心血管“致命催化劑”竟是它！專家拆解，糖心共病管理攻略速存

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50%以上心血管患者都合并糖尿病？陳寶霞教授教你避開致命誤區

整理：醫學界報道組

審核專家：陳寶霞教授

年末將至，歲律更新，醫學界年度盤點“糖心腎專場”圓滿落幕，這場聚焦糖心腎共病前沿診療的學術盛宴，匯聚眾多領域權威專家，為臨床診療注入新思路。其中，北京大學第三醫院陳寶霞教授帶來的專題分享備受關注，她結合自身多年臨床深耕經驗與最新指南進展，以“現狀-理念-管控-用藥”為核心，系統拆解糖尿病合并心血管疾病（CVD）的精細化管理路徑，用扎實的臨床實操技巧、清晰的指南解讀，為廣大臨床工作者呈現了一份可直接落地的診療干貨。本文將梳理其分享的核心精華。

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一、糖尿病是“致命催化劑”，別只降糖！

陳寶霞教授開篇就用一組觸目驚心的數據，點明了糖心共病的沉重負擔：糖尿病與CVD從未孤立存在，二者相互影響、惡性循環，我國成人2型糖尿病（T2DM）患者中CVD患病率高達33.9%，其中動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）占比更是達到94.9%。更值得警惕的是，不同類型CVD患者合并糖尿病的比例均超過50%——冠心病住院患者糖尿病患病率52.9%，冠心病合并慢性心力衰竭（HF）的住院患者糖尿病發病率更是高達59%，高血壓患者合并糖代謝異常的比例也達到51.3%。

圖：臨床數據

更危險的是，糖尿病會讓HF、冠心病、缺血性卒中風險大幅升高，堪稱心血管健康的“催化劑”。面對這一現狀，糖心共病的管理理念已完成根本性迭代，從過去單純“強化降糖”，升級為如今“糖心腎協同守護”。陳寶霞教授指出，2023-2025年期間，國內外權威指南（包括2025年美國糖尿病指南、2024年中國糖尿病指南）均明確提出，糖心共病管理已從傳統的“強化降糖”單一目標，過渡到“血糖管理+心腎保護”的綜合管理模式。

二、臨床實操！血壓血脂+風險篩查，這樣管才到位

糖心共病的精細化管理，離不開對核心危險因素的嚴格把控和科學的風險篩查。陳寶霞教授結合指南推薦與臨床實操，拆解了血壓、血脂管理及風險篩查的關鍵環節。

（一）高血壓管理：規范監測+精準用藥，守住風險第一道防線

高血壓是糖心共病患者發生心血管事件的重要誘因，其管理核心在于“早篩查、嚴控制、勤監測”。陳教授推薦，糖尿病患者每次常規就診時或至少每6個月測量一次血壓；對于收縮壓120-129 mmHg、舒張壓<80 mmHg的人群，需多次測量（不同日子）確認診斷，避免漏診隱匿性高血壓。

用藥方面，指南推薦：起始血壓≥150/90 mmHg時，直接啟動藥物治療；起始血壓130/80~150/90 mmHg時，評估風險后再決定用藥，最終治療目標需控制在130/80 mmHg以下。藥物選擇上，合并蛋白尿或冠狀動脈疾病（CAD）的患者，優先啟用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）；需聯合用藥時，可選擇ACEI/ARB+鈣通道阻滯劑（CCB）或利尿劑。

特別提醒的是，使用ACEI、ARB及醛固酮受體拮抗劑（MRA/ARA）時，需監測血清肌酐和血鉀水平；使用利尿劑時，需警惕低鉀血癥，監測應在用藥啟動或劑量調整后7-14天內及常規就診時進行。

（二）降膽固醇治療：分層施策，覆蓋一級+二級預防

降膽固醇治療是糖心共病防控的核心手段，需根據患者年齡、風險等級實施分層管理，兼顧一級預防與二級預防。陳寶霞教授結合2025 ADA指南推薦，明確了不同人群的治療策略：

1.一級預防：20-39歲糖尿病患者，若存在ASCVD風險因素（如肥胖、吸煙、高血壓等），考慮使用他汀類藥物；40-75歲患者，無風險因素者用中等強度他汀，合并≥1個風險因素者用高強度他汀，目標為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<1.8 mmol/L（70 mg/dL）；75歲以上患者，權衡獲益風險后，繼續或啟動中等強度他汀治療。

2.二級預防：所有合并ASCVD的糖尿病患者，均需在生活方式干預基礎上使用高強度他汀，目標為LDL-C從基線降低≥50%且<1.4 mmol/L（55 mg/dL）；若最大耐受劑量他汀治療后仍未達標，可加用依折麥布或前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑；他汀不他汀不耐受者，可選擇貝派地酸、PCSK9抑制劑單克隆抗體，或PCSK9小干擾RNA（siRNA）類藥物作為替代方案。

（三）風險篩查：早識別、早干預，不止于傳統指標

陳教授強調，糖尿病患者至少每年需進行一次系統性心血管風險因素篩查，核心指標包括心血管病史、年齡、吸煙史、血壓、血脂、超重/肥胖、早發CVD家族史、腎臟損害（尿白蛋白排泄率等）、心房顫動等。同時，新型生物標志物與影像學技術的應用，讓風險評估更精準。

