專家共識｜老年患者圍術期血液保護專家共識

專家

老年患者圍術期血液保護專家共識

中國老年醫學學會麻醉學分會

2021年我國65歲及以上的老年人超過2億人，占全國總人口的14.2%，預計到2040年老年人口占比將超過20%，我國將進入深度老齡化社會。同時，接受手術的老年患者數量也逐年增加。由于衰老導致的生理儲備下降、多種慢性疾病和多重用藥的影響，老年患者對失血和貧血的耐受性降低，對其進行圍術期血液保護具有重要意義。目前主要的圍術期血液管理指南包括美國麻醉醫師協會圍術期血液管理實踐指南（2015年）［1］、歐洲麻醉學會嚴重圍術期出血管理指南（2017年）［2］、中國國家衛生健康委員會頒布的中華人民共和國衛生行業標準《圍手術期患者血液管理指南》等，其中適合于成年患者血液管理的主要原則同樣適合于老年患者，但是老年患者由于衰老以及合并疾病的影響，在血液管理實踐方面存在特殊性，目前尚缺少專門針對老年患者圍術期血液保護的指南。為此，中國老年醫學學會麻醉學分會專家組通過對國內外文獻檢索，系統回顧并參考了國內外近年來發表的相關臨床研究、指南和循證醫學證據，結合我國臨床實際情況形成共識初稿，后經集體討論與投票表決確定共識的最終內容。

本專家共識依據的循證醫學證據等級和臨床推薦強度分級標準詳見表1和表2。

1.概述

1.1 老年患者圍術期血液保護的臨床意義

血液保護是指以減少或避免異體輸血為原則，以改善患者預后和保護患者權益為目標的一系列措施［3-4］。老年患者術前貧血發生率高，美國65歲以上男性貧血的發生率為11%，女性為10.2%，85歲以上則達到20%［5］。老年患者對失血和輸血相關并發癥和器官功能損害的耐受能力差，圍術期血液保護對維持老年患者脆弱器官的氧供需平衡、減少貧血和輸血并發癥、改善預后具有重要意義。

1.2 衰老的病理生理變化與圍術期血液保護

老年人的血液系統變化以骨髓細胞數量減少為標志，人類出生時骨髓造血組織的含量占90%，70歲以上老年人下降至30%，導致骨髓增殖性疾病和貧血的風險增加。單純由衰老引起的變化一般不具備臨床意義，但在面對手術引起的應激時，生理儲備的下降導致對應激的反應能力下降。老年患者紅細胞在應激或疾病中產生的速度降低，對失血和貧血的代償反應速度減慢［6］。老年患者合并的多種疾病和治療用藥對凝血功能有一定影響，同時高齡也是深靜脈血栓形成的高危因素，因此圍術期抗凝藥物的管理對于術后結局具有重要影響。

2.術前管理

2.1 術前評估

老年人貧血的主要原因為缺鐵性貧血或營養不良、慢性感染、胃腸道出血、其他疾病或藥物導致［7］。貧血門診的設置對術前篩查和治療貧血從而改善老年患者術后結局具有重要意義［7-8］。對接受擇期大手術的老年患者，建議術前至少6～8周篩查貧血，發現貧血的患者建議測定血清鐵、轉鐵蛋白、鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度、血清葉酸和維生素B12水平以及炎癥反應指標如C-反應蛋白和腎功能相關指標，鑒別術前貧血的原因［9］。對于個人史、家族史或體格檢查提示有出血性疾病的患者，應進行相應的篩查試驗，通常包括血小板計數和凝血功能。對于服用抗凝藥物的患者，應復查相應的止血指標［10］。

推薦意見1：有條件的機構建議設立貧血門診，對接受大手術的老年患者，術前通過病史采集、體格檢查和適當的實驗室檢查篩選貧血的患者并采取針對性的血液保護措施（證據等級Ⅱ，推薦強度B）。

