從60年代全民醫保付費就已經開始出現，但在當時問題還很輕微，財政補貼就可以彌補。到了70年代老年人免費醫療開始，醫保支出壓力陡增。不過在整個80年代，由于日本經濟尚處于高速發展階段的上升期，很多問題都被良好的經濟形勢掩蓋，財政補貼金額充足，所以醫保赤字問題并未爆發。

直到90年代經濟泡沫破裂，保費斷繳、萎縮，赤字達到上千億日元，每年1/3的醫保缺口需要財政補貼。政府啟動提高自費比例、藥品降價等一系列措施，但是仍然無法改變資金缺口不斷擴大的現實，到了2000年，赤字率達到8.3%，突破5200億日元，形勢愈加惡化。

02

日本的醫保和報銷比例

日本醫保制度創立于上世紀20年代，至60年代達到全民覆蓋，并且逐步提升保障水平。60年代初期還需要自費50%左右，到了60年代末自費比例已經降到30%。70年代開始，日本70歲以上老人享受免費醫療，但是這個免費政策只執行了10年，到了82年，日本頒布《老人保健法》，將老人的免費醫療調整為自付10%。到了97年，再次提高老人自付比例至20%。這個不斷調整的過程背后，醫保資金已經入不敷出。

80年代日本厚生省預測，按照這個進度下去，到了2010年，日本國民醫療總支出將達到68萬億，占全國GDP總量的30%，這一預測結果震動全國。

03

改革前的日本藥品價格制度

在1991年同類比價法實施之前，日本對新藥的定價邏輯是以成本加成+市場均價，沒有對創新藥的額外激勵，比如創新溢價、臨床價值溢價。雖然是成本定價邏輯（成本+20%利潤），但是由于管理寬松，沒有嚴格的臨床價值評估，自主定價的空間很大，因此日本的新藥往往是同期歐美價格的140-160%。

至于仿制藥，則是低價競爭。首仿藥價格不超過原研藥的80%，后續的仿制藥上市越晚，價格定得越低，引發“價格踩踏”。從1981年到1991年間，藥價累計降幅達67.9%，仿制藥首當其沖。加上醫生的原研用藥偏好，仿制藥占比低（不到20%），只能靠低價進入基層和零售渠道，進一步拉低價格天花板。并且，這時的日本仿制藥沒有一致性評價要求，藥企為了控制成本，降低仿制藥質量、降級API和輔料成本，從而形成低價-低質-低份額的惡性循環。

04

1991年第一次藥價改革（1991年同類比價法+兩年強制降價）

到了90年代，日本走出經濟黃金時代，整個社會經濟下滑，但是平價醫療體系已經形成，讓廣大民眾大幅提高自費醫療支出，只會進一步惡化經濟。但是醫保池子已經兜不住赤字，財政補貼超過30%，難以為繼。為了控制醫療費用，1991年日本厚生省宣布實施全面的藥價管控政策。

在改革政策下，新藥上市后，以適應癥同類藥物為基準，而不再以藥企自身核算的成本為基準。提出了“創新溢價”原則，新藥的溢價與臨床價值相掛鉤，最多可達20%溢價水平。

藥品價格再評價制度實施，即每兩年一次降價。實行的是差異化降幅，即高臨床價值的藥品降幅低，低臨床價值藥品降幅高。

同時仿制藥也有較大調整，廉價藥替代成為降低醫保負擔的重要一環。

仿制藥開始實施一致性評價政策，首仿藥可以定價為原研藥的90%，不通過一致性評價的藥品則沒有市場空間。仿制藥以同類仿制藥的平均價格作為基準，避免惡性競爭，但仍然是低價優先中標策略。

在醫保報銷上，提高仿制藥報銷比例，推動仿制藥對原研藥的替代。在醫院端，推進“醫藥分離”，限制醫生的藥品提成。

這樣一來，鼓勵了高水平臨床藥品的發展，也終結了混沌的企業自主計算成本的方式，最大的好處是日本新藥的價格逐漸向歐美同期產品靠攏，而不像91年之前普遍比歐美高40-50%。

91年的藥價管控原則從結果看，一定程度上控制住了醫保支出，10年時間節約了約15萬億日元，但是這項政策依然有其弊端。

首先，由于規則設計的缺陷，“創新溢價”標準模糊、激勵錯配、控費壓制，造成me too類偽創新泛濫，與FIC、me better藥物相比，無論從研發周期還是資金投入上，me too類藥物都要小得多。但是大家都是最多20%溢價，那何苦去做FIC，做me too性價比更高。于是到了1995年，日本新藥支出的57%都是metoo藥物，1998-2004年FDA批準了168個創新藥，其中來自于日本的僅有6個。

