守護(hù)20萬(wàn)百姓健康，這家基層衛(wèi)生院如何成為全國(guó)標(biāo)桿？

古鎮(zhèn)不“古”！戴埠這家基層醫(yī)院憑“篩防管康”領(lǐng)跑縣域健康守護(hù)。

撰文丨張保富

來(lái)源丨縣域和基層醫(yī)聲

地處蘇浙皖三省交界的溧陽(yáng)戴埠鎮(zhèn)，宋元時(shí)便以“舉善鎮(zhèn)”之名載于史冊(cè)。南山竹海的蒼翠欲滴與御水溫泉的氤氳熱氣滋養(yǎng)著這片土地，“太平鑼鼓”的鏗鏘節(jié)奏傳承著千年非遺文脈，更讓這里成為名副其實(shí)的“世界長(zhǎng)壽之鄉(xiāng)”。誰(shuí)能想到，在這座透著古韻與煙火氣的小鎮(zhèn)上，藏著一家打破傳統(tǒng)認(rèn)知的“硬核”基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)——溧陽(yáng)市戴埠鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院。

創(chuàng)建于上世紀(jì)50年代，這家醫(yī)院從最初的小型診所起步，如今已發(fā)展為占地30余畝、建筑面積20000平方米、開(kāi)放120張床位的現(xiàn)代化醫(yī)療機(jī)構(gòu)。作為“全國(guó)百佳鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”“江蘇省示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”，它不僅在2024年8月順利通過(guò)基層二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審，更憑著常州鄉(xiāng)鎮(zhèn)首家血透科、省級(jí)康復(fù)疼痛診療中心的硬核實(shí)力，默默守護(hù)著全鎮(zhèn)5.2萬(wàn)居民及周邊20萬(wàn)群眾的健康。

在第七屆“基醫(yī)會(huì)”現(xiàn)場(chǎng)，戴埠鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長(zhǎng)史濤帶著這份扎根古鎮(zhèn)的健康答卷，向全場(chǎng)嘉賓揭秘：這家看似“藏”在深山古鎮(zhèn)的基層醫(yī)院，如何突破資源局限，以“篩、防、管、康”全鏈條服務(wù)為核心，走出一條獨(dú)具特色的醫(yī)防融合之路，成為縣域基層醫(yī)療的領(lǐng)跑者。

早篩先行：

把“健康探測(cè)器”架到群眾家門口

“慢病防治，早發(fā)現(xiàn)比任何治療都重要。”史濤表示，過(guò)去，基層篩查面臨設(shè)備不足、人員水平有限、居民參與意愿低等多重難題，很多慢性病患者等到癥狀明顯時(shí)才就診，早已錯(cuò)過(guò)最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。

為破解這一困境，戴埠鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院主動(dòng)出擊，把篩查陣地直接搬到群眾身邊。依托國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC），醫(yī)院打造了一站式篩查平臺(tái)，血糖、血脂、血壓、眼底檢查等服務(wù)一站配齊，讓居民不用跑遠(yuǎn)路就能完成全面檢測(cè)。如今，平臺(tái)已入組管理糖尿病、高血壓患者1800余人，所有檢測(cè)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步至14個(gè)村衛(wèi)生室，實(shí)現(xiàn)信息共享無(wú)壁壘，村醫(yī)在田間地頭就能掌握村民的健康數(shù)據(jù)。

針對(duì)風(fēng)濕免疫疾病早期癥狀隱匿、易被忽視的特點(diǎn)，醫(yī)院沒(méi)有因基層資源有限而退縮，反而主動(dòng)對(duì)接上級(jí)優(yōu)質(zhì)資源，與南京鼓樓醫(yī)院攜手設(shè)立溧陽(yáng)分中心。南京鼓樓醫(yī)院孫凌云教授等知名專家每1至2月就會(huì)來(lái)院坐診1至2天，讓古鎮(zhèn)居民在家門口就能享受到三甲醫(yī)院專家的篩查服務(wù)，不少“沉默的病痛”在早期就被精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)。

