@章丘小伙伴，52種門(mén)診慢特病醫(yī)保待遇與報(bào)銷(xiāo)看這！

近期，濟(jì)南醫(yī)保微信公眾號(hào)發(fā)布《52種門(mén)診慢特病醫(yī)保待遇全解》，對(duì)于哪些人群可以申請(qǐng)、病種目錄、門(mén)診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)比例等進(jìn)行講解說(shuō)明。

什么是“門(mén)慢”？簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是那些不需要住院，但得長(zhǎng)期在門(mén)診看病吃藥，且花銷(xiāo)不小的病。為了讓大家減輕這部分費(fèi)用負(fù)擔(dān)，自2023年3月起，我市職工、居民執(zhí)行統(tǒng)一的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病基本病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》和《門(mén)診藥品單獨(dú)支付病種目錄》。

那么哪些人群可以申請(qǐng)門(mén)慢

怎么申請(qǐng)

能享受什么樣的待遇呢

我們一起來(lái)看看吧！

PART 01

哪些人群可以申請(qǐng)

符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人，可申請(qǐng)認(rèn)定門(mén)診慢特病病種，享受門(mén)診慢特病待遇。

PART 02

病種目錄

01

門(mén)診慢特病基本病種目錄

濟(jì)南市門(mén)診慢特病基本病種分為兩大類(lèi)：

Ⅰ類(lèi)病種

惡性腫瘤的門(mén)診治療，尿毒癥透析治療，組織或器官移植（抗排異治療），嚴(yán)重精神障礙，其他精神障礙，神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤門(mén)診治療，白血病。

Ⅱ類(lèi)病種

骨髓增生異常綜合征，血友病，再生障礙性貧血，免疫性血小板減少癥，原發(fā)性血小板增多癥，真性紅細(xì)胞增多癥，原發(fā)性骨髓纖維化，高血壓病伴并發(fā)癥，冠心病，肺源性心臟病，慢性心力衰竭，慢性腎臟病，腎病綜合征，重癥肌無(wú)力，腦出血（恢復(fù)期、后遺癥期），腦梗死（恢復(fù)期、后遺癥期），帕金森病及帕金森綜合征，癲癇，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，肝豆?fàn)詈俗冃裕柎暮Ｄ。宰枞苑渭膊?，肺間質(zhì)纖維化，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，多發(fā)性肌炎（皮肌炎），系統(tǒng)性血管炎，脊柱關(guān)節(jié)炎（強(qiáng)直性脊柱炎），系統(tǒng)性硬化癥（硬皮病），干燥綜合征，糖尿病，股骨頭壞死，生長(zhǎng)激素缺乏癥，腦癱、視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨(dú)癥兒童康復(fù)治療，肺結(jié)核、肺外其他部位結(jié)核，耐多藥結(jié)核、廣泛耐藥結(jié)核，慢性乙型病毒性肝炎，慢性丙型病毒性肝炎，肝硬化，進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良，人類(lèi)免疫缺陷（HIV）病，多發(fā)性硬化，苯丙酮尿癥，四氫生物蝶呤（BH4）缺乏癥、不孕不育門(mén)診輔助生殖技術(shù)治療。

02

門(mén)診藥品單獨(dú)支付病種目錄

銀屑病、中重度特應(yīng)性皮炎、肺動(dòng)脈高壓、便秘型腸易激綜合征（IBS-C）、克羅恩病、潰瘍性結(jié)（直）腸炎、脊髓性肌萎縮癥、亨廷頓舞蹈病、遺傳性血管性水腫（HAE）、C型尼曼匹克病、肢端肥大癥、子宮內(nèi)膜異位癥、黃斑病變、法布雷病、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病、戈謝病、龐貝氏病、視神經(jīng)脊髓炎、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、非典型溶血性尿毒癥綜合征、血小板無(wú)力癥、先天性凝血因子Ⅶ（FⅦ）缺乏癥、原發(fā)性酪氨酸血癥、West綜合征/嬰兒痙攣綜合征、地中海貧血、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、重度哮喘（根據(jù)支氣管哮喘防治指南，經(jīng)第4級(jí)或第5級(jí)治療才能達(dá)到完全控制，或即使經(jīng)第4級(jí)或第5級(jí)治療仍不能達(dá)到控制者）、Castleman病、慢性非感染性葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性硬化癥、發(fā)作性睡病。

PART 03

申請(qǐng)流程

濟(jì)南市參保人（職工、居民、大學(xué)生）在本市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的，可向確診的醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)提出辦理申請(qǐng)。在其他醫(yī)院確診等不符合直接認(rèn)定的病種需要到指定的門(mén)慢認(rèn)定醫(yī)院集中辦理。

1.申辦“慢性病毒性肝炎”“肝硬化”病種的：于每周三上午8:00-11:30（法定節(jié)假日除外）前往山東省公共衛(wèi)生臨床中心歷山院區(qū)（歷山路46號(hào)）申請(qǐng)，或每周五上午8：00-11:30（法定節(jié)假日除外）前往山東省公共衛(wèi)生臨床中心蟠龍山院區(qū)（港興西路2999號(hào)）申請(qǐng)；

