行輸尿管激光碎石術術中發生嚴重低氧血癥一例

作者：王毅鴻 福建醫科大學附屬漳州市醫院

行輸尿管激光碎石術術中發生嚴重低氧血癥一例

病例介紹

患者，女，71歲，55kg，155cm，以“右腰部酸痛兩年，加重1周”為主訴入院。

（一）既往史：“冠心病”8年，長期口服“阿司匹林、比索洛爾、美托洛爾”治療；確診“高血壓”1年，口服“氨氯地平“控制血壓，自訴血壓控制可。

（二）化驗結果：血常規、肝腎功、電解質、凝血、甲功未見明顯異常。尿常規提示白細胞3+，尿培養顯示屎腸球菌（D群）陽性，考慮尿路感染，術前予“頭孢美唑”抗感染3天。

（三）輔助檢查：動態心電圖：竇性心律，偶發房早，短陣房速，偶發室早，心率變異性輕度降低。心臟彩超：瓣膜退行性病變，三尖瓣少量反流，左室整體收縮及舒張功能未見明顯異常。冠脈CTA：冠狀動脈粥樣硬化表現：1.左前降支管腔未見明確有意義的狹窄2.左回旋支管腔輕微狹窄3.右冠狀動脈管腔輕度狹窄4.升主動脈稍擴張。胸部CT：1.雙肺散在少許斑片索條影2.左肺上葉尖后段、右肺上葉尖段磨玻璃微小結節。

（四）術前診斷：1.右腎結石（多發）2.心臟病（冠心病）3.復雜性尿路感染4.乙肝表面抗原攜帶者

（五）擬行手術：右側輸尿管鏡腎盂激光碎石術+右側輸尿管擴張術+右側輸尿管支架管置入術

術中管理

8:10入室，監測生命征，BP:111/70mmHg，HR:68次/分，SPO2:97%，開放外周靜脈，吸氧。

8:50開始麻醉誘導，予丙泊酚100mg，舒芬太尼15ug，順苯阿曲庫銨6mg。待肌松起效后順利置入3號可視喉罩，喉罩對位良好。氣道壓11cmH2O。麻醉維持采取靜吸復合麻醉，吸入1.5~2%七氟醚，泵注瑞芬太尼0.1ug/(kg·min)。

9:06手術開始，術中一開始設置水泵灌注壓110mmHg，灌注流速0.7L/min，5分鐘后下調至灌注壓70mmHg，灌注流速0.5L/min。9:28突發SPO2和PETCO2進行性下降，此時BP:104/70mmHg，HR:59次/分，控制通氣通氣量正常，氣道阻力增高(顯示25cmH2O)，手控加壓給純氧SPO2仍呈下降趨勢，囑外科先停止手術。由于無法明確原因，呼叫上級及周圍同事幫忙，緊急建立有創動脈，9:37急查動脈血氣（如圖一）：PO2:13mmHg，PCO2:45mmHg，K+:2.4mmol/l，Ca+:0.52mmol/l。期間予拔除喉罩，改面罩加壓給純氧，心率、血壓稍下降，SPO2仍持續降至測不出（有波形，但無數值），患者全身呈現紫紺狀態，于9:38改可視喉鏡下氣管插管，先予手控加壓給純氧，SPO2回升緩慢（從1,2,3……緩緩攀升），后改機械控制通氣,呼氣末正壓5cmH2O。氣管插管完低氧血癥持續時間仍近20分鐘。外科醫生與家屬商定后，決定暫停手術，最終只行右經尿道輸尿管鏡輸尿管激光碎石術。

圖一 9:37動脈血氣分析

病情特點：1.體溫下降：手術開始灌洗至突發SPO2下降期間，病人體溫下降明顯(鼻腔溫36.7℃→34.7℃↓)。2.頑固性低氧血癥：通氣量正常，氣道阻力增高，SPO2和PETCO2進行性下降，喉罩通氣、面罩通氣均無法改善，改氣管插管仍回升緩慢，整個過程低氧血癥持續近半小時(09:28→10:00)。3.生命征變化：心率、血壓稍下降，予阿托品0.5mg后兩者均上升。半小時后出現快速型房顫并血壓下降，需要泵注去甲腎上腺素0.5~1ug/(kg·min)維持血壓。4.電解質紊亂：低鉀、低鈣5.肺部聽診：血氧飽和度開始下降至氣管插管前未聞及濕性啰音，插管后15分鐘左右雙肺可聞及少量濕性啰音。