對于仿制藥而言，這項政策并沒有帶來明顯的效果。由于定期降價和低價中標機制仍然存在，在價格競爭下，仿制藥企依然在打價格戰，并且不可避免地帶來質量的持續降低，這是必然趨勢，不是通過行政手段干預就可以阻止的。以至于政府寄高度希望的醫保資金池控制手段：提高仿制藥替代率，才剛剛達到30%時就不得不終止，民眾對于仿制藥質量怨聲載道。

在這個背景下，90年代日本持續爆發醫藥行業案件，幾乎達到了每年一起。

1993年發生了索利夫定事件，這是抗病毒藥物索利夫定與氟尿嘧啶類抗癌藥物聯用引發的嚴重骨髓抑制與死亡事件，約1500人受到影響，60多人死亡。這起案件暴露了日本新藥上市后監測的漏洞，也推動了建立上市后藥品風險管理制度。

1996年，日本爆發“綠十字大丑聞”，由于將美國來源的高風險血液未經過滅活處理即使用，造成1800人感染HIV，并最終導致500多人死亡。這件事后，民眾對醫藥界的信任崩潰，紛紛轉投進口原研藥，日本醫藥行業大衰退，上百家藥企倒閉，數百種藥品下架，FDA甚至考慮暫停日本藥品的注冊審批。

05

2002年第二次藥價改革

2002年，日本出臺至今仍影響深遠的第二次藥價改革，這次改革非常成功，也是小泉純一郎政府最大的功績之一。一直延續到現在，奠定了日本藥品價格制度的基礎。

首先針對創新藥，出臺了三類比價法，將FIC、mebetter、me too分為三個檔次，給予不同的溢價等級，最低一檔的me too類藥物錨定同類最低價藥物，如果沒有明顯的臨床價值提升，則不予溢價。這一招直接封住了大量的偽創新。

針對于仿制藥，統一按照原研藥的60%定價，不再以最低價中標。全面推行仿制藥一致性評價，提高仿制藥報銷比例，鼓勵仿制藥對原研藥的替代使用。在創新藥定期降價機制下，仿制藥也嚴格按照比例進行降價，從而全面降低醫保支付費用。

這次改革的核心目的有兩個，于創新藥而言，鼓勵FIC、me better藥物的開發，舍棄me too類偽創新。于仿制藥而言，與原研藥按比例綁定提升藥品價格，同時以一致性過評提升產品質量。將醫保支出金額控制在一個合理的范圍內。

在這次改革中，日本政府意識到，仿制藥價格的極端競爭只能引來更低的質量水平。一旦藥品質量被廣大民眾所質疑，那么老百姓就會舍仿制藥而去，轉而投向價格更貴的創新藥。這樣造成的結果是醫保總支出不僅沒法降低，反而提高。只有提升藥價，保證利潤的同時嚴控質量，才是仿制藥的最終解，也為民眾接受仿制藥替代原研，找到了合理的路徑。

在仿制藥統一價格下，只有服務及質量做得更好的企業，才有可能更受青睞。比如更高GMP水平的企業、更有行業口碑的企業。一旦哪家仿制藥企的產品質量出現問題，那么它會很快被大家所舍棄，轉投其他更優質的企業。

這套制度后來被日本評價為仿制藥高附加值戰略。在這套戰略下，日本藥品市場積極可見的效果包括：

1. 2002年起，日本醫保赤字增速從年均8%放緩到3%；

2. 仿制藥替代加速。仿制藥替代率從2002年之前的不足20%上升到2010年前后的80%，如今已達到85%；

3. 藥企利潤上升。創新藥企利潤率從2000年前不足8%升至2012年的15%，頭部藥企利潤突破20%。仿制藥企凈利潤2007年達到5%，2015年達到7%。同時藥品不良反應率未增加，仿制藥從拼價格轉向拼質量+服務。

4. 行業洗牌。藥企數量減少70%，市場集中度提高，前五大藥企市場份額超過40%。本土企業加速出海，提升全球競爭力。

看上去全部都是利好消息，除了一條：藥企數量減少70%。

在上世紀70、80年代，在良好的經濟形勢和政策支持下，日本涌入一大批藥企，10年間從幾百家迅速發展到1000多家。這些藥企大多數是投機產物，不具備核心競爭力。但是無止境的低價競爭策略，又使得整個醫藥市場呈現出“大企業不強、小企業過多”的現象，影響整個行業生態。

