“小洛熙”悲劇終有定論：一串刺眼的“欠”字，揭示全鏈條失誤

2月5日，寧波發(fā)布微信公眾號發(fā)布《關(guān)于寧波患兒術(shù)后離世醫(yī)療事件調(diào)查處置情況的通報》。

看完，很心痛。一連串的欠字，道盡了幼小生命最后時光里的絕望。

2025年11月14日，深夜22時03分，寧波大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院手術(shù)室的計時器定格在這一刻。小洛熙，這個本應(yīng)在父母懷中安睡的幼小生命，在無影燈下永遠(yuǎn)停止了呼吸。近三個月后，一份詳盡的官方通報，用一連串冷靜的專業(yè)術(shù)語，勾勒出一個孩子生命中最后三小時所遭遇的醫(yī)療失誤鏈條。

通報背后：不遮丑的勇氣與殘酷的真相

寧波官方的處理值得肯定：多部門聯(lián)合調(diào)查組、獨立的醫(yī)療事故鑒定、專家回避制度、全程公證、尸檢驗證——這些程序正義的要素基本齊備。最終鑒定為一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。在一個公共事件往往被模糊處理的背景下，這種相對透明的態(tài)度已屬不易。

然而，正是這份詳實，反而讓醫(yī)療系統(tǒng)中的漏洞無處遁形。每個專業(yè)術(shù)語背后，都是一次本可避免的失誤。

六個“欠”字：生命最后時刻的漏洞鏈條

術(shù)前診斷“依據(jù)不足”：這意味著孩子可能帶著錯誤的診斷上了手術(shù)臺。冠狀靜脈竇無頂綜合征的診斷若存在問題，整個手術(shù)方案便如建立在流沙之上。

多學(xué)科討論“缺失”：在現(xiàn)代醫(yī)療體系中，復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)前的多學(xué)科會診本是標(biāo)準(zhǔn)流程。這次為何沒有執(zhí)行？是制度空白，還是執(zhí)行層面的習(xí)慣性忽視？

時機選擇“欠妥當(dāng)”：何時進(jìn)行手術(shù)，是心臟病治療中的關(guān)鍵決策。時機不當(dāng)，如同在暴風(fēng)雨中出海。

入路選擇“欠謹(jǐn)慎”：手術(shù)切口的選擇，關(guān)系到手術(shù)視野、操作難度和術(shù)后恢復(fù)。一個欠謹(jǐn)慎的決定，可能讓整臺手術(shù)從一開始就走在崎嶇之路上。

操作過程“現(xiàn)失誤”：在心臟這一人體最精密的器官上操作，任何失誤都可能是致命的。通報中這輕描淡寫的四個字，背后是手術(shù)臺上驚心動魄的瞬間。

告知溝通“欠及時”：最令人揪心的是這一條。當(dāng)手術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)情況，醫(yī)生未能及時、規(guī)范地告知家屬。在那個生死攸關(guān)的時刻，信息流通的通道被阻塞了——家屬在門外焦急等待，卻不知門內(nèi)正在上演怎樣的生死時速。

術(shù)后監(jiān)護(hù)：最后一個安全網(wǎng)的失效

如果說手術(shù)過程已經(jīng)問題重重，那么術(shù)后監(jiān)護(hù)的失效則是壓垮孩子的最后一根稻草。

“對患兒術(shù)后病情嚴(yán)重程度、病情變化的預(yù)判和認(rèn)知不足”——這意味著醫(yī)療團(tuán)隊未能準(zhǔn)確評估手術(shù)對孩子身體的沖擊。

“術(shù)后監(jiān)測不到位，處理不夠及時”——在重癥監(jiān)護(hù)中，持續(xù)的監(jiān)測和快速的反應(yīng)是生命的保障。當(dāng)一個經(jīng)歷二次房間隔缺損修補、手術(shù)時間過長的重癥患兒未能獲得應(yīng)有監(jiān)護(hù)時，心力衰竭和呼吸衰竭便接踵而至。

技術(shù)細(xì)節(jié)與證據(jù)困境

關(guān)于未縫合切口，通報解釋符合診療常規(guī)。但另一個細(xì)節(jié)更值得深思：那臺廣角全景攝像頭的存儲硬盤早在2022年10月就已拆除，僅保留實時監(jiān)控功能。醫(yī)院解釋這是為了保護(hù)患者隱私，但結(jié)果卻是手術(shù)關(guān)鍵過程無法回溯。