2.申辦“結(jié)核病”“人類(lèi)免疫缺陷（HIV）”病種的：工作日（節(jié)假日除外）到山東省公共衛(wèi)生臨床中心鮑山院區(qū)（歷城區(qū)烈士山東路12號(hào)）申請(qǐng)；

3.申辦“精神障礙”病種的：于每周二至周四上午8：30～11:00（法定節(jié)假日除外）可前往濟(jì)南市精神衛(wèi)生中心（長(zhǎng)清區(qū)萬(wàn)德鎮(zhèn)小萬(wàn)德村666號(hào)）、濟(jì)南市第二精神衛(wèi)生中心（天橋區(qū)標(biāo)山路10號(hào)），選擇其中一家辦理。

4.申辦其他病種：參保大學(xué)生可于每周一或周二上午（法定節(jié)假日除外）到三家認(rèn)定醫(yī)院（中國(guó)人民解放軍九六零醫(yī)院南院區(qū)、中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)山東省總隊(duì)醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）其中一家的門(mén)慢認(rèn)定中心辦理。其他參保居民到各區(qū)指定的集中認(rèn)定醫(yī)院辦理。職工醫(yī)保參保人可于每周一或周二上午（法定節(jié)假日除外）到三家認(rèn)定醫(yī)院（中國(guó)人民解放軍九六〇醫(yī)院南院區(qū)、中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)山東省總隊(duì)醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）其中一家的門(mén)慢認(rèn)定中心辦理。

PART 04

門(mén)診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)比例

01

職工門(mén)診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌支付比例與最高支付限額

在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人發(fā)生的統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)門(mén)診慢特病與住院醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)，按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別

在職人員

退休人員

三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

起付標(biāo)準(zhǔn)-1萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)85%；1萬(wàn)-40萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)88%；40萬(wàn)-60萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)90%。

起付標(biāo)準(zhǔn)-1萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)88%；1萬(wàn)-40萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)91%；40萬(wàn)-60萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)90%

二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

起付標(biāo)準(zhǔn)-1萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)90%；1萬(wàn)-40萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)93%；40萬(wàn)-60萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)90%

起付標(biāo)準(zhǔn)-1萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)93%；1萬(wàn)-40萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)96%；40萬(wàn)-60萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)90%

注：個(gè)人自擔(dān)超過(guò)6000元納入大額醫(yī)療費(fèi)用二次報(bào)銷(xiāo)，6000元-20萬(wàn)元的部分報(bào)銷(xiāo)80%，20萬(wàn)元以上的部分報(bào)銷(xiāo)90%，上不封頂。

在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，Ⅰ類(lèi)病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ類(lèi)病種各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行以下起付標(biāo)準(zhǔn)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別

Ⅱ類(lèi)病種(元/年)

?。ú浚┤?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

800

其他三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

600

二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

300

定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

0

注：本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)中醫(yī)綜合性醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)降低20%。

同時(shí)選擇多家門(mén)慢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)所負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)按照就高原則確定，累計(jì)計(jì)算。

02

居民門(mén)診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌支付比例與最高支付限額

一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)門(mén)診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，精神障礙不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

報(bào)銷(xiāo)比例如下：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別

普通居民

省部三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

50%

其他三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

60%

二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

70%；精神衛(wèi)生專(zhuān)科醫(yī)院75%

一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）

80%

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

90%

注：尿毒癥透析治療，一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%；惡性腫瘤的門(mén)診治療、白血病、組織或器官移植（抗排異治療）、血友病、神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤門(mén)診治療，各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例低于75%的統(tǒng)一按75%執(zhí)行；肺結(jié)核、肺外其他部位結(jié)核、耐多藥結(jié)核、廣泛耐藥結(jié)核、慢性病毒性肝炎、肝硬化，各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例低于60%的統(tǒng)一按60%執(zhí)行。

一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)封頂線25萬(wàn)(與住院費(fèi)用合并計(jì)算，含個(gè)人按一定比例負(fù)擔(dān)部分)，重組人生長(zhǎng)激素每人每年報(bào)銷(xiāo)不超過(guò)3萬(wàn)元；腦癱等殘疾兒童和孤獨(dú)癥兒童康復(fù)待遇，按病種，每人每年報(bào)銷(xiāo)不超過(guò)3萬(wàn)元；有年度最高支付限額的病種按限額執(zhí)行。

PART 05

如何查詢辦理進(jìn)度

01

辦理時(shí)限

Ⅰ類(lèi)病種（惡性腫瘤的門(mén)診治療，尿毒癥透析治療，組織或器官移植（抗排異治療），嚴(yán)重精神障礙，其他精神障礙，神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤門(mén)診治療，白血病）即時(shí)辦結(jié)；其他病種不超過(guò)20個(gè)工作日。

02

辦理結(jié)果查詢

參保人可以在“濟(jì)南醫(yī)保”微信公眾號(hào)【網(wǎng)上辦事】的【掌上經(jīng)辦】版塊；

點(diǎn)擊【我要查詢】—【門(mén)統(tǒng)門(mén)慢定點(diǎn)查詢】，線上自助查詢。

參保人也可以在各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保工作站或街道便民服務(wù)中心現(xiàn)場(chǎng)查詢。

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