企業數量過多與行業恢復、利潤上升相悖，數量過多必然會低價競爭，低價競爭就不可能實現良好的利潤與行業修復。因此將部分企業淘汰掉也就成了必然選擇。

有數據統計，2000年時日本大約有1123家藥企，到了2015年只剩下305家左右。從業人數從21萬人下降到14萬。制藥行業也是少數幾個在經濟恢復、“小泉景氣周期”下失業率反而上升的行業之一。

2003年，日本厚生勞動省發布的《制藥業愿景計劃》，明確只有三類藥企可以獲得政策支持。

1. 巨型藥企。扶持政策包括優先納入醫保快速通道、定價政策傾斜、并購重組審批簡化、出口補貼等。目標是打造來自日本的國際藥企寡頭。

2. 高研發藥企。扶持政策包括研發稅收減免、臨床試驗資源傾斜、臨床價值加分。目標是淘汰低效研發，推動提升頭部研發企業的利潤率和研發投入。

3. 家庭常用藥企。針對OTC大眾藥/常用藥，扶持政策包括OTC審評簡化、優先準入醫保目錄、零售渠道宣傳支持。目標是構建民生保障的支柱企業，提升仿制藥的替代率，并達到醫保控費的核心目的。

逐漸的，日本醫藥行業高度集中，進入超級寡頭時代，前五大藥企占據全國40%以上市場份額。大型藥企在創新藥領域參與國際競爭的同時，由于國內仿制藥替代率已經達到85%，醫保資金池子緊張的問題也得到了緩解，這次改革居功至偉。

06

中國醫藥行業的發展軌跡

與日本長達幾十年的藥品制度變化相比，中國的藥品制度改革主要集中在近十年。

在此之前，中國的醫藥行業還處于“低水平、不成熟”的階段。

自上世紀70年代起，日本的醫藥行業經歷了七八十年代的繁榮期（高收入高利潤）、九十年代的醫保赤字困境，21世紀針對醫保資金和產品質量的兩次價格改革，最終形成了現在的形勢。

對于創新藥而言，日本經歷了創新-偽創新-創新級別劃分三個階段；對于仿制藥而言，也經歷了無一致性評價-價格極致競爭致質量下降-同價競爭質量提升三個階段。

這整個過程或多或少都在被中國的醫藥行業所經歷。

在創新藥領域，中國MAH制度實施后，在長達5年的時間里，大部分在研新藥屬于me too。直到2021年，CDE出臺《以臨床價值為導向的抗腫瘤藥物臨床研發指導原則》，給這股風氣按下了剎車鍵。當四五年后創新藥再次成為熱點時，雖然市面上仍有不少在研me too、me worse，但中國的雙抗、多抗走在了國際前列，一個一個國產創新項目開始與國際大藥企形成BD合作，走出國門并不斷刷新價值上限。中國的創新藥，正走在偽創新向創新轉型的過程中。

仿制藥領域，在集采正式實施之前，藥品銷售是一項高利潤行業，制造端、流通段、醫院端，每個環節都在吃肉喝湯，但是長此以往將對醫保資金造成極大壓力。

于是有了仿制藥一致性評價和藥品集采。集采及其續標的實施，和日本的低價競爭+每兩年階梯降價是差不多的。雖然多次集采下達到了一定的控費目的，但是低價中標以及B證企業涌入帶來的無序競爭也引發了民眾對藥品質量擔心的問題。

2025年CDE開始收緊注冊審評尺度，誓將一致性評價落到實處。

現在我們的問題是如何修復民眾對于仿制藥的信任，最終實現仿制藥替代，更長遠的問題則是，未來中國醫藥行業怎么走，以及未來行業中的我們會怎樣。

07

日本的第二醫生制度

中國的醫藥行業一度處于以藥養醫的非正常模式，由于醫藥屬于高門檻行業，病人和醫生存在巨大的信息鴻溝。在這個模式下，醫生推薦已經不完全和藥品本身相關聯，甚至一定程度上和企業的回扣掛鉤，再加上國內泛濫的輔助用藥等，病人花費了巨大的資金，也加劇了醫保賬戶的萎縮。

相較之下，日本當年經歷的信任危機遠比中國更為嚴重。在96年“綠十字大丑聞”中，大家紛紛用腳投票，國內高端醫藥市場完全被歐美進口所占領，日本藥企大批倒閉、產品下架。

