醫(yī)保直接結(jié)算，2026產(chǎn)品市場機會分析

作者 | 阿托品

編輯 | 鄭瑤

醫(yī)保基金的直接結(jié)算正在逐步鋪開。所謂的直接結(jié)算，指的是醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，促進醫(yī)療機構(gòu)落實貨款結(jié)算主體責任，防范拖欠企業(yè)貨款問題，確保藥品貨款及時支付，優(yōu)化醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)營商環(huán)境，賦能企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

回顧2025，這一年是各省醫(yī)保基金的直接結(jié)算策略頻發(fā)的一年，如附表所示，大部分省份都確定了直接結(jié)算的藥品類別和具體負責結(jié)算的單位。

整體而言，大部分省份將集采藥品作為醫(yī)保基金直接結(jié)算的藥品；其次是協(xié)議期內(nèi)國談藥；福建和海南將短缺藥品也納入直接結(jié)算的范圍；青海省則是全部醫(yī)保藥品（含集采非醫(yī)保藥品）都納入直接結(jié)算范圍。

有企業(yè)擔心直接結(jié)算了，舊賬怎么辦？

譬如江蘇，在2025年12月12日發(fā)布的《關(guān)于推進集中帶量采購藥品（醫(yī)用耗材）貨款直接結(jié)算工作的通知》強調(diào)相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)要及時結(jié)清直接結(jié)算實施前的歷史欠款。

直接結(jié)算繼續(xù)推進。被納入結(jié)算范圍的藥品有望通過直接結(jié)算縮短貨款周期；沒有被納入結(jié)算范圍的產(chǎn)品，結(jié)算周期和以往一樣。醫(yī)保基金作為藥品的第一支付方，從運營角度現(xiàn)金流才是王道，綜合目前的政策，筆者認為2026年產(chǎn)品市場機會和未來立項的方向如下。

01

國談藥

機會預計：1類創(chuàng)新藥>2類改良藥

集采是以量換價，醫(yī)療機構(gòu)使用的優(yōu)先級在集采藥品。雖然國談藥不帶量，但是創(chuàng)新藥是國家重點扶持的類別。

2025年國家鼓勵創(chuàng)新的政策早已從仿創(chuàng)結(jié)合全面提升到扶持有臨床需求的創(chuàng)新藥。一個很明顯的變化是，仿制藥的扶持越來越少，一致性評價能獲得的政府資金資助越來越少，政府的扶持越來越傾斜于能夠獲批上市的創(chuàng)新藥。

支持國談藥直接結(jié)算的省份有河北、山西、內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、江西、廣東、廣西、海南、四川和云南，北京、上海和浙江的政策尚不明確，但非常有可能會納入直接結(jié)算的范圍。

尚不確定國談藥直接結(jié)算了之后，沒有使用指標壓力的醫(yī)療機構(gòu)會否因為結(jié)算方式而優(yōu)先使用不直接結(jié)算的醫(yī)保產(chǎn)品，但是加快結(jié)算對于創(chuàng)新藥企業(yè)來說是一大利好。

按照各渠道透露的國談趨勢，已經(jīng)有同類適應(yīng)癥上市的藥品會參照首個已獲批上市的藥品的價格，改良藥也會參照原來的產(chǎn)品的價格乘以一定的倍數(shù)空間。

由此可見，仍然在臨床三期未上市但是同靶點的fast follow藥品未來會非常受First-in-class的首家獲批上市產(chǎn)品廠家的價格影響，譬如當下研發(fā)大熱的痛風藥、GLP-1藥的壓力都非常大。

CDE的審評尺度從嚴也有可能讓后續(xù)相關(guān)的項目獲批難度增加，創(chuàng)新藥的投資風險相對也比較大，鑒于國談藥所需要的研發(fā)投入巨大，能夠參與的玩家依然是少數(shù)。

02

集采藥

機會預計：關(guān)注省采的機會

如上文所說，集采藥有報量和實際使用的考核要求，醫(yī)療機構(gòu)的使用優(yōu)先級肯定是集采藥，如果集采藥能夠直接結(jié)算，理論上回款和用量保障最好的就是集采藥。

反內(nèi)卷之下，已經(jīng)進入國采目錄的產(chǎn)品大部分都不是未來立項的好項目了，中藥國采雖然相對溫和，但是續(xù)約階段之后價格基本探底。

大部分省份的直接結(jié)算機會還會給到省采以及省聯(lián)盟集采的中選產(chǎn)品，這些產(chǎn)品可能相對有可探索的機會。

2025年9月起，CDE對仿制藥審評審批從嚴，不少產(chǎn)品不予獲批，業(yè)界認為是十年后的新一輪“722”。根據(jù)CDE最新發(fā)布的指導原則，未來能夠獲批的仿制藥數(shù)量預計會下降。

2025年以來集采的規(guī)則更有利于有臨床使用經(jīng)驗的仿制藥，如果一個產(chǎn)品上市的企業(yè)數(shù)少，預計觸發(fā)國采需要一定的時間，更有可能通過各種省級集采尋求替代機會。

值得關(guān)注的是，未來醫(yī)療機構(gòu)對報量會越來越慎重，集采藥品用量完成之后是否還會繼續(xù)優(yōu)先使用集采藥品，仍有較大的不確定性因素。

03

非集采非國談的醫(yī)保藥品

除了青海，這類產(chǎn)品短期內(nèi)看預計賬期依舊較長。如果醫(yī)療機構(gòu)的第二優(yōu)先使用是這類藥品而非國談藥，利好的僅僅是用量的保障。這類產(chǎn)品非常有可能尋找省集采的機會。

同一個適應(yīng)癥，集采藥品已經(jīng)能解決的，在DRG/DIP和合規(guī)用藥等多項政策下，非集采醫(yī)保藥品未來的市場空間會被壓縮，如果回款還不如集采藥品，未來競爭優(yōu)勢就更少了。

中藥經(jīng)典名方獲批上市后也進入了醫(yī)保，但是目前來看市場銷量并不如理想。一方面是因為其只能在中醫(yī)院處方，而別的中成藥還能在西醫(yī)院處方；另一方面是因為目前中藥飲片有加成，中醫(yī)院的中醫(yī)生更傾向于開中藥飲片。

04

總結(jié)

2026年直接結(jié)算有望在全國推進，一旦執(zhí)行，對于進入國談的創(chuàng)新藥和集采藥品是一大利好。企業(yè)可以梳理自己產(chǎn)品的整體資質(zhì)情況，根據(jù)各省的政策，挖掘機會點。

附表：全國各地醫(yī)保基金直接結(jié)算策略情況

數(shù)據(jù)來源：咸達藥海數(shù)據(jù)庫

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