問題思考一：

患者到底發生了什么？為什么喉罩全麻通氣沒問題的情況下會出現如此嚴重的低氧血癥？

原因分析：氣管插管完，開始復盤整個過程，與臺下護士核對術中灌洗液用0.9%氯化鈉注射液3000ml，出量少，不足1000ml；結合可視喉鏡插管時可見咽喉部及聲帶水腫；且患者眼瞼嚴重浮腫，綜合以上考慮急性水中毒可能。術前血鉀、血鈣和血紅蛋白正常，術中出血少，血氣分析提示中度貧血、低鉀、低鈣，考慮稀釋可能，遂予補鉀、補鈣、利尿、激素抗炎等處理。經處理后，血鉀、血鈣及血紅蛋白均呈回升趨勢。下圖為術中多次血氣分析結果：

問題思考二：

考慮肺水腫但整個過程中肺部濕性啰音不明顯，如何解釋？肺間質水腫？還是合并其他術中并發癥？

答：考慮患者術中低氧血癥時間長，可能存在缺血缺氧性腦病可能，且生命征不穩定，當天11:55帶氣管插管轉入ICU，持續鎮靜（咪達唑侖泵注2mg/h），休克狀態（去甲腎上腺素0.5ug/(kg·min)泵注），停用“頭孢美唑鈉”經驗性改用“美羅培南”。急查心電圖：快速型房顫。床邊胸片：雙肺散在條索影，右肺門增大。BNP及心肌酶：BNP正常，高敏肌鈣蛋白I:175.02ng/l。血氣分析：

次日凌晨01:30患者清醒，查血氣血氣：

心臟彩超：EF60%，瓣膜退行性病變，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，左室整體收縮功能未見明顯異常。胸、腹部彩超：雙側胸腔積液（前后徑：左側27mm，右側33mm），心包未見明顯積液，腹腔氣多。血培養鑒定顯示糞腸球菌（D群）陽性。血培養陽性與術前尿培養一致提示泌尿系逆行性感染，診斷尿源性膿毒血癥明確。本例患者為老年女性患者，術前存在尿路感染，尿細菌培養陽性，予抗感染3天后行手術治療，術中和術后都伴隨血壓下降、心率增快且血常規白細胞明顯升高及降鈣素原明顯升高，需要用去甲腎上腺素持續泵注維持血壓，血乳酸濃度＞2mmol/L，故膿毒性休克診斷成立。綜上，患者術中發生嚴重低氧血癥，考慮肺水腫合并膿毒性休克。下圖為患者術后炎癥指標的變化：

術后第2天成功拔除氣管導管，術后第3天從ICU轉回普通病房，繼續抗感染治療，術后第12天順利出院。

問題思考三：

肺水腫合并膿毒性休克，應當如何進行補液？

答：2025年12月8日，Intensive Care Med刊發多國重癥學者聯合撰寫的綜述文章《Current standard of care for septic shock》，推薦晶體液作為膿毒癥及膿毒性休克患者初始復蘇的一線選擇。液體輸注總量的最適劑量仍存爭議。最新ESICM指南建議，在初始階段（即尚未開展血流動力學監測時），可給予最多30 ml/kg的靜脈晶體液，并根據臨床具體情況及頻繁再評估予以調整。當液體復蘇不足以維持灌注時，血管活性藥物的使用至關重要。去甲腎上腺素是公認的首選一線藥物，用于實現血壓目標。但本例患者同時存在肺水腫和膿毒性休克，肺水腫的治療要較嚴格限制輸液的速度及液體輸入量，這里就要求根據患者的生命體征與指標如CVP、MAP、尿量等調節輸液的速度，同時復合使用血管活性藥物維持血壓。

知識拓展

（一）TURP綜合征

急性水中毒又稱過度水化綜合征或TURP綜合征，是指宮腔鏡/膀胱鏡手術或者電切術中膨宮液或者是膀胱沖洗液經手術創面大量快速吸收所引起的，以稀釋性低鈉血癥及血容量過多為主要特征的臨床綜合征。所有使用灌洗液的手術都有可能出現TURP綜合征。用0.9%生理鹽水作灌洗液雖不會造成低鈉血癥，但仍存在水中毒和高氯血癥問題。

當存在手術時間過長、術中通道丟失、腎集合系統撕裂、創面明顯出血等因素時，灌注液會大量外滲至腹膜后間隙而被吸收，或經創面開放血管大量進入血液循環，發生灌注液吸收綜合征。其導致肺水腫的發病原因如下圖：

