當(dāng)脊柱結(jié)核遇上椎管內(nèi)麻醉：一例讓麻醉科醫(yī)生警惕的產(chǎn)后病例（附新青年麻醉AI評述）

椎管內(nèi)麻醉后永久性損傷的發(fā)生率為每10萬人中2至4.2例。另有研究估計，產(chǎn)科患者接受軸索操作后，硬膜外膿腫的發(fā)生率為每6.3萬至45萬例中1例，蛛網(wǎng)膜下腔/硬膜外血腫的發(fā)生率為每20萬至25萬例中1例。脊髓和神經(jīng)根直接損傷的記錄極為罕見，發(fā)生率范圍無法確定。澳大利亞的傳染性疾病結(jié)核病發(fā)病率同樣較低，通報率為每10萬人中5.8例，這可能與來自結(jié)核病高發(fā)國家的移民占比較高有關(guān)。澳大利亞本土出生人群的結(jié)核病發(fā)病率不足每10萬人中1例，脊柱結(jié)核的發(fā)病率更低，因此難以準(zhǔn)確量化。

結(jié)核病可從肺部擴(kuò)散至肺外部位，擴(kuò)散率差異較大，占所有結(jié)核病例的1%至44%。骨骼系統(tǒng)是擴(kuò)散最少見的部位，但一旦發(fā)生擴(kuò)散，脊柱最易受累。擴(kuò)散途徑為血行播散，由于兒童和青壯年血管豐富，因此更易受影響。背痛是最常見癥狀，隨后會出現(xiàn)與受累脊柱節(jié)段相符的神經(jīng)功能缺損。診斷基于臨床病史和體格檢查，但病理診斷仍是金標(biāo)準(zhǔn)，世界衛(wèi)生組織推薦采用實時聚合酶鏈反應(yīng)檢測。

2026年1月23日，Anaesth Intensive Care發(fā)表來自澳大利亞梅特蘭醫(yī)院麻醉科報道的一例特殊脊柱結(jié)核病例，該病例最初被誤診為罕見的椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥。本病例旨在強(qiáng)調(diào)接受椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)科患者的基本護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，包括知情同意、出院指導(dǎo)，以及麻醉科醫(yī)師倡導(dǎo)及時進(jìn)行影像學(xué)檢查的重要性。

病例

患者，初產(chǎn)婦，33歲，因常規(guī)產(chǎn)前檢查就診于梅特蘭醫(yī)院。入院前數(shù)月，她與丈夫從印度移民至澳大利亞。患者在印度出生長大，旁遮普語流利，英語理解能力有限。孕前無明確內(nèi)科或外科病史，未規(guī)律服用藥物。體重指數(shù)在正常范圍。孕期僅服用復(fù)合維生素。孕38周+5天超聲檢查顯示胎兒生長明顯遲緩，患者入院至產(chǎn)科病房行加速分娩。夜間放置宮頸擴(kuò)張球囊，次日晨通過羊膜穿刺術(shù)啟動分娩誘導(dǎo)。

分娩誘導(dǎo)后不久，患者要求麻醉科放置腰椎硬膜外導(dǎo)管。通過旁遮普語流利的電話翻譯協(xié)助獲取患者知情同意。在無菌條件下，于L4/5節(jié)段使用16G Tuohy硬膜外針）進(jìn)行硬膜外穿刺。共嘗試3次，涉及兩個椎體節(jié)段（L3/4和L4/5），最終在7cm深度時出現(xiàn)鹽水阻力消失感。本操作未使用超聲引導(dǎo)。放置導(dǎo)管并固定，皮膚外長度為12cm。通過分次給予0.2%羅哌卡因聯(lián)合2μg/ml芬太尼，共計13ml，建立鎮(zhèn)痛效果。隨后通過硬膜外輸注維持鎮(zhèn)痛：0.2%羅哌卡因聯(lián)合2μg/ml芬太尼混合液，持續(xù)輸注速率為6ml/h。