不過在綠十字高管被判刑后僅僅幾年時間，日本的醫藥行業就走出了泥潭，并重獲民眾信任。日本采取的方式除了行政手段外，第二醫生（藥劑師）制度的成功建立居功至偉。

2006年，日本進行了第二醫生制度改革。首先將藥師的學制從4年調整為6年，增加了臨床知識的培訓。上崗藥師被賦予了處方審核、用藥建議、仿制藥選擇權。

藥劑師作為醫生和病人之間的重要潤滑劑和橋梁，承擔病人用藥安全與優化的職責。平時藥劑師會事無巨細地了解病人的病情、處方用量、開藥時間，根據病人的經濟情況推薦用藥，一旦發現異常馬上介入，形成對醫生的反向監督，同時與病人建立起情感聯系，降低病人對醫院的依賴。

在激勵政策上，鼓勵藥劑師引導病人使用仿制藥，選擇仿制藥也會給藥劑師帶來收入上的補貼，從而更有積極性，推動仿制藥替代戰略的實施。數據表明，在第二醫生制度改革后，日本仿制藥的替代率明顯提高，從最初的不到40%，經過十幾年的努力，現在已經達到85%，而不良反應報告次數沒有明顯上升，這個戰略取得了巨大成功。

不過對于中國來說，這套制度并不容易學習。

藥劑師制度在目前的中國形同雞肋，藥師證也是含金量最低的資格認證證書之一，藥劑師沒有處方審核權和建議權，只能作為標配駐守在藥店，待遇極低，以至于早年間藥師證掛證之風盛行，全職藥劑師意味著飯都吃不飽。

藥師地位得不到提高，藥劑師職能缺失，使得病人只能無條件接受醫生的信息傳遞。

但日本的第二醫生制度不僅僅是提升藥劑師地位這么簡單，它還伴隨著醫療體系的改革和醫藥分離制度。日本將醫院分為三級診療體系，最高級別的醫院聚焦于危重癥、罕見病、腫瘤，不設立門診，且只能由二次醫療醫院轉診。

二次醫療醫院面向住院、手術、康復治療。一次醫療醫院即為中國的診所、社區醫院。每一層級醫院都有各自的定位，三個圈層醫院錯位服務，病歷互通。大型醫院專注于疑難雜癥，基層醫院承擔90%的門診任務。

這一套組合拳下來，病人的治療費用得到控制，醫生也不再超負荷運轉，伴隨著一致性評價后仿制藥質量提高，以及藥劑師在其中的潤滑作用，日本的醫患關系逐步得到緩解。

08

以日本為參照，預測中國醫藥行業的發展

參考日本，對于中國醫藥行業未來的發展已經可以做出一些初步判斷。

（1）海外出口業務增長，中國藥企加速參與國際競爭。

隨著中國藥企的GMP水平逐步提高，以及近些年的國際化趨勢。未來越來越多的大型藥企和Biotech公司會參與到國際競爭中，國家政策也在往這個方向進行鼓勵。

在此之前，中國的API企業已經打下了一個堅實的基礎，無論是企業規模、市場份額，還是產品質量中國的原料藥都已經是重要一極。

中國地大物博人口眾多，應當不會像日本一樣重點打造醫藥寡頭來占領國際市場，而是會多領域出擊，塑造多個在世界上具有競爭力的企業。其中包括大型仿制藥企業、FIC創新藥企業、大型服務型企業和綜合性制藥企業。

（2）藥企競爭淘汰加劇，最終呈現創新型、巨頭型、其他類型分布的醫藥行業生態。

中國目前醫藥企業眾多，據統計已經超過9000家。這些企業間GMP管理水平、生產能力、資本能力差別巨大，很多企業早已跟不上現今時代要求。在未來行業準入門檻提高、競爭加劇的環境下，將會淘汰掉一大部分中小型企業。

區別于MAH制度后大量輕資產B證企業的進入，未來的藥企需有獨特競爭力方可存活下來。

中國的情況相比日本更加復雜，因此中國未來會有巨頭藥企，但大概率是巨頭型藥企、創新型藥企、以及其他類型藥企分享整個市場。

巨頭藥企的兼并會進一步加速，近兩年已經有所端倪。

除了并購外，隨著研發能力、國際市場競爭能力的提升，藥企之間的差距會進一步拉大，也將催化小型無特色藥企的衰亡。小型企業未來的方向是創新，這也是發達國家Biotech的主流布局形態。

還有其他類型藥企，指的是一些具有自身特色特點和能力的企業。比如中藥企業，不少都有獨家優勢品種，加上國內固有的基礎市場支持，未來可占據一席之地。再比如一些不走醫保途徑支付的產品，包括疾控支付的艾滋、結核，個人支付的外用制劑、OTC，季節性傳染性疾病等等。每一個領域鉆研到位，都足以孵化出能在未來市場存活下來的公司。即便像日本一樣減少70%，中國依舊會剩下3000多家藥企。

