M-TEER研究院｜繼發(fā)性二尖瓣反流&瓣葉鈣化，TEER手術(shù)怎么選？

各位同仁，今天我們聚焦臨床熱點(diǎn)話(huà)題——繼發(fā)性二尖瓣反流及二尖瓣瓣葉鈣化的存在，對(duì)經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)（TEER）的實(shí)際影響。以下內(nèi)容結(jié)合最新指南與臨床研究展開(kāi)，歡迎大家批評(píng)指教，共同探討優(yōu)化診療方案。

一、繼發(fā)性（功能性）二尖瓣反流：TEER的適用邊界與患者選擇

繼發(fā)性二尖瓣反流（功能性MR）的TEER治療，核心是嚴(yán)格把握患者篩選標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)現(xiàn)有指南及研究證據(jù)，對(duì)于繼發(fā)性MR≥3+級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）20%-50%、紐約心功能分級(jí)（NYHA）II-IVa級(jí)、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）≤70mm 的患者，若癥狀持續(xù)存在，但已能最大限度耐受指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT），經(jīng)包含心力衰竭專(zhuān)家的多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)評(píng)估后，即便存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，仍可列為T(mén)EER候選者。這里需特別注意，COAPT試驗(yàn)中明確排除了重度肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈收縮壓>70mmHg）的患者，這一排除標(biāo)準(zhǔn)也在“Medicare和Medicaid服務(wù)中心TEER決策備忘錄”中得到強(qiáng)調(diào)。

在解剖特征方面，早期EVEREST II試驗(yàn)認(rèn)為，隆起高度<11mm且對(duì)合長(zhǎng)度>2mm是繼發(fā)性MR行TEER的有利條件，但隨著更大尺寸、具備獨(dú)立夾持功能的夾子器械問(wèn)世，許多原本不符合上述參數(shù)的患者也能成功接受TEER治療（詳見(jiàn)表1）。不過(guò)需要提醒同仁，對(duì)于嚴(yán)重左心室功能不全的患者，必須采用嚴(yán)格的超聲心動(dòng)圖多參數(shù)評(píng)估方法，通過(guò)定量分析確認(rèn)繼發(fā)性MR確實(shí)具有血流動(dòng)力學(xué)意義，避免誤判。

值得關(guān)注的是，COAPT研究與MITRA-FR試驗(yàn)的結(jié)果差異引發(fā)了廣泛討論——MITRA-FR試驗(yàn)未顯示TEER術(shù)后12個(gè)月患者結(jié)局有顯著改善。分析認(rèn)為，這種差異部分源于重度MR的定義標(biāo)準(zhǔn)不同：MITRA-FR采用有效反流口≥20mm2或反流容積≥30ml，而COAPT采用了更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)（有效瓣口面積≥30mm2、反流容積≥45ml），這與美國(guó)現(xiàn)行指南一致。此外，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，MR嚴(yán)重程度與左心室擴(kuò)張程度不成比例的患者，更可能從TEER中獲益，這一觀點(diǎn)雖需進(jìn)一步驗(yàn)證，但值得多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在患者選擇時(shí)重點(diǎn)考量。

另外，臨床中需區(qū)分兩類(lèi)繼發(fā)性MR患者：一類(lèi)是左心室功能不全伴瓣葉牽拉（Carpentier IIIb型機(jī)制），另一類(lèi)是LVEF保留、因孤立性瓣環(huán)擴(kuò)張導(dǎo)致的MR（房性MR，Carpentier I型機(jī)制）。盡管COAPT試驗(yàn)的房顫患者亞組分析顯示TEER仍能維持臨床獲益，但這類(lèi)患者的預(yù)后整體差于無(wú)房顫者，且目前TEER在EF保留的心力衰竭人群中的臨床數(shù)據(jù)仍較有限，需謹(jǐn)慎評(píng)估。

二、二尖瓣環(huán)鈣化（MAC）與瓣葉鈣化：TEER的挑戰(zhàn)與突破

二尖瓣環(huán)鈣化（MAC）是影響二尖瓣纖維環(huán)的退行性病變，常與MR并存，臨床多通過(guò)超聲心動(dòng)圖識(shí)別，目前已有多種超聲評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)估MAC嚴(yán)重程度。

