射血分?jǐn)?shù)保留的心衰：病因分型 和 H2FPEF評(píng)分

患者有明顯的心衰癥狀，但心臟超聲顯示射血分?jǐn)?shù)正常，到底是不是射血分?jǐn)?shù)保留的心衰？HFpEF的診斷一直比較模糊，直到分型和評(píng)分工具的出現(xiàn)。2025年中國(guó)HFpEF專(zhuān)家共識(shí)和2024年心衰指南對(duì)這一問(wèn)題的闡述已經(jīng)相當(dāng)清晰，我們根據(jù)指南和共識(shí)系統(tǒng)梳理一下HFpEF的分型和評(píng)分體系，看看這些工具怎樣幫助我們把這部分患者的診療做得更規(guī)范。

為什么要對(duì)HFpEF進(jìn)行分型

HFpEF患者占心力衰竭患者總數(shù)的接近50%，這是一個(gè)龐大的患者群體。但問(wèn)題的關(guān)鍵在于，HFpEF并非單一疾病，其背后可能隱藏著完全不同的病理機(jī)制。有的患者是因?yàn)楦哐獕簩?dǎo)致的左室舒張功能障礙，有的因?yàn)榉屎裥托募〔。械暮喜⒎胃邏海械纳踔林饕獑?wèn)題出在心臟外的代謝疾病。如果不進(jìn)行病因分型，就無(wú)法制定真正對(duì)癥的治療方案。這就是為什么2025年共識(shí)把病因分型作為HFpEF管理的核心框架。

分型的另一個(gè)價(jià)值在于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。同樣是HFpEF患者，有的預(yù)后很差，一年內(nèi)反復(fù)住院；有的多年穩(wěn)定，基本不需要頻繁就診。如果能早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，就能更積極地進(jìn)行干預(yù)。這就是評(píng)分系統(tǒng)存在的意義。

五大病因分型詳解

這一型主要包括高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病以及冠脈微血管功能障礙導(dǎo)致的HFpEF。在臨床實(shí)踐中，這可能是最常見(jiàn)的一型。高血壓導(dǎo)致左室肥厚和纖維化，長(zhǎng)期的血壓升高逐漸破壞左室的舒張功能。有趣的是，不少患者在初診時(shí)血壓已經(jīng)控制得還不錯(cuò)，但左室的舒張功能障礙已經(jīng)形成，這提示長(zhǎng)期的血壓負(fù)荷已經(jīng)留下了"痕跡"。

共識(shí)中對(duì)這類(lèi)患者的管理特別強(qiáng)調(diào)了積極的血壓控制。對(duì)于小于65歲的患者，目標(biāo)血壓是120-129/70-79 mmHg；65歲及以上患者的目標(biāo)是130-139/70-79 mmHg。降壓藥物首選ARNI（沙庫(kù)巴曲纈沙坦），這不僅能降壓，還有特定的心臟保護(hù)作用。冠心病患者推薦使用他汀類(lèi)藥物，在規(guī)范藥物治療后如果仍有心絞痛或心肌缺血證據(jù)，應(yīng)考慮血運(yùn)重建。

筆者提示： 很多HFpEF-1患者的高血壓控制其實(shí)不達(dá)標(biāo)。一些患者自覺(jué)"血壓還可以"，但家庭自測(cè)或24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定會(huì)發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期血壓偏高。對(duì)這類(lèi)患者的血壓管理不能滿(mǎn)足于診室血壓正常，需要靶向器官保護(hù)。ARNI相比單純的ACEI或ARB在這類(lèi)患者中的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得到共識(shí)支持，是一線(xiàn)首選。

這一型包括肥厚型心肌病、心臟淀粉樣變、法布雷病等浸潤(rùn)性心肌病導(dǎo)致的HFpEF。相比HFpEF-1，這一型的患者數(shù)量較少，但診治的復(fù)雜性往往更高。肥厚型心肌病患者中，是否存在左心室流出道梗阻決定了治療策略的完全不同。無(wú)梗阻型患者可使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑；有梗阻的患者則必須用β受體阻滯劑并滴定至有效劑量。

特別值得關(guān)注的是心臟淀粉樣變患者。這類(lèi)患者常被誤診為其他疾病，最近幾年由于診斷技術(shù)的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)率在上升。在共識(shí)中，對(duì)這類(lèi)患者的管理包括核心治療和合并癥處理兩方面。心臟淀粉樣變患者如果合并房顫，需要全程抗凝，首選新型口服抗凝藥。這和傳統(tǒng)心臟病的房顫管理思路有差別，值得格外重視。

HFpEF-3：右心和肺動(dòng)脈疾病相關(guān)型

肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的HFpEF，往往在右心功能受損明顯時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。這一型的患者經(jīng)常容易被忽視，因?yàn)榕R床關(guān)注的焦點(diǎn)往往在左心功能上。但實(shí)際上，肺高壓通過(guò)增加右心后負(fù)荷，間接影響左心功能，特別是在舒張功能障礙方面。