值得一提的是，醫(yī)院將健康守護(hù)的觸角延伸至青少年群體。該院組織專業(yè)團(tuán)隊(duì)為全市72所學(xué)校4至8年級(jí)的36152名中小學(xué)生開(kāi)展脊柱健康篩查。對(duì)篩查出的脊柱側(cè)彎高風(fēng)險(xiǎn)群體以及姿勢(shì)不良的學(xué)生，團(tuán)隊(duì)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估、專業(yè)訓(xùn)練和持續(xù)跟蹤，為每位孩子制定個(gè)性化矯正方案，用細(xì)致入微的服務(wù)為成長(zhǎng)中的青少年筑牢健康防線。

如今，醫(yī)院的年篩查量已從2024年的不足100人次躍升至2025年的9000人次，篩查覆蓋面和精準(zhǔn)度大幅提升，真正實(shí)現(xiàn)了“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”的防控目標(biāo)。

科學(xué)防控：

讓“健康密碼”融入古鎮(zhèn)日常

“醫(yī)防融合的核心，是讓健康管理跑在疾病前面，而不是等疾病發(fā)生了再去治療。”史濤強(qiáng)調(diào)，基層醫(yī)療不僅要治病，更要教會(huì)群眾如何防病。過(guò)去，基層健康教育常陷入形式化困境，宣傳內(nèi)容枯燥，“知信行”轉(zhuǎn)化困難，居民聽(tīng)了講座卻難以落實(shí)到日常生活中。

為打破這一僵局，戴埠鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院不走尋常路，用群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的方式普及健康知識(shí)。醫(yī)院創(chuàng)新推出體重管理大賽、“糖友活力操”“護(hù)心八段錦”等特色項(xiàng)目，把健康理念融入趣味活動(dòng)中。在道德講堂里，醫(yī)護(hù)人員手把手教居民跳“護(hù)心八段錦”；在運(yùn)動(dòng)健康指導(dǎo)門診，專業(yè)教練帶著糖尿病患者練習(xí)“糖友活力操”；體重管理大賽更是吸引了48名居民參與，首次復(fù)測(cè)后就有11人如期達(dá)到減重目標(biāo)，用實(shí)實(shí)在在的效果激發(fā)了居民的健康熱情。

針對(duì)中老年群體高發(fā)的骨質(zhì)疏松問(wèn)題，醫(yī)院專門開(kāi)設(shè)骨松專科門診，不僅提供專業(yè)的骨密度檢測(cè)與骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，還組織醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)下鄉(xiāng)開(kāi)展骨松宣教和檢查。自門診開(kāi)設(shè)以來(lái)，已累計(jì)篩查4093人次，發(fā)現(xiàn)骨量減少2093人、骨質(zhì)疏松451人，其中78人主動(dòng)來(lái)院接受規(guī)范干預(yù)。醫(yī)院還組建了防跌倒訓(xùn)練營(yíng)，通過(guò)實(shí)操課程教會(huì)老年人如何預(yù)防跌倒，讓4000余名篩查對(duì)象掌握了科學(xué)防護(hù)技能。

在疫苗接種方面，醫(yī)院積極響應(yīng)上級(jí)《江蘇省加速消除宮頸癌行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案（2023一2030年）》，在2025年推出全市適齡人群九價(jià)HPV疫苗全程接種惠民項(xiàng)目，對(duì)進(jìn)口九價(jià)HPV疫苗減免最后一劑次費(fèi)用，按照“知情、自愿、自費(fèi)”的原則實(shí)現(xiàn)愿接盡接，用實(shí)際行動(dòng)為女性健康保駕護(hù)航。