（3）仿制藥成本化，創新藥收益與創新程度綁定。

低價競爭不是仿制藥的答案，同價下提升產品質量和服務水平，并達到一定收益，才是仿制藥的未來方向。

創新藥也將按照FIC、me better、me too進行分類計價，各自有不同的創新溢價，無臨床優勢進展，為創新而創新的偽創新項目生存空間將被擠壓。優秀的Biotech會連同項目被國內巨頭，甚至國際巨頭兼并，然后再孵化出新的Biotech，如此往復。

（4）仿制藥替代率提升。

老齡化趨勢下，仿制藥替代率的提升，是實現醫保資金穩定運轉的關鍵。日本也是最終在仿制藥替代率達到85%后實現了醫保資金池的相對穩定，所以這也是中國醫藥行業的未來目標，并且必須達到。

在這個目標下，必須逼迫中國的藥企全方位提升GMP水平，提優逐劣。政策端嚴控藥品審核制度，并向更優質的企業釋放政策。

（5）更深層次的改革，醫藥分離、診療機構定位劃分、藥劑師地位提升。

這不是醫藥行業本身所能實現的，需要站在更高的層面綜合考慮。尤其是提升藥劑師的地位和功能，這點勢在必行。

09

醫藥企業如何面對未來的環境

日本最終留下的三類企業，除了巨型藥企和研發型藥企外，就是OTC常用藥企，目的是保證民生基礎用藥的存在。這個邏輯在中國同樣適用，不過企業類型將會更加豐富。

創新藥企業自不必多說，創新能力是關鍵。

對于仿制藥企業而言，仿制藥價格最后一定會企穩，并回歸正常利潤。但在這個過程中有多少企業能等到那個時候，就不一定了。由于國內企業數量太多，而未來的市場不需要這么多企業進行重復競爭，因此這個篩選過程必然會非常地慘烈。

可以預料的是，現在完全受集采所影響、沒有獨家品種、特殊品種，沒有較高的GMP水平，沒有原料藥成本優勢，沒有專科銷售能力，沒有零售渠道資源、沒有品牌影響力，沒有資金優勢，一旦進入集采或續標就會嚴重影響到利潤的企業，將會被率先淘汰。這已經覆蓋到多數中小型化藥企業了，尤其是近些年新進入的B證公司。

所以對于企業來說，需要先評估自己的核心競爭力屬于哪一類。如果是順著當年集采拉低銷售門檻思路進來的企業，已經可以考慮退出了，因為現在的集采競爭態勢和商業邏輯已經完全不同，當年一個集采中標項目可以平均分到2000萬的市場，如今可能200萬都沒有。

沒有臨床優勢的中藥類企業也將會退出市場，國家對中藥已經提出新的要求，《中藥注冊管理專門規定》要求，對于“說明書中的禁忌、不良反應、注意事項任意一項仍標注“尚不明確”的，再注冊申請將依法不予通過”，這意味著中藥項目將投入大量資金進行臨床評價，這其中必然有部分投入是沒有意義的。還有一些幾十年經營著老品種，多年沒有研發項目轉化的企業，一旦老品種面臨競爭能力降低或者移出醫保，就會迅速走向衰敗。以及多年來依靠灰色地帶游走，通過高銷售費用投入支撐高額收入的公司，在現今的政策下，這條路徑也已經沒有市場。

在明確自身未來的核心競爭力后，之后的重點就是全力打造這樣的競爭力。

致力于成為醫藥巨擘的，或者著力于前沿創新，以創新性打造高利潤，或者專注于低成本規模化生產，通過龐大的生產能力和管線以量取勝。

具有品牌和銷售能力的企業，重點根據院外市場需求，主要是OTC類，樹立品牌形象。

繼續走仿制藥戰略的企業，需要建立自身的護城河，包括原料藥制劑一體化以控制成本，也包括技術優勢、特殊產線、3類藥物等途徑將自身與大眾化仿制藥區別開來。

經營特殊品類藥物的企業，如精麻類藥物、政府招標類產品，本身就具備一定護城河，那就夯實自身在該領域的投入與優勢。

擁有獨家或競爭較少產品的企業，需要考慮自身產品管線的未來風險，比如是否有被挪出醫保的可能，是否會有其他企業進入加劇競爭的風險。

未來的市場，存活下來的企業注定是有一技之長的，而整體平庸的企業即便現在規模很大，在未來也會被淘汰掉。

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