針對肺水腫可采取的治療措施：

1.呼吸機輔助呼吸 機械通氣是治療肺水腫的基本手段，最好采用持續氣道正壓通氣( CPAP) 及PEEP模式治療。呼氣末氣道正壓可明顯提高平均肺泡壓，從而有效驅使積聚在肺泡間質的液體移至對氧彌散和順應性影響都不大的外周小氣道和肺泡管周圍；同時呼氣末氣道內壓升高也有助于改善肺泡水腫。

2.藥物治療 為減少肺泡水腫及滲出，明確肺水腫后應立即給予強心、利尿藥物，躁動不安者肌內注射嗎啡，應用硝普鈉、硝酸甘油等有助于舒張血管、降低外周阻力，酌情應用地塞米松或甲潑尼龍可解除氣道痙攣。

3.體位與吸氧 將床頭抬高45度，患者取半坐臥位或坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，從而降低肺循環血量。根據情況采用氣管插管或面罩給氧。

4.保持液體出入量平衡 及時準確記錄液體出入量，嚴格控制術后液體輸入量和輸液速度。

5.保持呼吸道通暢 進行有效的抗感染、解痙、祛痰等處理，對于痰多不易咳出者可予慶大霉素、糜蛋白酶霧化吸人以促進排痰，也可行導管內吸痰或鼻導管吸痰，叩擊患者背部也有助于排痰。

此類手術肺水腫的預防：

1.縮短手術時間和控制灌注液用量，降低灌注壓，可有效減少灌洗液的吸收。

2.密切監測病情，在手術過程中，麻醉醫師密切關注患者生命體征及病情變化，手術時間較長者有必要進行血氣分析，及時發現電解質紊亂及容量超負荷，及早發現灌洗液吸收綜合征。對于手術時間長者，應及時采取相應利尿措施。

3.適時停止手術，椎管內麻醉會比全麻早發現和處理TURP綜合征，清醒者可出現煩躁、呼吸困難，全麻病人的臨床表現可能被掩蓋，典型者可出現血壓升高，脈搏減慢，中心靜脈壓升高等。應懷疑水分吸收過多、水中毒，立即靜脈推注呋塞米，并縮短手術時間或停止手術，可預防肺水腫的發生。

4.麻醉所致低血壓首選縮血管藥物，避免大量輸液。

5.提高術者的手術技巧，及時有效控制出血，術中避免靜脈竇開放。

（二）尿源性膿毒血癥（Urosepsis）

尿源性膿毒血癥由尿路感染引起的膿毒血癥，其臨床特征表現為全身炎癥反應、器官功能障礙、持續性低血壓及組織缺氧。尿膿毒血癥十分兇險，住院患者死亡率高達17.9%~27.8%,是泌尿外科疾病中常見的急危重癥，泌尿系統的侵入性操作是造成院內尿源性膿毒血癥常見的因素。逆行輸尿管鏡手術的尿膿毒血癥發生率為0.3%~2.9%,輸尿管軟鏡手術的發生率為0~4.5%,經皮腎鏡手術的發生率為0.3%~2.1%7-8。其發生的危險因素如下圖：

尿源性膿毒血癥的發生機制如下圖：

尿源性膿毒血癥的治療需要聯合治療,包括維持血壓、呼吸等生命支持、抗感染治療和去除病因(解除尿路梗阻)等。

總結思考

1.對于術中有大量灌洗液的手術，要注意關注手術時間、灌洗液出入量及灌注壓、灌流速度，必要時查動脈血氣以了解內環境情況。

2.根據手術選擇合適的麻醉方式，突發事件要及時建立氣道，氣管插管通氣才是最安全的。

3.加強術中監測，動態觀察瞳孔、聽診雙肺，利于盡早發現肺水腫、腦水腫。

4.尿膿毒血癥是泌尿道結石碎石術患者極為兇險的并發癥，作為麻醉醫生，應重點關注患者是否存在高危因素，若患者出現相關癥狀，及時識別并對癥處理。

1.低氧血癥是圍術期較為緊急的并發癥，必須及時發現并對癥對因治療。

2.手術過程中會因麻醉作用而掩蓋發生的并發癥，發現和判斷手術中并發癥是對麻醉醫生提出的巨大挑戰，尤其是早期和不典型的癥狀。

3.身為麻醉醫生要有強烈的責任心，手術分大小麻醉無巨細。心存敬畏，做一個可以托付生命的醫生。

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