1.新型風險標志物：甘油三酯-葡萄糖指數（TyG指數）可作為評估殘余心血管風險的強力補充工具。Meta分析顯示，與非糖尿病人群相比，糖尿病人群中TyG指數與缺血性心臟病（IHD）、全因死亡率的關聯性更強，能更精準識別高風險患者。

2.影像學進展：心臟磁共振檢查中的細胞外容積分數（ECV），是評估T2DM患者心肌纖維化的潛在影像標志物。研究證實，即使排除合并心臟疾病的人群，糖尿病人群ECV值仍顯著高于非糖尿病人群，提示早期干預心肌纖維化的重要性。

此外，對于≥65歲、合并微血管病變或糖尿病終末期器官損害的患者，若外周動脈疾病（PAD）診斷會改變治療方案，建議使用踝肱指數篩查PAD；糖尿病病程超過10年且高心血管風險者，需考慮篩查HF，可通過測量B型利鈉肽（BNP）/N末端B型利鈉前體（NT-proBNP）、超聲心動圖等方式評估。

三、用藥攻略！按合并癥選藥，優先心腎保護

在糖心共病的藥物治療中，“心腎保護”已成為核心導向。陳寶霞教授結合2025 ADA指南、2024 CDS指南推薦，明確了“依據合并癥精準選藥”的原則，為不同臨床場景提供了清晰的用藥路徑。

（一）核心原則：心腎高危人群，優先兩類藥物

對于合并ASCVD或其高風險、HF、慢性腎臟病（CKD）的T2DM患者，無論糖化血紅蛋白（HbA1c）水平如何，均優先推薦使用鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑或胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑，這類藥物已被多項研究證實具有明確的心腎保護獲益，可降低主要不良心血管事件及心腎進展風險。

（二）分場景用藥：精準匹配，對癥施治

陳教授結合臨床常見場景，給出了明確的用藥推薦，與2024 CDS指南、2025 ADA指南完全同步：

1.合并ASCVD或其高風險（肥胖、高血壓、吸煙等）：首選有ASCVD獲益證據的GLP-1受體激動劑或SGLT2抑制劑；若血糖不達標，可聯合其他降糖藥（如二甲雙胍）。

2.合并HF（無論射血分數降低/保留）：優先選用SGLT2抑制劑，可降低HF住院及心血管死亡風險；對于合并HFpEF且肥胖的患者，可選用有獲益證據的GLP-1受體激動劑，減輕HF相關癥狀。

3.合并CKD：若估算腎小球濾過率（eGFR）≥20 mL·min-1·1.73m-2，首選SGLT2抑制劑（2025 ADA指南已刪除蛋白尿水平限定，無論蛋白尿與否均為A級推薦）；同時推薦使用有CKD獲益證據的GLP-1受體激動劑，尤其對于eGFR<30 mL·min-1·1.73m-2的晚期CKD患者，GLP-1受體激動劑因低血糖風險低、可降低心血管事件風險，更適合作為血糖管理優選。

此外，合并CKD的患者需先啟動最大耐受劑量的ACEI/ARB治療（如有蛋白尿或高血壓）；而對于合并糖尿病腎病（DKD）的CKD 3~4期患者，若eGFR>25 mL·min?1·1.73m2且無禁忌證，應盡早加用非奈利酮，這是一種新型非甾體類鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA），可顯著降低尿蛋白、延緩腎病進展并改善心腎結局。

4.合并代謝相關脂肪性肝病（MASLD/MASH）：可選用GLP-1受體激動劑、GLP-1/GIP雙受體激動劑、格列酮類藥物，或GLP-1受體激動劑與格列酮類聯用，降低肝臟相關風險。

（三）特殊提醒：聯合用藥與安全性監測

陳教授強調，臨床用藥需兼顧個體化與安全性：對于血糖不達標者，可在首選藥物基礎上進行二聯、三聯治療，靈活搭配二甲雙胍、二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑、α-糖苷酶抑制劑等藥物；使用SGLT2抑制劑時，需注意eGFR限制（eGFR≥20 mL·min-1·1.73m-2可使用，持續至透析或移植），eGFR<45 mL·min-1·1.73m-2時降糖效果降低；所有患者用藥期間需定期重新評估血糖、蛋白尿、血壓、CVD風險及腎功能。

總結：糖心腎管理，記住這3個核心

最后，陳寶霞教授以簡潔的語言總結了糖心共病精細化管理的核心要點：

• 1. 理念進階：從“控制血糖”轉向“改善心腎結局”，重視多重危險因素綜合管控；

• 2. 精準評估：建立“傳統風險因素+新型標志物+影像學檢查”的多層次評估體系，早識別高風險患者；

• 3. 科學用藥：依據患者合并癥（ASCVD、HF、CKD等）優先選擇心腎保護類藥物，結合循證證據制定個體化方案。

糖心共病的診療正朝著日益精細化、個體化的方向推進，未來多學科協作與臨床指南的落地執行將是關鍵。臨床醫生應持續關注學科前沿進展，積極將循證證據轉化為臨床實踐，從而為患者提供更優質、更全面的醫療服務，最終切實改善其遠期生活質量和預后。

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責任編輯：銀子

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