對(duì)這類(lèi)患者的管理需要多學(xué)科配合。肺科、心外科甚至重癥醫(yī)學(xué)科可能都需要參與。具體的治療取決于肺高壓的病因，是血栓栓塞性的、血管病變性的，還是其他原因?qū)е碌摹＿@類(lèi)患者如果不能正確分型，很容易給予不恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

HFpEF-4：瓣膜性心臟病和心律失常相關(guān)型

這一型的代表是房顫導(dǎo)致的HFpEF。有一個(gè)有趣的現(xiàn)象：當(dāng)LVEF>50%的呼吸困難患者的心電圖顯示房顫時(shí)，HFpEF的可能性會(huì)增加20倍以上。房顫導(dǎo)致的心率不規(guī)則、心房收縮的喪失，都對(duì)舒張功能有不利影響。長(zhǎng)期房顫的患者，左房明顯擴(kuò)大，左室舒張功能逐漸惡化。

這類(lèi)患者的管理重點(diǎn)包括心室率的控制和血栓栓塞的預(yù)防。對(duì)于NYHA I-III級(jí)患者，首選β受體阻滯劑控制心率；不耐受的患者才考慮非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。血栓栓塞預(yù)防方面，所有房顫患者都應(yīng)長(zhǎng)期抗凝，推薦使用新型口服抗凝藥。如果抗凝有禁忌，可考慮左心耳封堵術(shù)。

HFpEF-5：心臟外疾病相關(guān)型

這一型最特殊，因?yàn)樾呐K本身的結(jié)構(gòu)和功能改變往往癥狀比較輕，真正的問(wèn)題源于心外因素。共識(shí)把這一型分為三個(gè)亞類(lèi)：代謝性疾病（包括2型糖尿病、肥胖、代謝綜合征）、高輸出狀態(tài)疾病（貧血、肝病、甲狀腺亢進(jìn)、動(dòng)靜脈瘺等）以及其他疾病（慢性腎臟病、腫瘤治療等）。

這類(lèi)患者的管理思路和前面四型完全不同。不是主要調(diào)理心臟，而是處理根本的心外病因。比如，肥胖患者推薦使用GLP-1受體激動(dòng)劑或GIP/GLP-1受體激動(dòng)劑來(lái)減重，這不僅能改善心衰癥狀，還能改善運(yùn)動(dòng)能力；2型糖尿病患者推薦使用SGLT2抑制劑，共識(shí)強(qiáng)調(diào)這類(lèi)藥物有明確的降低心衰住院和死亡的證據(jù)。

筆者提示： HFpEF-5型患者常見(jiàn)的一個(gè)問(wèn)題是"科室分裂"。內(nèi)分泌科醫(yī)生專(zhuān)注血糖和體重，消化科醫(yī)生對(duì)肝病的管理，但沒(méi)有人真正關(guān)注這個(gè)患者的心功能變化。我們的體會(huì)是，這類(lèi)患者尤其需要心內(nèi)科的總體協(xié)調(diào)。減重、控糖、控制貧血這些措施實(shí)際上都直接影響心臟負(fù)荷。不少患者體重減少10-15%后，呼吸困難明顯緩解，這就是這一型患者的治療潛力所在。

H2FPEF評(píng)分是一個(gè)簡(jiǎn)潔而高效的臨床工具。字母組合本身就代表了評(píng)分的六個(gè)要素：Heavy（肥胖）、Hypertension（高血壓）、atrial Fibrillation（房顫）、Pulmonary hypertension（肺動(dòng)脈高壓）、Elder（老年）、Filling pressure（左心室充盈壓）。

具體計(jì)分方式如下：肥胖（BMI>30 kg/m2）計(jì)2分，這足以說(shuō)明肥胖在HFpEF發(fā)生中的重要地位；高血壓患者使用了2種或以上降壓藥物計(jì)1分；房顫無(wú)論陣發(fā)性還是持續(xù)性都計(jì)3分，這個(gè)高分值反映了房顫對(duì)HFpEF的強(qiáng)大影響；肺動(dòng)脈收縮壓超過(guò)35 mmHg計(jì)1分；年齡超過(guò)60歲計(jì)1分；E/e'比值大于9計(jì)1分。總分0-9分，分為三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：0-1分為低風(fēng)險(xiǎn)，可基本排除HFpEF；2-5分為中等風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)一步檢查；6-9分為高風(fēng)險(xiǎn)，HFpEF診斷的可能性很大。

這個(gè)評(píng)分的優(yōu)點(diǎn)是什么？幾乎所有的參數(shù)都是臨床易于獲得的。你不需要做復(fù)雜的檢查，心臟超聲、血壓測(cè)量、體重測(cè)量、知道患者的年齡和房顫情況，就可以快速計(jì)分。在門(mén)診中看到一個(gè)有癥狀的患者，兩分鐘內(nèi)就能初步評(píng)估其HFpEF的可能性，這對(duì)于全科醫(yī)生和非專(zhuān)科醫(yī)生特別有價(jià)值。

