阜外晨課?| 心血管手術(shù)中血管活性藥物的選擇和使用（附新青年麻醉AI解讀）

阜外晨課

血管活性藥物是心血管手術(shù)麻醉與圍術(shù)期管理的基石，其精準應(yīng)用直接關(guān)乎手術(shù)成敗與患者預(yù)后。在心臟停搏、體外循環(huán)、容量劇變以及心肌再灌注等復(fù)雜生理干擾下，維持穩(wěn)定的血流動力學是一門極具挑戰(zhàn)性的藝術(shù)。聚焦于心臟及大血管手術(shù)中常用血管活性藥物的選擇策略與臨床應(yīng)用要點，重點講解如何根據(jù)不同的手術(shù)類型（如冠狀動脈搭橋術(shù)、瓣膜手術(shù)、大血管手術(shù)）、術(shù)前心功能狀態(tài)（射血分數(shù)高低）以及術(shù)中的具體病理生理變化，遴選出最適宜的一線或聯(lián)合用藥方案。

新青年麻醉AI解讀

01

血管活性藥物的本質(zhì)：不是“升壓工具”，而是“心-血管單元穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)器”

在心血管手術(shù)這一極端應(yīng)激場景下，血管活性藥物絕非簡單用于對抗低血壓的“急救藥”。其核心作用在于協(xié)同調(diào)控心肌收縮力、血管張力與微循環(huán)灌注三者之間的動態(tài)平衡。這一平衡被體外循環(huán)、心肌缺血再灌注、心臟停跳液灌注、瓣膜置換后血流動力學重構(gòu)等多重干擾所劇烈擾動。

去甲腎上腺素（NE）：
其強效α1受體激動效應(yīng)導致皮膚、黏膜及腎臟小動脈顯著收縮，從而提升全身血管阻力（SVR）與平均動脈壓（MAP）。但需清醒認識：MAP升高≠組織灌注改善。若心輸出量（CO）未同步提升，單純SVR升高反而加重左心后負荷，誘發(fā)心內(nèi)膜下缺血——尤其在冠狀動脈狹窄或左室肥厚患者中，可能觸發(fā)惡性循環(huán)。

NE對β1受體作用微弱，故正性肌力效應(yīng)有限；對β2受體無作用，不緩解支氣管痙攣。其臨床價值在于：當容量復(fù)蘇充分、心功能尚可、以低SVR為特征的分布性/混合性休克（如CPB后血管麻痹）時，作為一線升壓藥維持冠脈灌注壓（CPP = MAP – LVEDP）。

腎上腺素（Epi）：
同時激動α1、β1、β2受體，呈現(xiàn)“雙刃劍”特性：

β1效應(yīng)增強心肌收縮力與心率，提升CO；

α1效應(yīng)升高SVR；

β2效應(yīng)擴張冠脈與骨骼肌血管，但同時誘發(fā)支氣管平滑肌松弛（對哮喘患者有利）及糖原分解（致高血糖）。

然而，其顯著增加心肌氧耗（MVO2）——源于心率加快、收縮力增強及后負荷上升三重疊加。在心肌缺血、心功能儲備低下或再灌注損傷階段，此效應(yīng)極易誘發(fā)心律失常、心肌頓抑甚至心源性猝死。多項臨床觀察一致表明：在心源性休克患者中，腎上腺素使用與乳酸清除延遲、胃黏膜pHi下降、短期死亡率顯著升高呈強相關(guān)。其適用場景極為有限，僅在極低CO伴嚴重低血壓、且其他藥物無效的瀕危狀態(tài)下，作為過渡性搶救措施，且必須同步啟動機械循環(huán)支持（MCS）評估。

? 關(guān)鍵機制提醒：心源性休克的本質(zhì)是心輸出衰竭繼發(fā)的全身低灌注，而非單純血壓下降。治療靶點應(yīng)是提升有效前向血流（如通過正性肌力藥改善CO），而非僅靠縮血管藥“推高壓力”。

02

藥物選擇的決策樹：基于“手術(shù)類型–心功能狀態(tài)–術(shù)中病理生理階段”三維匹配

臨床實踐中，藥物選擇絕非經(jīng)驗主義，而需構(gòu)建結(jié)構(gòu)化決策框架：

? 特別警示：多巴酚丁胺雖為經(jīng)典β1激動劑，但在LVEF<30%患者中易誘發(fā)心動過速與心律失常，且長期使用致β受體下調(diào)。其地位已被左西孟旦、米力農(nóng)等更安全的正性肌力藥逐步替代。