當(dāng)技術(shù)設(shè)備成為“瞎子”，當(dāng)紙質(zhì)病歷被指出“書寫不夠準(zhǔn)確、全面”，真相的還原只能依靠殘缺的證據(jù)鏈。這或許不是有意毀滅證據(jù)，但確實是制度性的證據(jù)保全失效。

處理結(jié)果與未竟之問

處理不可謂不嚴(yán)厲：主刀醫(yī)師被免職并吊銷執(zhí)業(yè)證書，麻醉科主任被免職，相關(guān)醫(yī)師暫停執(zhí)業(yè)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層被問責(zé)，醫(yī)院被警告罰款，衛(wèi)健委作深刻檢查。

但仔細(xì)審視時間線：孩子11月14日死亡，11月17日啟動調(diào)查，2026年2月5日發(fā)布通報——近三個月的等待，對家屬而言是何等煎熬。且寧波市公安局海曙分局已立案偵查，刑事責(zé)任追究才剛剛開始。

更深層的問題是：如果每一次嚴(yán)重醫(yī)療事故都需要市委市政府成立調(diào)查組、多部門聯(lián)動、輿論高度關(guān)注才能得到公正處理，那么日常的醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度何在？一家三甲醫(yī)院為何會在制度不完善、工作機制落實不到位、風(fēng)險防范意識不強的情況下運營？

系統(tǒng)性反思：當(dāng)醫(yī)療遭遇多重壓力

小洛熙患有混合型房間隔缺損、肺動脈高壓，病情復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險極高。通報也承認(rèn)，患兒特殊解剖結(jié)構(gòu)增加了手術(shù)難度。但這絕不能成為推卸責(zé)任的理由。正因病情復(fù)雜，才更需要嚴(yán)謹(jǐn)評估；正因風(fēng)險極高，才更需要多學(xué)科協(xié)作；正因患兒幼小，才更需要如履薄冰的謹(jǐn)慎。

這一事件折射出中國醫(yī)療系統(tǒng)在多重壓力下的困境：規(guī)模擴(kuò)張與質(zhì)量控制的失衡，行政化管理與專業(yè)自主的沖突，經(jīng)濟(jì)效益與社會責(zé)任的矛盾。當(dāng)醫(yī)院追求床位周轉(zhuǎn)率、手術(shù)臺次、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)時，醫(yī)療最本質(zhì)的對生命的敬畏可能被邊緣化。

醫(yī)生群體同樣面臨困境：超負(fù)荷工作、復(fù)雜考核指標(biāo)、職業(yè)風(fēng)險壓力，都可能影響臨床決策的質(zhì)量和專注度。但這不能成為降低標(biāo)準(zhǔn)的借口。醫(yī)療行業(yè)與其他行業(yè)根本不同之處在于，它的產(chǎn)品是健康，它的代價是生命，它的錯誤往往不可逆轉(zhuǎn)。

生命不可NG：醫(yī)療的本質(zhì)回歸

患兒家屬已經(jīng)簽字確認(rèn)了鑒定結(jié)論。我們無法想象他們簽下名字時的心情——那不是簡單的同意，而是對自己孩子生命最后的交代。

通報最后寫道：“我們對患兒的離世深感痛心，對患兒家屬致以深切歉意。”痛心不應(yīng)止于文件，歉意不應(yīng)止于文字。真正的改變需要系統(tǒng)性的反思和制度性的重構(gòu)。

醫(yī)療不是普通服務(wù)行業(yè)，它是社會信任的最后堡壘之一。當(dāng)這個堡壘出現(xiàn)裂痕，每個人在某個時刻都可能成為受害者。每一次“欠妥當(dāng)”的評估、“欠充分”的準(zhǔn)備、“欠及時”的告知，最終可能匯集成某個人生命的終章。

愿小洛熙小朋友安息。愿這樣的悲劇推動中國醫(yī)療體系向更安全、更透明、更敬畏生命的方向轉(zhuǎn)變。因為在這個領(lǐng)域，生命沒有彩排，手術(shù)不能NG，每一次決策都承載著不可承受之重。