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藥物能誘導無菌性腦膜炎
撰文：祝余
阿莫西林作為半合成β-內酰胺類抗生素，常見不良反應包括皮疹與胃腸道癥狀，而誘發無菌性腦膜炎則極為罕見，文獻記載全球僅30余例。其機制可能與免疫超敏反應相關，但確切病理生理仍不明確。
近期筆者就看到一則由阿莫西林誘發無菌性腦膜炎的罕見病例[1]。該患者今年70多歲，以反復發作的腦膜炎癥狀為特征，最終溯源至阿莫西林暴露史，凸顯了藥物相關性腦膜炎診斷的復雜性。這究竟怎么回事？接著往下看！
2017年首次就診：
患者惡心頭痛，考慮無菌性腦膜炎
2017年，患者因“惡心嘔吐，伴肌痛、頭痛和頸部疼痛1周”就診。
既往無顯著自身免疫或神經系統疾病史。入院前曾因尿路感染使用阿莫西林治療。體格檢查生命體征正常，神經系統查體無局灶性異常。
完善輔助檢查示：腰椎穿刺腦脊液（CSF）分析：白細胞143/μL（淋巴細胞90%），總蛋白189mg/dL，葡萄糖正常，考慮為病毒性腦膜炎，表現為淋巴細胞增多和腦脊液蛋白升高。革蘭染色及細菌/真菌培養陰性。病毒學檢測，如單純皰疹病毒（HSV）、西尼羅河病毒、水痘、艾滋病毒等均為陰性。頭部CT頭部未見異常。
予患者經驗性使用阿昔洛韋、氨芐西林、萬古霉素和頭孢曲松治療。完善檢查后，由于患者頭顱CT未見異常，腦脊液真菌或細菌培養亦為陰性，因此停用萬古霉素和氨芐西林。繼續使用頭孢曲松以覆蓋可能的尿路感染。阿昔洛韋在HSV檢測結果為陰性后停用。最終考慮無菌性腦炎可能性大，予以對癥處理后，患者病情明顯好轉，遂出院。
2022年第二次就診：
患者意識模糊、言語障礙，誤診為HSV腦膜腦炎
2022年，患者因“意識模糊、言語障礙3天”入院，伴凝視發作、震顫，感頭痛、頸痛、發熱寒戰、惡心等不適。訴近期腹瀉1個月（已自愈），唇部有潰瘍。3天前牙科術后預防性使用阿莫西林。生命體征示：T 39.7℃，BP 96/62mmHg，P 130次/分。
完善輔助檢查：CSF分析：白細胞169/μL（中性粒細胞15%，淋巴細胞43%），蛋白214mg/dL，葡萄糖60mg/dL。頭部核磁顯示：頂葉及枕葉腦溝高信號，提示腦膜炎癥。腦電圖（EEG）：左顳葉局灶性間歇性節律性δ活動，提示左顳區腦功能障礙。
由于患者核磁提示腦膜炎，且近期存在口腔潰瘍，予以阿昔洛韋經驗性抗病毒及抗生素（頭孢曲松、萬古霉素）后，患者發熱及意識狀態快速改善，出院時癥狀完全緩解。考慮診斷為HSV腦膜腦炎。
2023年第三次就診：
患者頭痛伴咽痛，確診阿莫西林誘導無菌性腦膜炎
2023年，患者因“頭痛伴咽痛、頸痛1天”再次入院。詢問病史得知，患者在入院前一天曾接受牙科手術，并預防性地服用了阿莫西林。
既往史于2017年及2022年兩次類似發作史，診斷為病毒/HSV腦膜炎。體格檢查示頸伸展痛，余神經系統查體無異常。
實驗室檢查結果顯示，患者CSF分析示白細胞增多，中性粒細胞占比較高，達到92.8%。腦脊液檢查也顯示淋巴細胞增多，蛋白含量升高。頭頸部CT檢查雖然沒有發現急性顱內病變，但發現了一個3毫米的右側扁桃體膿腫。為了進一步明確情況，完善頭部MRI檢查，結果顯示雙側大腦半球的硬腦膜有輕度增厚，尤其是在額葉區域，這與腦膜炎的表現相符。由于患者既往曾診斷為HSV腦膜炎，導致患者阿莫西林誘導無菌性腦膜炎的診斷被推遲。
治療上，患者頭頸部CT可見扁桃體膿腫，且入院前一天曾接受牙科手術，故繼續予阿莫西林對癥治療，但隨即患者病情出現惡化，出現嘔吐、頭痛和間歇性發熱，最高為38.6℃。這引起了管床醫生的警覺，因為這種癥狀與藥物誘導的無菌性腦膜炎相似。詳細查閱和詢問患者既往病史及相關參考文獻后，考慮該患者為阿莫西林誘導無菌性腦膜炎。
遂停用阿莫西林，改用克林霉素治療膿腫，并停用所有潛在致腦膜炎藥物，予以對癥處理。癥狀波動持續5天后，患者病情緩解出院，2個月后隨訪時完全恢復。
此時，我們總結一下該患者的病史：
1、2017年首次發作：表現為惡心、嘔吐及腦膜刺激征，CSF淋巴細胞增多，經驗性抗感染治療后癥狀緩解，但未明確阿莫西林關聯性。
2、2022年二次發作：高熱、意識模糊及EEG異常，誤診為HSV腦膜腦炎，經阿昔洛韋治療緩解，但既往用藥史提示潛在藥物反應。
3、2023年三次發作：牙科術后阿莫西林暴露后癥狀復發，CSF中性粒細胞增多，影像學提示腦膜炎癥，停用阿莫西林后癥狀逐漸消退，結合前兩次病史確診阿莫西林誘導無菌性腦膜炎。
總結
這個病例讓我們深刻認識到，阿莫西林誘導無菌性腦膜炎雖然罕見，但在臨床實踐中仍需警惕。對于有類似癥狀的患者，尤其是那些近期使用過阿莫西林的患者，我們應仔細詢問病史，排除其他可能的原因，并及時停止使用可疑藥物。此外，這個病例也強調了詳細記錄患者病史的重要性，以便在后續治療中避免再次使用可能引起不良反應的藥物。
您在臨床上是否遇到過類似藥物所致無菌性腦膜炎？還有哪些藥物能導致無菌性腦膜炎？歡迎在留言區分享討論~
參考文獻：
[1]Banner J, Krulisky K, Frakes E. Recurrent amoxicillin-induced aseptic meningitis. BMJ Case Rep. 2025 Mar 25;18(3):e262311. doi: 10.1136/bcr-2024-262311. PMID: 40132930; PMCID: PMC11937884.
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本文來源：醫學界感染頻道
責任編輯：葉子
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