硬膜外穿刺后2h，因胎兒窘迫需緊急行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)（LUSCS）。再次通過旁遮普語電話翻譯獲取患者知情同意后，給予2%利多卡因聯(lián)合1:200000腎上腺素溶液10ml行硬膜外追加給藥。剖宮產(chǎn)手術(shù)過程順利。手術(shù)結(jié)束時拔除硬膜外導(dǎo)管，麻醉科醫(yī)師確認(rèn)導(dǎo)管藍(lán)色尖端完整。

剖宮產(chǎn)術(shù)后第1天產(chǎn)科復(fù)查顯示患者可活動，但當(dāng)日留置導(dǎo)尿管排尿試驗失敗，需重新插入導(dǎo)尿管。產(chǎn)科團(tuán)隊計劃在術(shù)后第3天再次進(jìn)行排尿試驗，此次試驗成功，患者隨后不久出院。

術(shù)后第1天發(fā)現(xiàn)患者右上肢和手部存在輕微不適，但神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，計劃在社區(qū)進(jìn)行物理治療和全科醫(yī)師隨訪。術(shù)后第1天的復(fù)查在旁遮普語翻譯協(xié)助下進(jìn)行，后續(xù)復(fù)查未使用翻譯服務(wù)，而是在需要時由患者丈夫（旁遮普語和英語均流利）提供翻譯。

常規(guī)急性疼痛服務(wù)會診未發(fā)現(xiàn)明顯異常，僅排尿試驗失敗。術(shù)后第1天和第2天的復(fù)查未發(fā)現(xiàn)其他提示早期腰椎硬膜外并發(fā)癥的跡象，因此患者于術(shù)后第2天從急性疼痛服務(wù)管理中出院，并被告知若再次排尿試驗失敗需及時聯(lián)系醫(yī)院。已向患者及其丈夫提供關(guān)于硬膜外并發(fā)癥警示癥狀的常規(guī)安全指導(dǎo)。

在梅特蘭醫(yī)院，接受蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外麻醉的患者會收到書面告知材料，明確要求在出院后60天內(nèi)若出現(xiàn)以下任何癥狀，需立即就醫(yī)：不明原因不適或發(fā)熱（38℃）、單肢或雙肢無力或麻木、新發(fā)背痛或穿刺部位局部壓痛、異常頭痛，或大小便控制障礙。該告知材料為帶磁性背板的實體卡片，語言為英語。

產(chǎn)后數(shù)日，社區(qū)助產(chǎn)士團(tuán)隊通過電話對患者進(jìn)行隨訪。術(shù)后第4天、第5天和第6天的電話會診未發(fā)現(xiàn)異常癥狀。術(shù)后第7天，患者丈夫報告患者出現(xiàn)右上肢和右下肢無力，建議患者前往產(chǎn)科日間病房進(jìn)行臨床復(fù)查，但患者直至術(shù)后第8天才入院，病歷未明確延遲就診原因。

術(shù)后第8天，麻醉科住院醫(yī)師對患者進(jìn)行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)患者新發(fā)右腕遠(yuǎn)端和右踝無力（肌力分別為2/5和4/5級）。患者體溫正常（36.6℃），無尿失禁、糞失禁或尿潴留癥狀。約翰·亨特醫(yī)院的三級神經(jīng)科建議進(jìn)行檢查以排除卒中或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。通過旁遮普語電話翻譯向患者及其丈夫傳達(dá)該建議，并明確指示前往急診科進(jìn)行正式評估和影像學(xué)檢查。然而，患者及其丈夫以自付費用過高且希望在家照顧新生兒為由，拒絕遵醫(yī)囑出院回家。

術(shù)后第14天，患者因右側(cè)無力加重再次就診于梅特蘭醫(yī)院，此時已無法行走，需借助輪椅。接診的麻醉科住院醫(yī)師記錄患者右上肢近端肌力為3/5級，右下肢遠(yuǎn)端肌力為1/5級。L4/5硬膜外穿刺部位觸診壓痛。值班麻醉科醫(yī)師建議緊急進(jìn)行磁共振成像檢查，以排除硬膜外膿腫或血腫。患者入院至產(chǎn)科病房以便進(jìn)行進(jìn)一步檢查。