2.2 術前貧血的糾治

2.2.1 鐵劑治療

老年患者最常見的是缺鐵性貧血，原因是營養不良加吸收功能下降，或繼發于抗血小板、抗凝藥物或腫瘤病變導致的慢性胃腸道出血。口服鐵劑安全性較高，但是較難耐受，血紅蛋白濃度完全恢復需要至少6～8周。靜脈補鐵可以更快地提高血紅蛋白濃度，適用于口服補鐵不耐受或胃腸道吸收功能受損、距離手術時間<6周的患者。現有證據支持靜脈補充鐵劑在老年人的安全性和有效性［11］。一項針對接受大手術的老年患者的觀察性研究［12］提示對術前診斷缺鐵性貧血的患者，靜脈補充鐵劑可提高血紅蛋白濃度并降低輸血風險。大型隨機對照研究結果提示對血紅蛋白濃度95～130 g/L的老年髖部骨折手術患者，術前聯合輸注去鐵麥芽糖聯合氨甲環酸可將輸血風險降低50%［13］。

推薦意見2：術前缺鐵性貧血的老年患者排除慢性出血性疾病后，考慮口服或靜脈補充鐵劑（證據等級Ⅲ，推薦強度B）。

2.2.2 紅細胞生成素刺激劑的使用

紅細胞生成素刺激劑（erythropoiesis-stimulating agents，ESAs）是人工合成的重組促紅細胞生成素，可以增加紅細胞數量，從而增加血紅蛋白濃度，減少輸血［14］。主要的風險是可能增加血栓形成風險以及包括乳腺癌、非小細胞肺癌、宮頸癌、頭頸部腫瘤、淋巴瘤等腫瘤進展風險［15-16］。老年患者擇期骨科大手術前使用ESAs可提高血紅蛋白濃度，減少圍術期輸血，并未顯著增加血栓栓塞并發癥［17-20］。對接受心臟手術的老年患者，ESAs可改善貧血，減少圍術期輸血，且不良事件發生率與安慰劑對照無差異［21-23］。維生素B12、葉酸和鐵儲備充足時，ESAs起效至少需要4～6 d。使用ESAs的同時注意補充鐵劑，以避免在紅細胞生成量增加時發生功能性鐵缺乏。

2.2.3 圍術期抗血栓藥物的管理

較多的老年患者因心房顫動、機械瓣及既往血栓事件等原因長期接受抗凝或抗血小板治療，圍術期藥物管理尤為復雜。現有證據顯示，老年髖部骨折患者術前使用阿司匹林或氯吡格雷并不應成為延遲手術的唯一理由，盡早手術（通常≤24～48 h）可降低并發癥和死亡率［24］。對于使用直接口服抗凝藥（direct oral anticoagulants, DOAC）的老年患者，需根據腎功能和手術出血風險決定停藥時間，部分研究提示在多學科協作診療指導下盡早手術是可行的，但仍存在出血和輸血風險增加的可能［25］。大型隨機對照研究（BRIDGE研究）［26］表明，老年房顫患者（對照組平均年齡為71.6歲，試驗組平均年齡為71.8歲）接受擇期手術前停華法林期間不進行橋接治療可降低出血概率同時不增加血栓事件風險；PAUSE研究［27］在老年（平均年齡72.5歲）房顫人群中證實使用DOAC圍術期標準化停藥和復用方案、不使用肝素橋接治療的動脈血栓形成風險低，不增加大出血風險。2022年CHEST指南亦強調，應避免不必要的橋接，按手術出血風險、患者血栓風險及腎功能綜合決策，抗血小板藥物的停用時間需結合藥物特性與患者缺血風險權衡［28］。

推薦意見3：接受抗栓藥物治療的老年患者擬行擇期非心臟手術前，應當綜合考慮停藥所致血栓栓塞風險及手術患者自身出血風險，必要時進行多學科會診，共同決定圍術期抗栓藥物的個體化管理方案（證據等級Ⅱ，推薦強度B）。