在早期EVEREST試驗(yàn)中，抓取區(qū)內(nèi)中度至重度MAC及顯著二尖瓣瓣葉鈣化均被列為T(mén)EER的嚴(yán)格排除標(biāo)準(zhǔn)。主要原因在于，對(duì)于基線二尖瓣面積（MVA）降低（<3-4cm2）的患者，抓取質(zhì)地僵硬、增厚的瓣葉難度大，且術(shù)后發(fā)生不可接受的高舒張期前向流壓差的風(fēng)險(xiǎn)更高。但近年來(lái)的研究取得了新突破：對(duì)于僅存在顯著MAC、無(wú)重度瓣葉鈣化或增厚的MR患者，TEER治療被證實(shí)安全可行，且能獲得理想的中期耐久性（詳見(jiàn)圖5、6、7），這為這類(lèi)既往被排除的患者提供了新的治療選擇。

三、二尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)修復(fù)失敗后：TEER的應(yīng)用價(jià)值與注意事項(xiàng)

即使在高水平醫(yī)學(xué)中心或高手術(shù)量中心，二尖瓣外科修復(fù)也未必能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期根治。數(shù)據(jù)顯示，初次外科修復(fù)后10年（如退行性MR的外科修復(fù)），高達(dá)35%的患者會(huì)復(fù)發(fā)中度至重度MR。再次外科修復(fù)難度大，瓣膜置換率高，且在合并癥多的老年高危患者中，手術(shù)并發(fā)癥和死亡率風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，因此臨床亟需微創(chuàng)治療方案填補(bǔ)這一空白。

目前可行的微創(chuàng)方案包括兩種：一是經(jīng)導(dǎo)管置入心臟瓣膜（以原有瓣膜成形環(huán)為錨定區(qū)），但這種方式存在瓣膜栓塞、瓣周漏伴溶血、左心室流出道梗阻等風(fēng)險(xiǎn)；二是TEER手術(shù)。盡管已有多個(gè)病例系列證實(shí)TEER在瓣環(huán)成形術(shù)失敗后應(yīng)用的安全性和可行性，但總體臨床證據(jù)仍較有限，需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

在這類(lèi)患者的TEER治療中，有兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)需特別注意：
其一，既往接受過(guò)瓣環(huán)成形術(shù)的患者，二尖瓣面積（MVA）通常已減小，因此手術(shù)團(tuán)隊(duì)需謹(jǐn)慎操作，避免術(shù)后舒張期跨瓣壓差進(jìn)一步升高，尤其是需要植入多個(gè)TEER器械才能有效降低MR時(shí)；
其二，部分患者既往修復(fù)術(shù)可能涉及后二尖瓣瓣葉的減小或切除（見(jiàn)圖8），導(dǎo)致后葉縮短、組織量不足，增加抓取難度。此時(shí)可考慮抓取前葉與瓣膜成形環(huán)后方，但該方法的臨床經(jīng)驗(yàn)尚淺。

此外，還需應(yīng)對(duì)瓣膜成形環(huán)下方后葉可視性差、TEER器械可能與人工或自體腱索纏繞等問(wèn)題。對(duì)于外科手術(shù)中未切除后葉導(dǎo)致瓣葉冗余，進(jìn)而出現(xiàn)MR合并收縮期前向運(yùn)動(dòng)（SAM）及左心室流出道（LVOT）梗阻的患者，若再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，也可考慮TEER治療（見(jiàn)圖9）。

四、梗阻性肥厚型心肌病：TEER的新應(yīng)用方向

TEER已成為癥狀性梗阻性肥厚型心肌病（HCM）的重要替代治療選擇。其核心機(jī)制是通過(guò)經(jīng)皮修復(fù)二尖瓣，有效減少二尖瓣收縮期前向運(yùn)動(dòng)（SAM）的范圍，從而降低LVOT壓差，同時(shí)改善常伴發(fā)的動(dòng)態(tài)MR。不過(guò)，關(guān)于TEER治療HCM合并SAM的長(zhǎng)期臨床療效和安全性，仍需更多研究證實(shí)，以進(jìn)一步明確適用人群，確定哪些患者可優(yōu)先選擇TEER，而非酒精射頻消融術(shù)、切除術(shù)或其他在研經(jīng)導(dǎo)管治療方案。

