陳根：新的醫保制度下，患者是怎么被一步步“收割”的？

文/陳根

當前診療制度下，患者是如何一步步成為“待宰的羔羊”？這個話題即敏感，又很重要。

在DRG/DIP支付方式全面推行、CMI（病例組合指數）成為醫院績效“指揮棒”的當下，許多患者正悄然陷入一種非常隱蔽卻真實的困境：他們不再是單純的“求醫者”，而是被體系“算計”的對象——待宰的羔羊。

什么意思呢？簡單來說，就是在今天這種新的醫保付費制度下，醫院拿到的錢是提前算好的，不是患者做了多少檢查、用了多少藥就給多少錢。與此同時，醫院的績效好壞，又越來越取決于“這個病值不值錢、算不算復雜”。

在這樣的體系里，很多患者其實已經不再只是來治病的人，而是被當成一筆“成本”和“指標”來對待。醫生和醫院制定方案之前，往往要先考慮：這個病能不能控制住費用？會不會超支？會不會影響科室和醫院的考核成績？

于是，一些患者在不知情的情況下，被壓縮檢查、縮短住院時間，甚至被反復轉院或“建議回家觀察”。表面上看是醫學判斷，背后卻常常摻雜著算賬和績效的考量。這不是陰謀論，而是真實發生在全國多家醫院的邏輯鏈條。下面一步步拆解患者是如何被這個體系“收割”的。

第一步：醫院把CMI當成“KPI天條”

三級醫院績效考核、國考、財政補助、學科排名、院長年終獎、科室獎金……全部與CMI深度掛鉤。

院長開會第一句就是：“今年CMI必須沖到1.8以上，不然明年財政專項沒了。”科室主任壓力傳導到醫生：“這個月CMI再不提，獎金扣30%。”

那么什么是CMI？直譯過來就是：病例組合指數。

· Case（病例）：醫院收治的病人

· Mix（組合）：這些病人里，輕的、重的、簡單的、復雜的混在一起

· Index（指數）：把這種“組合復雜程度”算成一個數字

CMI 高 = 績效好 = 資源多 = 領導高興。

結果就是CMI從技術指標變成了全院上下的“命根子”，成為醫生個人收入的關鍵指標。

第二步：醫生被迫從“治病”轉向“治權重”

臨床決策不再單純以患者為中心，而是先問一句：

· “這個病例的DRG權重夠不夠高？”

· “有沒有CC/MCC（并發癥/合并癥）可以記？”

· “這個病能不能拆成兩次住院？”

· “這個檢查能不能多做幾項，拉高權重？”

于是就出現以下經典操作：

1. 分解住院

本來一次就能解決的闌尾炎，拆成“急性闌尾炎觀察→術前準備→闌尾切除→術后恢復”三次入院。

患者：多跑三次醫院、多做三次檢查、多交三次起付線。

2. 誘導入院

本來門診就能處理的輕癥（如普通感冒、輕度腹瀉），被“建議住院觀察”。

患者：多花幾千塊住院費，實際沒必要。

3. 過度檢查與治療

為記錄MCC（重大并發癥），把“輕度低鉀”寫成“嚴重電解質紊亂”，順便多開幾項生化、影像檢查。

患者：多花冤枉錢，承受不必要的輻射和抽血痛苦。

4. 選擇性收治

低權重、虧損病種（如普通肺炎、病毒性腸炎、慢性阻塞性肺病急性發作）被婉拒或轉診。

患者：基層看不了，大醫院進不去，病情拖延。

5. 延長住院天數

本來可以出院的患者被“再觀察兩天”，就為了多記一條“并發癥”或避免“非正常出院”扣分。

患者：多住幾天，多花幾千塊，增加醫院感染風險。

第三步：患者成為“權重收割機”

當CMI變成全院KPI后，患者就從“人”變成了“權重來源”：

你得肺炎 → “有沒有低氧血癥？有沒有電解質紊亂？”（想辦法記MCC）

你做個闌尾手術 → “能不能再加個‘術后腸梗阻’診斷？”（拉高權重）

你是醫?；颊?→ “這個病種支付限額低，先做檢查把權重拉上去再說”

最終結果：

· 患者經濟負擔加重：多檢查、多住院、多用藥。

· 醫療風險增加：不必要的侵入性操作、院內感染、藥物不良反應。

· 就醫公平性下降：真正需要住院的患者可能排不上床。

· 醫患矛盾激化：患者覺得“醫院在坑錢”，醫生覺得“被逼的”。

第四步：醫?；伺c醫院兩難

國家醫保局其實早已經發現問題，也正在加強CMI異常值監控、分解住院專項稽核、病案首頁質量檢查。但效果有限，因為當前的CMI考核制度不改變，沒有實質性的作用。

所以醫院也很無奈：

不沖CMI → 績效考核墊底、財政補助減少、學科排名下滑。

過度沖CMI → 被稽核、扣點數、追回資金、甚至行政處罰。

于是很多醫院陷入“兩套CMI”怪圈：對外一套（給醫保看），對內一套（給績效用）。

患者能做什么？學習更多的基礎醫學知識，尤其是疫情后，幾乎全民亞健康的今天，多建立一些科學的健康管理意識，以抵御不必要的被診斷，被疾病的風險。如何科學破解這種疫情后的亞健康狀態？科學進行有效的健康管理？歡迎添加微信CHEN2025hk，加入【后疫情健康管理群】，進群獲取獨家資料，以及更清晰的判斷、更科學的健康管理方案。