線上線下聯(lián)動(dòng)的科普模式更是讓健康知識(shí)無(wú)處不在。醫(yī)院借助微信公眾號(hào)、短視頻平臺(tái)定期推送慢性病防治、疫苗接種、健康生活方式等科普內(nèi)容，線下則結(jié)合健康講座、家庭醫(yī)生簽約咨詢、專科醫(yī)生下鄉(xiāng)義診等活動(dòng)，把精準(zhǔn)的健康知識(shí)送到田間地頭、社區(qū)廣場(chǎng)，讓健康理念真正融入古鎮(zhèn)居民的日常生活。

精準(zhǔn)共管：

小醫(yī)院牽出“大醫(yī)療”協(xié)作網(wǎng)

“基層醫(yī)療絕不是孤軍奮戰(zhàn)，只有整合上下資源，才能讓群眾享受到更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。”史濤強(qiáng)調(diào)，基層醫(yī)院的核心優(yōu)勢(shì)在于貼近群眾，但短板是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足，而破解這一難題的關(guān)鍵在于構(gòu)建上下聯(lián)動(dòng)的診療協(xié)作體系。

基于這一理念，戴埠鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院創(chuàng)新建立了“家庭醫(yī)生+上級(jí)專科醫(yī)生+慢性病首席醫(yī)師”的“三師共管”機(jī)制，搭配“市人民醫(yī)院+鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院+村衛(wèi)生室”的三級(jí)協(xié)作體系，形成了全方位、多層次的健康管理網(wǎng)絡(luò)。家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)日常健康監(jiān)測(cè)、隨訪管理和需求對(duì)接，上級(jí)專科醫(yī)生提供專業(yè)診療指導(dǎo)和疑難病例會(huì)診，慢性病首席醫(yī)師統(tǒng)籌制定個(gè)性化管理方案，三者分工協(xié)作、無(wú)縫銜接，讓患者在家門口就能享受到分級(jí)診療服務(wù)。

為了讓優(yōu)質(zhì)資源真正下沉，醫(yī)院與溧陽(yáng)市人民醫(yī)院建立緊密醫(yī)共體協(xié)作關(guān)系，共建內(nèi)分泌專科病房，開(kāi)通轉(zhuǎn)診綠色通道。上級(jí)醫(yī)院的專科醫(yī)生定期來(lái)院坐診、查房、帶教，不僅讓復(fù)雜病例能夠得到及時(shí)有效的救治，更通過(guò)“手把手”的教學(xué)提升了基層醫(yī)護(hù)人員的診療水平。江蘇省人民醫(yī)院何畏教授等知名專家也定期來(lái)院義診和坐診，讓古鎮(zhèn)居民不用跑市區(qū)就能看上大專家。

每周六，醫(yī)院都會(huì)組織專家團(tuán)隊(duì)下沉到14個(gè)村衛(wèi)生室，開(kāi)展義診、復(fù)查與帶教服務(wù)。專家們不僅為農(nóng)村居民看病診療，還現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)村醫(yī)處理常見(jiàn)疾病、解讀檢查報(bào)告，通過(guò)傳幫帶的方式強(qiáng)化村醫(yī)的專業(yè)能力。這種“送醫(yī)下鄉(xiāng)+現(xiàn)場(chǎng)帶教”的模式，既解決了農(nóng)村居民“就醫(yī)遠(yuǎn)、看病難”的痛點(diǎn)，又讓村衛(wèi)生室成為健康守護(hù)的“第一道屏障”，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的高效利用。

如今，這套精準(zhǔn)共管模式已取得顯著成效。2025年，醫(yī)院的慢病規(guī)范管理率從2024年的58%提升至78%，高危人群干預(yù)率從35%提升至82%，血壓/血糖控制率也大幅提高。

康復(fù)賦能：

讓“術(shù)后生活”重拾品質(zhì)與尊嚴(yán)