對于因房顫服用維生素K拮抗劑的患者，因接受擇期手術需要停用時，不推薦常規進行肝素橋接治療（證據等級Ⅱ，推薦強度A）。

對于因房顫服用DOAC的患者，因接受擇期手術需要停用時，可考慮不進行肝素橋接治療（證據等級Ⅲ，推薦強度B）。

2.2.4 術前自體儲血

術前自體儲血是血液保護的一種選擇，提供給健康狀況相對良好、無貧血并且預計手術會導致大量失血的等待手術患者。由于術前自體儲存血液費用昂貴、浪費的風險高、多數患者會因連續采血導致貧血，從而增加輸血風險，并存在儲存費用較高等缺點，目前已較少建議術前自體儲血［29］。老年患者健康狀況下降，合并疾病較多且術前貧血發生率高，應謹慎采用術前自體儲血。

3.術中管理

3.1 減少手術失血

減少手術失血的措施包括：精細的外科止血；維持正常體溫；抬高手術部位和避免手術部位靜脈回流受阻；維持正常的鈣離子水平；保障組織灌注，避免酸中毒；擬實施手術切除血供豐富的病變組織時，預先應用適當的介入技術栓塞其主要供血血管，以減少術中出血；應用抗纖溶藥物減少出血；對嚴重出血患者，宜使用床旁凝血功能監測，根據檢測結果進行目標導向治療［14］。

3.2 急性等容血液稀釋

急性等容血液稀釋（acute normovolemic hemodilution， ANH）是一種血液保護技術，初始血紅蛋白濃度正常或升高，術中預計會失去超過500～750 ml血液的患者，可以考慮ANH。ANH可能是一些信仰特殊宗教的手術人群的唯一選擇。一項小樣本隨機對照研究［30］表明接受肝臟腫瘤手術的老年患者可以安全使用ANH，減少庫存血的輸入，且對凝血功能和纖溶系統活性無顯著影響。亦有證據支持老年患者接受全膀胱切除和前列腺切除術［31］，髖、膝關節置換術［32］，心臟手術［33］，腰椎融合術［34］時ANH的安全性和有效性。老年患者使用ANH的禁忌證包括血流動力學不穩定的心律失常、急性感染、心功能受損（如左心室射血分數<45%、存在明顯的主動脈瓣狹窄）、腎功能受損、基線血紅蛋白濃度<110 g/L、存在先天性/遺傳性血紅蛋白病、凝血蛋白或血小板濃度過低、凝血或血小板功能檢查異常、不具備快速監測血紅蛋白濃度、血小板數量和凝血功能的條件。

推薦意見4：對符合指征的老年患者可考慮實施ANH（證據等級Ⅲ，推薦強度C）。

3.3 術中血液回收

通過術中自體血液回輸能夠減少或避免異體輸血及相關的并發癥，且不良事件發生率非常低，建議在實施預計失血量較大（>400 ml）的外科操作時采用術中血液回收。某些情況下（如交叉配血困難或拒絕輸注成分血），失血量不足400 ml也建議采取術中血液回收［35-36］。老年患者可以安全使用術中血液回收機回收、分離、洗滌和濃縮后的紅細胞。

推薦意見5：老年患者可以安全使用術中血液回收機回收、分離、洗滌和濃縮后的紅細胞進行回輸（證據等級Ⅰ，推薦強度A）。

3.4 輸注紅細胞閾值

血液保護指南通常建議無貧血相關癥狀成人采用血紅蛋白濃度閾值為70～80 g/L的限制性輸血策略。一項以老年患者為主要研究對象的輸血試驗的Meta分析［37］則發現，當老年患者使用較高的血紅蛋白閾值時，死亡率較低，心臟并發癥較少。可能的原因是隨著年齡的增長，衰老相關的心排血量峰值遞減降低了代謝應激下可達到的最大供氧量，在貧血狀態下，老年患者比年輕患者更容易發生組織缺氧。根據模型預測血紅蛋白濃度為100 g/L的老年患者與血紅蛋白為70 g/L的年輕患者具有相似的峰值供氧能力，提示老年患者對低血紅蛋白濃度的耐受能力更差，應該采取適當寬松的血紅蛋白管理閾值。根據年齡和合并疾病的不同，老年患者之間的差異很大。目前缺乏專門針對老年患者輸血相關研究的高質量證據，輸血決策不應僅僅基于血紅蛋白濃度，而應基于患者的合并疾病和器官功能代償狀態、出血的速度和預計術后失血的風險等因素綜合考慮，采用適度寬松的血紅蛋白濃度閾值［38］。