03

圍術(shù)期醫(yī)學視角下的用藥進階：從“維持血壓”到“器官功能保護”

現(xiàn)代血管活性藥物應(yīng)用已超越傳統(tǒng)血流動力學目標，進入器官特異性保護時代：

冠脈保護：
高位硬膜外阻滯（T1–T5）聯(lián)合低濃度局麻藥，選擇性阻滯心臟交感神經(jīng)，降低心率與心肌收縮力，擴張冠脈，減少MVO2——此為非藥物性“血管活性干預(yù)”，在不穩(wěn)定型心絞痛患者術(shù)前優(yōu)化中具有獨特價值。

腦保護：
在升主動脈插管/拔管、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流等血壓劇烈波動節(jié)點，NE維持MAP在個體化目標值（通常65–75 mmHg），保障腦灌注壓（CPP = MAP – ICP），避免自動調(diào)節(jié)曲線右移患者發(fā)生腦低灌注。

腎保護：
NE在提升MAP的同時，通過α?效應(yīng)收縮腎出球小動脈，維持腎小球濾過壓（GFR = Kf × [Pgc – (πg(shù)c + Pbs)]）。但需警惕：過高劑量NE導致腎皮質(zhì)血流銳減，誘發(fā)急性腎損傷（AKI）。此時應(yīng)聯(lián)合腎臟替代治療（CRRT）評估，而非盲目加量。

免疫-炎癥調(diào)節(jié)：
星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）通過調(diào)節(jié)交感-副交感平衡，抑制過度炎癥反應(yīng)，改善術(shù)后睡眠質(zhì)量與免疫功能——此為麻醉治療學在圍術(shù)期的延伸應(yīng)用，體現(xiàn)“藥物之外的血管活性調(diào)控”。

04

臨床執(zhí)行要點：精準滴定、動態(tài)評估、多模態(tài)監(jiān)測

滴定原則：

以目標導向（如MAP、尿量、ScvO2、乳酸、胃黏膜pHi）而非固定劑量為依據(jù)。NE起始0.01–0.03 μg/kg/min，每3–5分鐘評估反應(yīng)；腎上腺素僅在極端情況下以0.01 μg/kg/min起始，嚴密監(jiān)測心率與ST段。

監(jiān)測黃金三角：

有創(chuàng)動脈壓（IBP）：提供實時、準確的血壓波形，識別潮氣末二氧化碳（ETCO2）驟降提示心排驟減；

經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）：直接評估LVOT VTI（心排量替代指標）、E/e′（左房壓）、IVC塌陷率（容量反應(yīng)性），指導NE與液體聯(lián)用；

近紅外光譜（NIRS）腦氧飽和度：反映腦組織氧供需平衡，指導血壓目標個體化。

撤藥策略：
血流動力學穩(wěn)定后，優(yōu)先減停正性肌力藥（如左西孟旦），再逐步下調(diào)NE。突然停用NE可致嚴重低血壓，應(yīng)提前啟用α受體敏感性恢復(fù)措施（如補鎂、糾正酸中毒）。

05

總結(jié)：血管活性藥物是圍術(shù)期醫(yī)學的“神經(jīng)突觸”

它連接著術(shù)前風險評估、術(shù)中精細調(diào)控與術(shù)后器官康復(fù)。一名優(yōu)秀的圍術(shù)期醫(yī)師，必須能：

• 解析藥物分子作用于受體后的細胞信號通路；

• 預(yù)判其在特定心功能與手術(shù)創(chuàng)傷背景下的系統(tǒng)效應(yīng)；

• 整合多模態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)，實現(xiàn)閉環(huán)調(diào)控；

• 并最終回歸醫(yī)學本質(zhì)：以最小干預(yù)，換取器官功能最大保護與患者長期生存獲益。

這正是麻醉學科向圍術(shù)期醫(yī)學縱深演進的核心能力體現(xiàn)——從手術(shù)臺邊的“生命守護者”，成長為貫穿患者全病程的“生理穩(wěn)態(tài)架構(gòu)師”。