不同病因導致的外展神經麻痹應如何精準診療？這6個病例給出了答案！

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揭秘外展神經麻痹的多元病因與精準診療策略。

撰文丨李鵬偉

外展神經（第六顱神經）麻痹是神經眼科常見臨床表現之一，以復視、眼球內斜、外展受限為特征。其病因復雜，可源于血管性、感染性、炎癥性、腫瘤性、創(chuàng)傷性或代謝性等多種病理過程。本文通過一系列典型病例，系統(tǒng)闡述外展神經麻痹的臨床特點、診斷思路及治療策略，以期為臨床實踐提供參考。

一、病例系列

病例1：海綿竇巨大動脈瘤破裂致急性外展神經麻痹

該患者為61歲女性，因突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐及短暫意識障礙入院。此前7天曾出現復視與輕度頭痛，外院診斷為右側外展神經麻痹，影像學提示右側海綿竇段部分血栓性巨大動脈瘤（直徑約35mm）。入院后CT與MRI顯示后顱窩及右側大腦凸面薄層硬膜下血腫。腦血管造影證實為部分血栓性動脈瘤，側支循環(huán)不良。患者接受頸內動脈閉塞聯合高流量搭橋手術，術后外展神經麻痹改善，術后4周出院（圖1）。

本病例提示：海綿竇段巨大動脈瘤雖罕見破裂，但一旦破裂可直接進入硬膜下腔形成急性硬膜下血腫，危及生命。對于已出現海綿竇綜合征的患者，突發(fā)頭痛或意識障礙需警惕動脈瘤破裂可能[1]。

圖1：腦部血管造影圖像。a.術前右側頸內動脈（ICA）血管造影：顯示右側頸內動脈海綿竇段存在一部分血栓化的動脈瘤。b.術后右側頸總動脈血管造影：可見動脈瘤消失，同時顯示治療性頸內動脈閉塞。右側頸內動脈顱內供血區(qū)域由一條從頸外動脈至大腦中動脈M2下干的搭橋血管供血。

病例2：急性蝶竇炎致孤立性外展神經麻痹

該患者為17歲女性，既往體健，因進行性左眼眶后及額部頭痛伴復視一周就診。神經系統(tǒng)檢查示左側孤立性外展神經麻痹。實驗室檢查提示白細胞升高。頭顱CT顯示左側蝶竇黏膜增厚、密度增高（圖2）。腦脊液檢查正常。診斷為急性蝶竇炎，予抗菌藥物治療3周后癥狀完全消失，影像學炎癥吸收。

本病例提示：蝶竇炎雖少見，但因蝶竇毗鄰海綿竇及外展神經，感染可直接蔓延或壓迫神經，導致孤立性外展神經麻痹。及時抗感染治療可避免感染擴散及永久性神經損傷[2]。

圖2：患者照片顯示孤立性左側展肌麻痹（左圖）；基底CT顯示左側蝶竇炎（右圖）。

病例3：眼帶狀皰疹并發(fā)外展神經與視神經炎

該患者為60余歲男性，有高血壓、糖尿病史，右眼痛性視力模糊及復視2周，發(fā)病前額部出現帶狀皰疹皮疹。眼科檢查示右眼外展受限、相對性傳入性瞳孔障礙、色覺受損。眼眶MRI正常（圖3），炎癥及自身免疫抗體陰性。診斷為水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）感染相關急性球后視神經炎合并外展神經麻痹。予伐昔洛韋聯合潑尼松龍治療，1個月后視力改善，6個月后眼動好轉。

本病例提示：VZV感染可引起多顱神經炎性病變，早期抗病毒聯合激素治療對控制神經炎癥至關重要[3]。

圖3：眼眶MRI軸位及冠狀位圖像顯示右側視神經鞘未見強化。

病例4：確診COVID-19后孤立性外展神經麻痹

該患者為48歲男性，COVID-19確診后18天出現急性復視。感染期癥狀輕微，無呼吸系統(tǒng)受累。眼科檢查示左眼外展受限伴內斜視（圖4）。神經影像學、腦脊液及實驗室檢查均正常。診斷為COVID-19相關性外展神經麻痹，予保守治療（遮蓋、視訓練），8個月后完全恢復。

本病例提示：嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）感染可導致延遲性、免疫介導的腦神經病變，多數預后良好[4]。

圖4：一名既往健康的男性患者在冠狀病毒病后出現左側展神經麻痹。

病例5：高同型半胱氨酸血癥相關外展神經麻痹

一位年輕患者，25歲，因急性孤立性外展神經麻痹就診（圖5），患者除高同型半胱氨酸血癥外無其他血管危險因素。血清同型半胱氨酸升高（19.20 μmol/L）。予維生素B6、B12及葉酸補充后，眼球運動完全恢復。

本病例提示：高同型半胱氨酸血癥可能是年輕患者缺血性顱神經病變的可調控危險因素[5]。

圖5：a.患者初診時右眼不完全內斜視伴外展受限；b.3個月隨訪時正視及外展功能完全恢復。

病例6：Miller-Fisher綜合征以雙側外展神經麻痹起病

該患者為56歲男性，急性雙眼水平復視，初診考慮糖尿病微血管病變導致的外展神經麻痹。然而，患者之后出現腱反射消失、共濟失調及完全性眼肌麻痹，結合前驅感染史，診斷為Miller-Fisher綜合征，屬于吉蘭-巴雷綜合征的變異型。經免疫球蛋白及激素治療后恢復。