術(shù)后第14天腦部CT檢查正常，術(shù)后第15天全脊柱MRI檢查顯示，因C5椎體破壞導(dǎo)致急性C4/C5脊髓受壓，同時存在累及C4、C5、T8、L3、L5和S1的多灶性椎體病變，提示轉(zhuǎn)移性腫瘤可能。L3至L5節(jié)段的軟組織改變被認(rèn)為與近期硬膜外麻醉相關(guān)，硬膜外穿刺部位未發(fā)現(xiàn)明顯血腫或積液。

患者被緊急轉(zhuǎn)運至約翰·亨特醫(yī)院接受急診頸椎減壓術(shù)。就可能的播散性結(jié)核診斷咨詢了約翰·亨特醫(yī)院傳染病科的專家意見，采取了空氣傳播防護(hù)措施，并在術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入ICU的負(fù)壓隔離室。經(jīng)過11h的手術(shù)，患者于剖宮產(chǎn)術(shù)后第16天拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)中椎體和脊柱軟組織樣本檢查顯示壞死性肉芽腫性炎癥，檢出抗酸桿菌，結(jié)核分枝桿菌DNA聚合酶鏈反應(yīng)檢測陽性。檢測結(jié)果顯示為野生型結(jié)核分枝桿菌，對所有一線抗結(jié)核藥物敏感。

術(shù)后第24天，約翰·亨特醫(yī)院呼吸科和傳染病科聯(lián)合多學(xué)科會診認(rèn)為，由于患者僅表現(xiàn)為肺外結(jié)核，其傳染性極低，因此解除空氣傳播隔離措施。當(dāng)時，術(shù)后第21天的痰液樣本結(jié)核PCR檢測和抗酸桿菌染色均為陰性。術(shù)后第15天（MRI檢查后、手術(shù)前）進(jìn)行的胸部CT顯示輕度腋窩和鎖骨上淋巴結(jié)腫大，但未發(fā)現(xiàn)明確的肺部病灶。患者確認(rèn)入院前無全身癥狀，否認(rèn)無意識體重下降、夜間盜汗和發(fā)熱/寒戰(zhàn)。后續(xù)所有痰液分析（術(shù)后第21天、第22天和第26天采集樣本）的結(jié)核PCR檢測、抗酸桿菌培養(yǎng)和染色結(jié)果均為陰性。術(shù)后第27天眼科復(fù)查顯示視野檢查正常。由于傳染性極低，未要求醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)檢測。

患者在ICU住院7天，最終于剖宮產(chǎn)術(shù)后第27天出院。出院后接受口服抗結(jié)核治療（利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和維生素B6），療程至少6個月。根據(jù)約翰·亨特醫(yī)院傳染病科專家建議，抗結(jié)核治療和患者的疾病狀態(tài)均不影響其對新生兒的母乳喂養(yǎng)。

出院后隨訪安排包括：服用乙胺丁醇期間每月進(jìn)行眼科復(fù)查、3個月后傳染病科復(fù)查、短期每日結(jié)核家庭護(hù)理服務(wù)，以及亨特脊髓損傷服務(wù)多學(xué)科會診后確定隨訪頻率的脊柱康復(fù)復(fù)查。出院近2個月后，患者下肢肌力完全恢復(fù)，但右手指握力仍存在輕微持續(xù)減弱。患者及其丈夫和嬰兒隨后移居其他州，以辦理永久居留權(quán)，目前由就近大型醫(yī)院的當(dāng)?shù)睾粑茍F(tuán)隊進(jìn)行隨訪。

