小洛熙事件有結果了，主刀醫(yī)生被吊銷執(zhí)照，問責力度空前

作者 | 十三妹

今天下午，一份等待了近三個月的通報終于出來了。

寧波市聯合調查組以詳盡的調查、清晰的定責，為“小洛熙事件”劃上了行政處理層面的句號。

通報中，一個“欠”字貫穿始終——診斷依據不足、評估欠充分、時機欠妥當、告知欠及時、監(jiān)測不到位——

每個“欠”字背后，都是一個幼小生命在最后時刻所承受的系統性失守。

縱觀整個調查過程，寧波市展現出了難得的透明度與擔當。市委市政府牽頭，多部門聯合，啟動醫(yī)療事故鑒定，實施專家回避，邀請公證機構全程監(jiān)督，甚至進行尸檢驗證，最終認定這起事件為一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方負主要責任。

這種不遮掩、不推諉的態(tài)度，在當前公共事件處理中，確實樹立了一個標桿。然而，正是這份詳實的通報，讓我們得以窺見寧波大學附屬婦女兒童醫(yī)院內部醫(yī)療質量安全防線的千瘡百孔。

通報指出，醫(yī)院管理制度不完善，工作機制落實不到位，風險防范意識不強。這不是某個醫(yī)護人員的偶然失誤，而是系統性問題在關鍵時刻的集中爆發(fā)。

術前評估環(huán)節(jié)的多重缺失。 通報指出，對患兒“冠狀靜脈竇無頂綜合征”的診斷依據不足。這意味著，這個幼小的生命，可能從一開始就背負著一個不夠確切的診斷，走上了充滿風險的手術臺。

更令人不解的是，對于如此復雜的先天性心臟病手術，醫(yī)院竟然“未進行術前多學科討論”。在現代成熟的醫(yī)療體系中，多學科會診（MDT）是應對復雜、重癥病例的基本保障。

這一關鍵程序的缺失，究竟是制度空白，還是習慣性漠視？

第一，手術決策與操作的連續(xù)失誤。

“手術時機選擇欠妥當”，或許意味著在當時的條件下，有更穩(wěn)妥的治療路徑可選；“手術入路選擇欠謹慎”，反映出決策的草率。

而“手術操作出現失誤”，則直接指向了技術層面的失準。當這些評價出現在一份正式的官方通報中時，其分量足以讓人心悸。

第二，溝通的斷裂與監(jiān)護的失守。

最刺痛人心的細節(jié)，莫過于“術中出現突發(fā)情況處理及告知欠及時、欠規(guī)范”。手術室內生死攸關，手術室外家屬翹首以盼，兩者之間卻橫亙著“告知不及時”的信息黑洞。

這種溝通的斷裂，剝奪了家屬在危急時刻的知情權，也折射出醫(yī)療團隊應急流程的混亂。術后，對患兒病情變化的預判不足、監(jiān)測不到位、處理不及時，則讓本已脆弱的小生命，在監(jiān)護環(huán)節(jié)再次遭遇重創(chuàng)。

第三，無法還原的現場與制度性證據缺失。

關于未縫合切口等技術細節(jié)，通報依據專業(yè)規(guī)范作了解釋，我們應當尊重。

但另一個細節(jié)更值得深思：手術室內本可記錄全過程的廣角攝像頭，其存儲硬盤早在2022年10月就被拆除，僅保留實時監(jiān)控功能。

醫(yī)院解釋稱此舉為保護患者隱私。然而，當關鍵手術過程無法通過影像資料回溯，僅能依靠可能“書寫不夠準確、全面”的紙質病歷還原時。

這已構成一種制度性的證據保全失效。它或許無意，但客觀上為真相的徹底厘清設置了障礙，也暴露了醫(yī)院在風險管控思維上的重大盲區(qū)。

第四，問責之后，更需系統反思。

從處理結果看，從主刀醫(yī)生被吊銷執(zhí)業(yè)證書，到科室、醫(yī)院領導被免職警告，再到醫(yī)院被罰、衛(wèi)健部門作檢查，追責鏈條完整，力度堪稱嚴厲。

然而，嚴厲的“事后問責”永遠無法等價于“事前預防”。我們不禁要問：如果每一次重大醫(yī)療安全事件的徹查，都需要上升到由市級層面成立專項調查組、引發(fā)輿情高度關注才能推動，那么醫(yī)療機構日常的內部質控體系、醫(yī)務人員的常態(tài)化責任意識，究竟效力幾何？

通報也客觀指出，患兒自身病情復雜、解剖結構特殊，增加了手術難度和風險，與最終結果存在一定關聯。但這絕不能成為系統失職的“減責牌”。

正因病情復雜，才需萬分審慎；正因風險極高，才需流程嚴密；正因生命無價，才需敬畏滿懷。

小洛熙的家人已簽字確認了鑒定結論。我們無法體會，他們是以怎樣的心情，在文件上落下那最終的一筆。

那不僅是對一個調查結果的認可，更是對一個已然逝去的生命，所作的最后交代。

醫(yī)院是救死扶傷的地方，敬畏生命，是最基本的職業(yè)操守。