“治療是基礎(chǔ)，康復(fù)是關(guān)鍵。我們不僅要讓患者活得久，更要讓他們活得有品質(zhì)、有尊嚴(yán)。”史濤 說(shuō)。 慢性病患者的康復(fù)管理是醫(yī)防融合的重要環(huán)節(jié)，也是提升患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。過(guò)去，基層康復(fù)資源不足，很多患者術(shù)后只能在家靜養(yǎng)，缺乏專業(yè)指導(dǎo)，康復(fù)效果不佳，甚至可能引發(fā)并發(fā)癥。

作為省級(jí)農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心康復(fù)疼痛診療中心，戴埠鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院整合了針灸、推拿、中藥熏蒸、現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)療法等多種康復(fù)手段，為腦中風(fēng)后遺癥、頸肩腰腿痛、慢性病術(shù)后康復(fù)等患者提供個(gè)性化康復(fù)方案。醫(yī)院的中醫(yī)康復(fù)科憑借專業(yè)的技術(shù)和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，年康復(fù)診療量近8000人次，幫助眾多患者恢復(fù)了肢體功能和生活自理能力。

針對(duì)行動(dòng)不便的輕癥患者，醫(yī)院推出了中藥茶飲、艾灸、穴位貼敷等簡(jiǎn)易居家康復(fù)服務(wù)，讓患者在家也能持續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。醫(yī)護(hù)人員會(huì)上門指導(dǎo)患者及其家屬正確操作方法，定期隨訪評(píng)估康復(fù)效果，及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案，讓康復(fù)護(hù)理融入日常生活。

為了實(shí)現(xiàn)全周期、無(wú)縫隙的康復(fù)管理，醫(yī)院借助MMC全域管理平臺(tái)和慢病管理App，實(shí)現(xiàn)了患者病情、檢查結(jié)果、用藥情況等數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。醫(yī)務(wù)人員通過(guò)系統(tǒng)實(shí)時(shí)掌握患者的康復(fù)進(jìn)展，通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)、上門等多種途徑進(jìn)行定期隨訪，提供用藥指導(dǎo)、飲食建議和運(yùn)動(dòng)規(guī)劃，持續(xù)跟蹤患者康復(fù)情況，有效降低了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

在患者滿意度調(diào)查中，醫(yī)院的服務(wù)便捷性滿意度、健康指導(dǎo)專業(yè)性、隨訪及時(shí)性等指標(biāo)均在90%左右，綜合滿意度持續(xù)提升，充分體現(xiàn)了患者對(duì)康復(fù)服務(wù)的認(rèn)可和信賴。

“醫(yī)防融合沒(méi)有終點(diǎn)，只有連續(xù)不斷的新起點(diǎn)。”史濤說(shuō)，戴埠鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的實(shí)踐之路，既扎根于古鎮(zhèn)“舉善”的傳統(tǒng)文脈，又緊跟現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展趨勢(shì)，用創(chuàng)新的理念、務(wù)實(shí)的舉措和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，為縣域基層醫(yī)防融合提供了可復(fù)制、可推廣的實(shí)踐樣本。

史濤 表示， 未來(lái)醫(yī)院將繼續(xù)深化信息化建設(shè)，拓展遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)，完善智慧健康管理系統(tǒng)，讓智慧醫(yī)療為醫(yī)防融合賦能；進(jìn)一步加強(qiáng)人才培養(yǎng)和團(tuán)隊(duì)建設(shè)，提升醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素養(yǎng)和服務(wù)能力；持續(xù)優(yōu)化“篩、防、管、康”全鏈條服務(wù)，提升服務(wù)精準(zhǔn)度與便捷度。

這家藏在千年古鎮(zhèn)里的“健康尖兵”，將繼續(xù)以守護(hù)群眾健康為己任，讓健康之花在古鎮(zhèn)處處綻放，為建設(shè)健康溧陽(yáng)、推進(jìn)縣域醫(yī)防融合高質(zhì)量發(fā)展貢獻(xiàn)更大力量。

*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。