麻案精析的評述

考慮播散性結(jié)核的低發(fā)病率，以及本病例中對椎管內(nèi)操作后并發(fā)癥的高度懷疑，脊柱結(jié)核的診斷令人意外。回顧分析，患者的人口統(tǒng)計學(xué)背景和上肢受累情況本應(yīng)降低對椎管內(nèi)操作后并發(fā)癥的懷疑，但在缺乏影像學(xué)或組織病理學(xué)證據(jù)的情況下，診斷仍具挑戰(zhàn)性。除該特殊診斷外，本病例的診療過程涵蓋了產(chǎn)科患者硬膜外麻醉相關(guān)的諸多關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括為文化和語言多樣性患者提供知情同意、主動隨訪以發(fā)現(xiàn)早期或延遲出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及麻醉科醫(yī)師在并發(fā)癥管理中的倡導(dǎo)作用（即推動及時進(jìn)行影像學(xué)檢查）。

分娩過程中椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的知情同意存在一定難度，因為患者可能在分娩已啟動時才提出該服務(wù)需求。對于文化和語言多樣性產(chǎn)科患者，若缺乏翻譯服務(wù)或因病情緊急無法使用翻譯服務(wù)，將進(jìn)一步阻礙知情同意的有效獲取。澳大利亞和新西蘭麻醉醫(yī)師學(xué)院（ANZCA）通過發(fā)布相關(guān)專業(yè)文件為臨床醫(yī)師提供指導(dǎo)，其中《主要區(qū)域鎮(zhèn)痛管理指南》第4.3條明確指出：“在需要翻譯協(xié)助獲取知情同意時，應(yīng)盡可能聘請非家屬身份的合格翻譯人員”。在澳大利亞和新西蘭各地，翻譯服務(wù)的可及性存在差異且不公平，尤其是在非工作時間。應(yīng)在產(chǎn)前為該類患者提供椎管內(nèi)麻醉知情同意的機(jī)會，理想情況下在常規(guī)門診復(fù)查時通過翻譯服務(wù)獲取書面知情同意。同樣，出院時提供的任何建議和指導(dǎo)都應(yīng)實用且易于理解。書面材料雖有一定實用性，但僅適用于識字且流利掌握該語言的患者。在本病例中，由于患者書面和口頭英語均不流利，若沒有丈夫的明確翻譯，很可能無法理解常規(guī)安全告知材料。出院指導(dǎo)是患者圍手術(shù)期診療過程的最后環(huán)節(jié)，這一環(huán)節(jié)不容忽視，公平性應(yīng)作為優(yōu)先考慮因素。

本病例還強(qiáng)調(diào)了椎管內(nèi)麻醉后進(jìn)行常規(guī)針對性臨床復(fù)查的重要性。澳大利亞和新西蘭麻醉醫(yī)師學(xué)院關(guān)于主要區(qū)域鎮(zhèn)痛的指導(dǎo)原則要求，在鎮(zhèn)痛終止前每日進(jìn)行復(fù)查，鎮(zhèn)痛終止后“建議進(jìn)行隨訪評估”。此外，“應(yīng)鼓勵制定并發(fā)癥識別和早期診斷相關(guān)流程，以促進(jìn)緊急評估和管理”。澳大利亞和新西蘭麻醉醫(yī)師學(xué)院與英國皇家麻醉醫(yī)師學(xué)院在患者出院指導(dǎo)方面的建議存在差異，后者明確指出：“應(yīng)向患者和護(hù)理人員提供書面和口頭建議，告知其硬膜外膿腫的警示癥狀及出院后出現(xiàn)相關(guān)癥狀時的應(yīng)對措施”。在出院指導(dǎo)中納入“警示信號”，并提供語言一致的指導(dǎo)材料，可能是對當(dāng)?shù)卦\療指南的有益補(bǔ)充。