推薦意見6：對于老年患者的輸血決策應根據有無臨床癥狀、有無基礎疾病、圍術期出血情況及個體對于貧血的耐受情況，采用較為寬松的輸血閾值（證據等級Ⅲ，推薦強度C）。

3.5 控制性降壓

控制性降壓是通過藥物、麻醉技術或二者聯合，將SBP降至80～90 mmHg，MAP降至50～65 mmHg或MAP較基礎值降低30%，目的是改善手術視野，減少出血［39］。由于老年患者的重要臟器功能下降，控制性低血壓用于老年患者有所顧慮。低質量的研究證據支持在老年患者髖、膝關節手術中使用控制性降壓技術可減少失血和輸血的需求，采用的控制性降壓手段包括藥物和椎管內麻醉［40-41］。但是由于老年患者器官功能個體差異大，應謹慎評估控制性降壓的安全性，高危患者加強術中監測，尤其腦功能監測，盡量縮短降壓持續時間。

3.6 凝血功能的監測與調控

老年患者常合并多種疾病，服用影響凝血功能的藥物，存在與出凝血功能相關的疾病（例如靜脈血栓栓塞或出血并發癥），床旁的即時凝血功能檢測對老年患者的圍術期管理，指導成分輸血尤為重要。在脊柱大手術中，血栓彈力測定有助于低纖維蛋白原血癥的早期識別和治療。低纖維蛋白原血癥是上述手術中遇到的凝血病的一個重要原因，積極處理這一并發癥與減少術中出血量、減少輸血需求和輸血相關費用相關［42］。抗纖溶藥可防止纖溶蛋白的溶解，包括ε-氨基己酸和氨甲環酸。近年來越來越多的研究支持使用抗纖溶藥預防術中出血和減少輸血，并且得到多項專業協會指南推薦,與安慰劑比較，氨甲環酸顯著降低了接受髖部骨折手術的老年患者圍術期的出血和輸血量，且不增加靜脈血栓栓塞的風險或死亡率［43-45］。術中使用氨甲環酸還可降低行冠脈搭橋手術的老年患者圍術期出血的風險，并且不增加術后30 d內死亡和血栓栓塞事件的發生率［46］。在心臟、骨科大手術中，術前和/或術中使用6-氨基己酸可有效減少圍術期總失血量和輸血量［47-48］。抗纖溶藥物的劑量根據手術類型確定，以靜脈應用為主，骨科手術和心臟手術中手術部位局部使用也有報道。可在切皮前和縫合切口前各靜脈給予氨甲環酸1 g，腎功能不全、嚴重營養不良者減量使用［49］。雖然血栓事件的風險通常很低，但是對血栓形成高危患者，仍應權衡出血和輸血的風險，謹慎使用。應注意氨甲環酸與心臟手術后癲癇發作相關，這種風險可能與劑量有關。

推薦意見7：老年患者行心臟手術、大型骨科手術、肝移植術和復雜創傷手術推薦術中使用抗纖溶藥物，降低出血和輸血的風險。必要時使用床旁凝血功能監測指導成分輸血（證據等級Ⅰ，推薦強度B）。

3.7 抗凝藥物的緊急逆轉

需進行抗凝藥物緊急逆轉的適應證包括需進行緊急手術或出現危及生命的出血。創傷本身并不是需要抗凝藥物緊急逆轉的適應證，不伴有大出血的服用抗凝藥物的創傷患者并不需要抗凝藥物的緊急逆轉［50］。維生素K作為Ⅳ因子凝血酶原復合物的補充來輔助逆轉華法林的作用是有效的，但單獨使用維生素K不足以實現INR的快速逆轉，靜脈注射維生素K比口服能更快地逆轉INR［51］。新型的口服抗凝藥有其特異性拮抗藥物，依達賽珠單抗是唯一可口服直接逆轉達比加群的藥物，andexanet-α是一種重組的凝血因子Xa的誘導蛋白，可逆轉Xa因子抑制劑的作用。在無法獲得特異性拮抗藥物的情況下，也可使用Ⅳ因子凝血酶原復合物［52］。