HFpEF診斷流程

診斷流程看似簡(jiǎn)單，實(shí)際執(zhí)行中有不少細(xì)節(jié)需要注意。第一步是患者的初步篩選：有心力衰竭癥狀（呼吸困難、疲勞、液體潴留等）且既往無(wú)LVEF<50%的歷史。這一點(diǎn)很重要，因?yàn)橛行┗颊咭郧翱赡苡羞^(guò)心肌梗死或其他導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)下降的事件，現(xiàn)在雖然EF恢復(fù)到50%以上，但這不屬于原發(fā)性HFpEF。

第二步是超聲心動(dòng)圖和利鈉肽的聯(lián)合評(píng)估。這兩個(gè)檢查應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行，缺一不可。有時(shí)候患者的利鈉肽正常（特別是肥胖患者往往BNP偏低），但超聲參數(shù)明確提示舒張功能障礙；反之，有些患者BNP升高但超聲不典型，這時(shí)更需要進(jìn)一步追蹤。共識(shí)也提供了另一個(gè)HFA-PEFF 評(píng)分細(xì)則，主要基于超聲和BNP，下期我們可以再展開(kāi)講下。

第三步是對(duì)病因的識(shí)別。2024年指南和2025年共識(shí)都強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn)的重要性。臨床高度疑似但未確診的患者，應(yīng)該進(jìn)行有針對(duì)性的病因檢查。比如，如果懷疑冠脈微血管功能障礙，可以做冠脈造影；懷疑肺高壓，可以做右心導(dǎo)管測(cè)壓；懷疑淀粉樣變，可以做心肌活檢或特異性影像檢查。這些病因識(shí)別對(duì)后續(xù)治療至關(guān)重要。

分型指導(dǎo)下的臨床決策

一旦確認(rèn)了HFpEF的診斷和具體分型，治療就有了明確的方向。共識(shí)明確指出，應(yīng)該在病因分型的基礎(chǔ)上進(jìn)行針對(duì)性管理。不僅僅是為了學(xué)術(shù)上的規(guī)范，更有實(shí)際的臨床意義。一個(gè)血管疾病相關(guān)的HFpEF患者，血壓管理是核心，加強(qiáng)他的ARNI用量往往比什么都重要；一個(gè)肥胖患者，推薦GLP-1受體激動(dòng)劑或GIP/GLP-1受體激動(dòng)劑，因?yàn)楣沧R(shí)明確給出了有條件推薦；一個(gè)房顫患者，心室率控制和抗凝缺一不可。

對(duì)于所有HFpEF患者，共識(shí)也給出了一些共同的治療建議。有液體潴留的患者首選環(huán)利尿劑，如果效果不佳可加用噻嗪類(lèi)；推薦使用SGLT2抑制劑，這在EMPEROR-Preserved和DELIVER兩項(xiàng)大型研究中都證實(shí)了有效性，這兩項(xiàng)研究都是強(qiáng)證據(jù)等級(jí)；沙庫(kù)巴曲纈沙坦特別推薦給LVEF相對(duì)較低（≤57%）的HFpEF患者；非奈利酮也有強(qiáng)證據(jù)支持。

還有一個(gè)細(xì)節(jié)需要注意：共識(shí)明確"不推薦"使用某些藥物。比如，β受體阻滯劑并非對(duì)所有HFpEF患者都有益，只有在有其他適應(yīng)證（如高血壓、冠心病）時(shí)才使用；不推薦伊伐布雷定、硝酸鹽、PDE5抑制劑、sGC刺激劑這些藥物；心房分流裝置不推薦用于HFpEF患者。這些"不推薦"和"強(qiáng)推薦"同樣重要，事實(shí)上很多患者仍在錯(cuò)誤地用藥。

總結(jié)

回到最初的問(wèn)題：為什么患者有明顯癥狀，心臟超聲卻正常？分型和評(píng)分系統(tǒng)的回答很清楚，這反映了HFpEF的本質(zhì)：一個(gè)異質(zhì)性疾病，多種病理機(jī)制可以導(dǎo)致相似的臨床表現(xiàn)。正因?yàn)檫@種異質(zhì)性，所以一概而論的治療是無(wú)效的，必須先弄清楚患者屬于哪一種分型，再制定相應(yīng)的策略。

在實(shí)際工作中，這套分型和評(píng)分系統(tǒng)已經(jīng)被證明有切實(shí)的臨床價(jià)值。一個(gè)患者經(jīng)過(guò)這樣的系統(tǒng)評(píng)估后，醫(yī)生不僅知道他患了HFpEF，更知道為什么會(huì)患HFpEF，該用什么藥，什么時(shí)候需要轉(zhuǎn)診，預(yù)后如何。真正做到從"知其然"到"知其所以然"。

作者：張臻