最后，由于大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的麻醉科醫(yī)師缺乏明確的收治權(quán)、患者病情嚴(yán)重程度存在差異、缺乏先進(jìn)影像學(xué)檢查時診斷不明確，以及需考慮母嬰需求等因素，各醫(yī)院針對疑似軸索并發(fā)癥患者的復(fù)查和/或收治流程可能存在差異。本病例中患者的診療路徑可能具有一定代表性：在當(dāng)?shù)丶痹\科進(jìn)行臨床復(fù)查，產(chǎn)科團(tuán)隊評估后請麻醉科會診。因此，麻醉科會診提供的任何建議都應(yīng)明確且及時傳達(dá)，以最大限度減少緊急檢查（尤其是MRI）的延遲。正如本病例所示，麻醉科團(tuán)隊的倡導(dǎo)作用可能決定患者能否獲得早期診斷和早期手術(shù)治療，避免因延遲診治導(dǎo)致嚴(yán)重且可能永久性的殘疾。

原始文獻(xiàn)：

Lipszyc A, Sivasankaran A. Two needles, one haystack: Lessons from spinal tuberculosis mimicking lumbar epidural complication in a post-partum patient. Anaesth Intensive Care. 2026:310057X251397159. doi: 10.1177/0310057X251397159

新青年麻醉AI評述

這是一個極具警示意義的復(fù)雜病例，涉及多學(xué)科交叉、系統(tǒng)性感染識別延遲、圍產(chǎn)期免疫狀態(tài)變化、語言文化障礙對醫(yī)療安全的影響，以及椎管內(nèi)操作與隱匿性播散性結(jié)核病之間的因果關(guān)聯(lián)重構(gòu)。以下從病理生理機(jī)制、臨床決策鏈、系統(tǒng)脆弱點及根本原因分析四個維度進(jìn)行深度解析：

一、核心病理生理機(jī)制：硬膜外穿刺并非致病元兇，而是“暴露窗口”與“炎癥放大器”

該患者所患為播散性結(jié)核性脊柱炎（Pott病）伴急性脊髓壓迫，其本質(zhì)是潛伏性結(jié)核再激活后經(jīng)血行播散至多個椎體，形成肉芽腫性破壞灶。關(guān)鍵點在于：

硬膜外穿刺未直接導(dǎo)致感染：MRI明確顯示L3–L5節(jié)段軟組織改變與近期操作相關(guān)，但無膿腫或血腫；而C4/C5脊髓受壓源于C5椎體破壞，屬獨立病灶，且累及C4、C5、T8、L3、L5、S1共6個椎體——這種多灶性、跨節(jié)段、非連續(xù)分布的骨破壞，符合血行播散特征，而非局部穿刺引入。

妊娠與圍產(chǎn)期是結(jié)核再激活的關(guān)鍵誘因：

妊娠期Th1/Th2免疫偏移（Th2優(yōu)勢）、皮質(zhì)醇升高、鐵代謝改變及分娩應(yīng)激，顯著削弱對胞內(nèi)病原體（如結(jié)核分枝桿菌）的免疫監(jiān)視；

產(chǎn)后早期（尤其前2周）存在“免疫反彈”現(xiàn)象：Th1功能快速恢復(fù)，引發(fā)劇烈肉芽腫炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致原有微小病灶迅速進(jìn)展為骨質(zhì)破壞與脊髓壓迫；

患者來自結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家（印度），旁遮普地區(qū)結(jié)核感染率高，潛伏感染基礎(chǔ)廣泛。

硬膜外操作的作用是“炎癥趨化放大”與“癥狀顯性化”：

穿刺創(chuàng)傷引發(fā)局部IL-1β、TNF-α釋放，促進(jìn)單核/巨噬細(xì)胞向鄰近椎體病灶遷移；

L4/5穿刺部位壓痛并非感染征象，而是鄰近L5椎體病灶炎癥波及椎旁軟組織所致（MRI證實L5受累）；

鎮(zhèn)痛藥物（羅哌卡因+芬太尼）不抑制結(jié)核免疫反應(yīng)，但掩蓋了早期背痛主訴，延遲警覺。

二、臨床決策鏈斷裂：從“正常鎮(zhèn)痛”到“災(zāi)難性神經(jīng)損傷”的7個關(guān)鍵斷點

特別警示：患者術(shù)后第1天即出現(xiàn)“右上肢和手部輕微不適”，實為最早期神經(jīng)根刺激征（C5–C6根受累），卻被歸類為“非特異性不適”。此癥狀與后續(xù)C4/C5脊髓壓迫高度吻合，是可被捕捉的關(guān)鍵預(yù)警信號。