推薦意見8：推薦Ⅳ因子凝血酶原復合物與維生素K用于華法林的緊急逆轉（證據等級Ⅱ，推薦強度B）。andexanet-α被推薦作為凝血因子Xa抑制劑的特異性逆轉劑，當不可用時，可使用凝血酶原復合物（證據等級Ⅱ，推薦強度C）。依達賽珠單抗推薦用于服用達比加群出現大出血或需要緊急手術的患者（證據等級Ⅱ，推薦強度C）。

4.術后管理

4.1 術后貧血管理

術后是患者康復的重要階段，血液保護策略的實施仍然重要。術后貧血較為常見，原因包括術前貧血的加重、術中失血和術后出血或過度采血［14，53］。術前貧血、接受大手術（持續超過2 h或失血量>500 ml）的患者，術后尤其應加強對貧血和凝血功能的監測。盡早發現持續出血和快速出血的跡象，及時尋找出血的原因，根據出血的數量、速度、可能的出血部位和潛在的手術原因，排除凝血功能異常導致的出血，必要時返回手術室進行手術再次探查和干預。術后由于炎性介質導致的EPO產生減少、骨髓對EPO的反應遲鈍和可利用的鐵減少可能會進一步加重貧血。以往對各種手術的研究表明，術后靜脈補鐵有助于血紅蛋白濃度恢復和減少輸血需求［54］。雖然術后靜脈補鐵的閾值尚未明確，但術后貧血患者的鐵蛋白濃度<100 μg/L及術中大量失血的患者可能需要靜脈補充鐵劑［55-56］。英國國家衛生與保健評價研究院（National Institute for Healthcare Excellence， NICE）指南建議術后患者口服鐵劑，但是研究顯示術后由于胃腸道吸收功能的減退，靜脈補鐵可以更有效地恢復鐵儲備。對于非癌癥的老年患者，若術后出現重度貧血或拒絕輸血，可以考慮使用ESAs［53］。

4.2 術后抗凝和抗栓藥物的恢復使用

術后開始使用普通肝素或低分子肝素抗凝前應確保手術部位止血滿意，確保引流量與患者的血紅蛋白濃度匹配。對于出血不易判斷的手術類型，例如心臟手術、骨科手術尤其應該注意［57］。大手術或高出血風險的手術通常48～72 h啟動抗凝治療，小手術或低出血風險的手術通常24 h后啟動抗凝治療(表3)。術前使用的抗栓藥物的復用條件是不增加患者出血的風險，患者已經恢復經口進食。

5.特殊手術類型

5.1 心臟手術

相比其他外科手術，心臟手術有其特殊性，包括心臟手術操作復雜、術中需要使用大劑量的抗凝藥物以及術中使用體外循環，這些因素易引起患者出現嚴重的凝血功能改變（包括凝血因子的稀釋和消耗），血小板減少或血小板功能障礙和高纖溶狀態，最終導致心臟手術圍術期失血量大、止血困難、異體輸血發生率高［58-59］。大量輸血或因出血進行二次手術都是術后發生不良事件的獨立危險因素［60-61］。基于心臟手術的特點和相關的研究證據，形成以下推薦意見。

推薦意見9：（1）術前管理。為改善術前貧血情況，非缺鐵性貧血的患者在擇期心臟手術前建議補充ESAs，同時補充鐵劑。缺鐵性貧血患者在擇期心臟手術前建議補充鐵劑［62］（證據等級Ⅱ，推薦強度B）。

（2）術中管理。自體血逆預充技術可以作為一項血液保護的措施以減少輸血［63］（證據等級Ⅱ，推薦強度A）；在抗凝藥物的使用中，在抗凝血酶不足的患者中補充抗凝血酶增加肝素的敏感性［64］（證據等級Ⅰ，推薦強度B）；術中基于肝素水平進行肝素追加相比基于ACT結果進行肝素追加能夠減少出血［65］（證據等級Ⅱ，推薦強度B）；術中建議常規使用抗纖溶治療［66］（證據等級Ⅰ，推薦強度A）；在輸血管理方面，常規使用自體血回輸及使用急性等容血液稀釋都可以減少輸血［33，67］（證據等級Ⅱ，推薦強度B）；相比其他血制品，需要輸血時推薦使用濃縮紅細胞［68］，不建議預防性使用新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原、去氨加壓素、重組活化Ⅶ因子［69-72］（證據等級Ⅰ，推薦強度A）。

