湖南“醫保托底+商保補位”雙軌制落地 構建多層次醫療保障新格局

自2025年1月1日起，《2025年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》與首版《商業健康保險創新藥品目錄》在湖南同步實施，形成了“醫保托底+商保補位”的雙軌制保障模式。這一模式作為多層次醫療保障體系的重要組成部分，標志著湖南在持續完善醫療保障制度、提升群眾健康福祉方面取得了新的進展。

目錄結構優化，

精準滿足臨床急需

新版國家醫保目錄實現“增優去劣”，共新增114種臨床價值高、患者急需的藥品，同時調出29種臨床價值不高或有更好替代的藥品。調整后，湖南執行的醫保藥品目錄總數達3253種。新增藥品聚焦腫瘤、慢性病、罕見病等領域，包括36種腫瘤藥、12種慢性病用藥及10種罕見病用藥，著力破解“救命藥”可及性難題。

為保障患者用藥連續性，湖南對調出談判藥品設置6個月報銷過渡期，并同步優化“雙通道”管理機制。新版“雙通道”藥品目錄收錄334種藥品，新增70種，并對續約不成功藥品給予2個月過渡期安排，確保治療不中斷。

支付規則清晰，

創新機制破解難點

在支付保障方面，湖南進一步明確分級報銷規則。新版目錄首次增列“自付比例”欄目，對甲類藥品及892種中藥飲片實行零自付；新增乙類藥品自付比例由專家評審確定。工傷與生育保險支付則不受藥品類別限制，由基金全額支付。

針對國家談判藥品、集中采購藥品等，嚴格執行國家支付標準。實際價格高于支付標準的部分由個人負擔，低于支付標準則按實際價格報銷。同時，湖南建立“特例單議”機制，對合理使用目錄外創新藥的病例，由醫保部門組織專家評議并給予支付支持，有效緩解了創新藥“進院難”和部分復雜病例支付局限問題。

供應保障強化，

雙通道購藥更便捷

為確保新增藥品及時供應，湖南明確要求2025年12月底前完成新增藥品掛網，2026年2月底前各定點醫療機構通過藥事會或臨時采購通道保障配備，且談判藥品不受“一品兩規”限制，不得以總控、藥占比等理由影響臨床使用。

目前，334種“雙通道”藥品可實現定點醫療機構與定點零售藥店“雙渠道”供應，責任醫師資格跨區域互認，方便參保群眾就近購藥。所有處方均通過全省統一電子處方中心流轉，并實施智能監控，在保障基金安全的同時提升服務便利性。

商保目錄補位，

滿足高端用藥需求

作為基本醫保的有力補充，首版《商業健康保險創新藥品目錄》在湘落地，共收錄19種創新程度高、臨床價值顯著但超出基本醫保支付范圍的高值藥品，涵蓋CAR-T療法、雙特異性抗體、罕見病特效藥等前沿治療領域。

為支持商保目錄落地，湖南明確對該目錄內藥品實施“三除外”政策：不納入醫療機構藥占比考核、不納入集采監測范圍、不計入DRG/DIP病種付費權重，暢通了商業健康保險的報銷渠道，初步形成“基本醫保?；尽⑸虡I保險保高端”的互補格局。

藥價顯著下降，

患者負擔切實減輕

“雙目錄”實施后，眾多國家談判藥品價格大幅下降，直接惠及廣大患者。以2025年初新上市的國產創新藥塞納帕利膠囊為例，在納入醫保及“雙通道”目錄后，月治療費用從約1.73萬元降至0.93萬元。按職工醫保70%報銷比例計算，患者年自付費用約為3.35萬元，較此前大幅降低。

此外，金賽生長激素、琥珀酸瑞波西利片、阿可替尼膠囊等藥品價格也顯著下降。以金賽生長激素為例，一名30公斤體重的兒童年治療費用從約12萬元降至約3萬元，極大減輕了家庭經濟負擔。

湖南省醫療保障局相關負責人表示，在2026年度城鄉居民醫保個人繳費標準保持400元不變的基礎上，通過“雙目錄”協同實施，實現了“保費不增、保障擴容、待遇提升”，讓人民群眾以同樣的投入享受到更全面、更優質的醫療保障。

來源 | 湖南省醫療保障局、紅網

編輯 | 符媚茹 徐冰冰 陳嘉蕾

熱點文章