三、系統(tǒng)脆弱點：語言文化障礙如何放大醫(yī)療風(fēng)險

該病例揭示了跨文化醫(yī)療中三個深層結(jié)構(gòu)性缺陷：

1.翻譯服務(wù)的“形式合規(guī)”陷阱

電話翻譯滿足法律意義上的“知情同意”，但無法傳遞醫(yī)學(xué)概念的語境精度（如“無力”在旁遮普語中可能對應(yīng)“疲勞”“酸脹”，而非神經(jīng)科定義的肌力下降）；

術(shù)后隨訪棄用翻譯，依賴丈夫轉(zhuǎn)譯，造成信息衰減（丈夫非醫(yī)學(xué)背景，易過濾“不嚴(yán)重”癥狀）。

2.健康教育材料的“單語霸權(quán)”

磁性警示卡僅英語，而患者英語理解有限；結(jié)核病典型癥狀（盜汗、低熱、體重下降）在非英語母語者中常被描述為“虛弱”“沒精神”，導(dǎo)致自我監(jiān)測失效。

3.社會支持系統(tǒng)的“文化失配”

患者拒絕急診的核心動因（自費高昂、新生兒照護(hù)）未被納入風(fēng)險評估模型；

醫(yī)院未聯(lián)動移民健康服務(wù)中心、結(jié)核病防治項目提供費用減免與家庭支持，使“依從性”成為不可承受之重。

四、臨床行動建議：從“事后補(bǔ)救”轉(zhuǎn)向“事前免疫”

1.高危人群前置篩查

對所有來自結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家（WHO定義）的孕產(chǎn)婦，在孕晚期或產(chǎn)前檢查時強(qiáng)制行IGRA檢測 + 胸部X線（鉛圍裙防護(hù)）；陽性者轉(zhuǎn)診感染科評估預(yù)防性治療。

2.硬膜外操作后的“神經(jīng)監(jiān)護(hù)包”

制定《椎管內(nèi)操作后72小時神經(jīng)功能評估表》，含：

? 四肢肌力（MRC分級）

? 鞍區(qū)感覺（棉簽輕觸）

? 肛門括約肌自主收縮（直腸指診）

? 排尿日記（殘余尿量超100ml即預(yù)警）

所有條目配圖示+旁遮普語語音二維碼（掃碼聽指令）。

3.文化安全型健康教育系統(tǒng)

開發(fā)多語種（含旁遮普語）結(jié)核警示癥狀動畫短視頻，嵌入醫(yī)院APP及出院包；

為移民家庭配備“文化導(dǎo)航員”（雙語社工），負(fù)責(zé)解釋檢查意義、協(xié)調(diào)費用援助、陪同關(guān)鍵隨訪。

4.多灶性椎體病變的“結(jié)核速篩協(xié)議”

MRI提示≥2個椎體破壞時，立即啟動：

? 血清ADA（腺苷脫氨酶）+ CRP + ESR

? 局部病灶CT引導(dǎo)下穿刺活檢（優(yōu)先于痰檢）

? 結(jié)核PCR（組織/血液）24小時加急

陽性即啟動四聯(lián)抗結(jié)核，無需等待培養(yǎng)結(jié)果。

該病例不是一次“麻醉并發(fā)癥”，而是一面映照圍產(chǎn)期感染防控體系、跨文化醫(yī)療安全、以及慢性傳染病與急性外科干預(yù)交互關(guān)系的棱鏡。真正的麻醉學(xué)責(zé)任，早已超越穿刺技術(shù)本身，延伸至對生命背景的敬畏、對系統(tǒng)漏洞的洞察，以及對每一個沉默聲音的主動傾聽。

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