（3）術后管理。術后對縱隔引流管的血液可用自體血回輸裝置進行離心和再使用，減少術后輸血［73］（證據等級Ⅱ，推薦強度B）；對行冠狀動脈旁路移植術的患者，沒有出血風險的情況下術后24 h內建議恢復阿司匹林的使用［74-75］（證據等級Ⅰ，推薦強度B）。

5.2 骨科手術

全髖關節置換術（total hip arthroplasty， THA）、全膝關節置換術（total knee arthroplasty， TKA）、創傷、長骨和脊柱腫瘤手術、脊柱矯形手術出血量大，圍術期輸血的比例高［76］。骨科手術圍術期的血液保護方案的實施有助于減少THA和TKA圍術期輸血、縮短住院時間、降低90 d內再入院率［77］。

推薦意見10：（1）術前管理。接受骨科手術的老年患者術前貧血的發生率高，對于接受擇期骨科大手術的老年貧血患者，建議在術前篩查貧血原因并加以糾治，必要時建議推遲手術［78-80］（證據等級Ⅰ，推薦強度A）；接受骨科手術的老年患者不建議術前進行自體血采集［81-82］（證據等級Ⅰ，推薦強度C）；圍術期抗栓藥物管理的策略根據手術出血的風險、圍術期心肌梗塞、腦栓塞、下肢靜脈血栓的風險和術中麻醉方法的選擇決定，骨科手術圍術期不建議停用阿司匹林，阿司匹林也是預防重大擇期下肢關節置換術后深靜脈血栓形成的有效和安全的藥物［83］（證據等級Ⅰ，推薦強度A）；麻醉選擇對術中出血量可能有一定影響，椎管內麻醉具有減少THA和TKA術中出血的優勢［84-86］（證據等級Ⅰ，推薦強度B）。

（2）術中管理。老年髖、膝手術可考慮在嚴格評估的條件下實施控制性降壓技術，高危患者應加強監測，盡量減少降壓時間［41］，脊柱手術不建議常規實施控制性降壓（證據等級Ⅱ，推薦強度B）；氨甲環酸可有效減少骨科手術中出血和輸血的需求，不會增加靜脈血栓形成、腦梗塞、肺梗塞、心肌缺血的發生率，對于栓塞風險高的患者也可以局部應用［87-88］（證據等級Ⅰ，推薦強度A）。

（3）術后管理。推薦阿司匹林或口服抗凝藥用于大型骨科手術后的深靜脈血栓預防，并持續至術后3～6個月［89-91］（證據等級Ⅰ，推薦強度A）。

6.小結

老年患者合并疾病和功能代償狀態差異較大，個體化的圍術期血液保護措施對老年患者尤為重要。未來應在衰老和不同合并疾病對圍術期血液保護方案的影響方面開展研究。

《中國老年患者圍術期血液保護專家共識》專家組成員名單

負責人

倉 靜（復旦大學附屬中山醫院麻醉科）

黃文起（中山大學附屬第一醫院麻醉科）

執筆人

張曉光（復旦大學附屬中山醫院麻醉科）

成 員

吳安石（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院麻醉科）

于泳浩（天津醫科大學總醫院麻醉科）

王迎斌（蘭州大學第二醫院麻醉科）

刁玉剛（北部戰區總醫院麻醉科）

陳世彪（南昌大學第一附屬醫院麻醉科）

徐桂萍（新疆維吾爾自治區人民醫院麻醉科）

劉艷紅（中國人民解放軍總醫院第一醫學中心麻醉科）

張 潔（鄭州大學附屬第一醫院麻醉科）

楊建軍（鄭州大學附屬第一醫院麻醉與圍手術期及疼痛醫學部）

萬 茹（《臨床麻醉學雜志》編輯部）

盧錫華（河南省腫瘤醫院麻醉科）

王鐘興（中山大學附屬第一醫院麻醉科）

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2026.01.018