五、補(bǔ)充注釋與臨床要點(diǎn)

除上述情況外，部分既往被EVEREST和COAPT試驗(yàn)排除的病理類(lèi)型，如二尖瓣瓣葉穿孔、瓣葉裂，也已證實(shí)可通過(guò)TEER進(jìn)行經(jīng)皮修復(fù)，但需注意這類(lèi)報(bào)告多局限于個(gè)別術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果尚不能廣泛推廣，需結(jié)合自身中心技術(shù)水平謹(jǐn)慎開(kāi)展。

另一個(gè)關(guān)鍵臨床要點(diǎn)是：高質(zhì)量醫(yī)學(xué)中心在二尖瓣手術(shù)中的重要性已得到公認(rèn)，這一規(guī)律在結(jié)構(gòu)性心臟疾病領(lǐng)域同樣適用——TEER手術(shù)量與手術(shù)結(jié)局呈強(qiáng)相關(guān)性。TVT登記數(shù)據(jù)顯示，術(shù)者需完成約200例TEER手術(shù)后，才能使約80%的患者獲得最佳療效（剩余MR 0-1+）。因此，對(duì)于超出A2-P2緣對(duì)緣修復(fù)范圍的復(fù)雜病理類(lèi)型，更建議在高手術(shù)量、經(jīng)驗(yàn)豐富的中心開(kāi)展（詳見(jiàn)表1）。

此外，對(duì)于二尖瓣面積（MVA）較小（≤3cm2）的患者，尤其是平均二尖瓣前向壓差≥5mmHg時(shí)，一般不建議行TEER手術(shù)。需注意的是，TEER術(shù)后平均跨二尖瓣壓差主要與流量和心率相關(guān)，與MVA的相關(guān)性較弱，尤其是在功能性MR患者中。因此，術(shù)前需通過(guò)多平面評(píng)估MVA及瓣葉形態(tài)，綜合判斷是否適合繼續(xù)手術(shù)。本章核心示意圖已總結(jié)MitraClip系統(tǒng)行TEER的器械選擇方法，可供臨床參考。

結(jié)論

二尖瓣反流是病因復(fù)雜、病理類(lèi)型多樣的異質(zhì)性疾病。近年來(lái)TEER技術(shù)的快速發(fā)展，顯著擴(kuò)大了患者的治療選擇，使許多既往無(wú)法手術(shù)的患者獲得了有效干預(yù)。但需強(qiáng)調(diào)，全面、精準(zhǔn)的術(shù)前超聲心動(dòng)圖成像評(píng)估是選擇合適患者、制定個(gè)體化手術(shù)方案、保障手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前，TEER已遠(yuǎn)超最初臨床試驗(yàn)的選擇范圍，許多復(fù)雜瓣膜病變、高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者也能從中獲益，但這離不開(kāi)經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師、影像醫(yī)師的密切配合，以及周密的術(shù)前規(guī)劃。

TEER手術(shù)要點(diǎn)

1

術(shù)前需結(jié)合2D、3D超聲心動(dòng)圖及多平面重建（MPR）技術(shù)，精準(zhǔn)評(píng)估二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)，明確病理特征；

2

重點(diǎn)關(guān)注瓣膜面積、跨瓣壓差及MR反流束程度，提前預(yù)判手術(shù)技術(shù)難度；

3

針對(duì)計(jì)劃抓取的部位，明確瓣葉長(zhǎng)度和形態(tài)，確保抓取時(shí)具備足夠瓣葉組織，降低單瓣葉夾持（SLDA）風(fēng)險(xiǎn)；

4

復(fù)雜病例建議集中在高手術(shù)量、技術(shù)成熟的醫(yī)學(xué)中心開(kāi)展，以保障治療效果與安全性。

前四期我們已探討TEER術(shù)前評(píng)估要點(diǎn)及患者精準(zhǔn)選擇，下一期將聚焦經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣瓣葉修復(fù)器械的臨床應(yīng)用，敬請(qǐng)各位同仁持續(xù)關(guān)注！