本病例提示：對急性雙側外展神經麻痹者需全面評估反射、共濟運動及感染史，避免漏診自身免疫性神經病[6]。

二、外展神經麻痹的病因分類

外展神經麻痹病因多樣，可歸納為以下幾類：

1

血管性病因

• 動脈瘤：海綿竇段巨大動脈瘤可直接壓迫神經，罕見破裂致硬膜下血腫。

• 微血管缺血：常見于糖尿病、高血壓患者，多為孤立性、自限性。

• 高同型半胱氨酸血癥：年輕患者中可作為獨立危險因素，通過微血管病變導致神經缺血。

2

感染性與炎癥性病因

• 鼻竇炎：蝶竇炎可直接蔓延至海綿竇或壓迫神經，偶可為無癥狀性。

• 病毒性：VZV、SARS-CoV-2等病毒感染可通過直接損傷或免疫炎癥機制引起神經病變。

• 自身免疫性：如Miller-Fisher綜合征，與抗GQ1b抗體相關，常伴其他神經系統(tǒng)體征。

3

腫瘤性與壓迫性病因

• 顱內腫瘤：兒童中常見，如膠質瘤、髓母細胞瘤，多伴顱內壓增高或其他神經體征。

• 轉移瘤：需在腫瘤患者中重點排除。

4

其他病因

創(chuàng)傷、顱高壓、代謝性、先天性等。

5

兒童外展神經麻痹的特殊性

值得一提的是，兒童急性外展神經麻痹的病因分布與成人存在顯著差異。回顧性數據顯示，兒童患者中嚴重病因（如腫瘤、靜脈竇血栓、吉蘭-巴雷綜合征）占比較高，且多伴有其他神經系統(tǒng)體征（如嗜睡、共濟失調、視乳頭水腫等）。因此，對于兒童患者，即使表現為孤立性麻痹，也應保持高度警惕，積極進行神經影像學檢查（首選增強MRI），以排除危及生命的病因[7]。

三、診斷評估

1

詳細病史與神經系統(tǒng)檢查：

重點詢問頭痛、感染史、外傷、系統(tǒng)性疾病，檢查眼球運動、瞳孔、眼底、腱反射、共濟運動等。

2

神經影像學：

緊急指征：瞳孔受累的動眼神經麻痹、多顱神經病變、視乳頭水腫、年輕無血管危險因素、兒童患者。

首選MRI增強掃描，可評估神經、海綿竇、鼻竇、顱內占位等。

3

實驗室檢查：

血常規(guī)、炎癥指標、血糖、血脂、同型半胱氨酸、自身抗體、腦脊液分析等。

4

病因鑒別：

• 伴瞳孔受累的患者，醫(yī)生應警惕后交通動脈動脈瘤。

• 伴海綿竇綜合征的患者，醫(yī)生應評估動脈瘤、鼻竇炎、感染。

• 對于兒童患者，應優(yōu)先排除腫瘤、靜脈竇血栓。

• 對于雙側麻痹伴對光反射消失的患者，應考慮Miller-Fisher綜合征。

• 如果患者年輕無血管風險，應檢查同型半胱氨酸、感染及免疫指標。

四、治療

1.病因治療：如抗感染治療鼻竇炎、抗病毒聯合激素治療VZV、血管介入或手術治療動脈瘤、免疫治療自身免疫性疾病、維生素補充糾正高同型半胱氨酸血癥。

2.對癥支持：遮蓋療法、棱鏡矯正、肉毒毒素注射、康復訓練。

3.多學科協作：尤其適用于復雜病例（如鼻竇炎并神經壓迫需耳鼻喉科與神經科協作）。

五、結論

外展神經麻痹雖常表現為孤立性癥狀，但其背后病因譜廣泛，涵蓋從良性自限性病變至危及生命的嚴重疾病。多數孤立性微血管性麻痹在3–6個月內自發(fā)恢復。感染性、炎癥性病因經及時治療預后良好。腫瘤性、動脈瘤性病因需積極干預以防嚴重并發(fā)癥。醫(yī)生臨床診治需結合詳細病史、系統(tǒng)神經系統(tǒng)檢查及針對性輔助檢查，以明確病因并實施個體化治療。對于伴有預警體征（如瞳孔異常、多神經受累、兒童患者），應積極進行神經影像學評估，避免漏診重癥病因。

參考文獻：

[1] Shigematsu, H., Sorimachi, T., Aoki, R. (2015). Acute subdural hematoma caused by a ruptured cavernous internal carotid artery giant aneurysm following abducens nerve palsy: case report and review of the literature. Acta Neurochirurgica, 157(7), 1231–1235.

[2] Del Brutto, O. H., & Caputi, R. (2018). Isolated abducens palsy due to acute sphenoid sinusitis. International Journal of Infectious Diseases, 73, 102–103.

[3] Afshar, F., Khalilian, M. S., Pourazizi, M. (2025). Herpes zoster ophthalmicus with acute retrobulbar optic neuritis and abducens nerve palsy: a case report. Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection, 15(1).

[4] Lima, M. A., Silva, M. T., Lima, M. C.(2023). Isolated abducens nerve palsy following COVID-19 infection: A case report with 8-month follow-up. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, 86(5), 408–411.

[5] Sachdeva, V., Mittal, V., Pathengay, A. (2013). Isolated abducens nerve palsy with hyperhomocysteinemia: Association and outcomes. Indian Journal of Ophthalmology, 61(11), 598–600.

[6] Pellegrini, F., Prosdocimo, G., & Barton, J. J. S. (2015). The pescatorial sixth: A case of bilateral abducens palsies evolving into Miller-Fisher syndrome. Journal of Neuro-Ophthalmology,35(4), 412–418.

[7] Teksam, O., Keser, A. G., Konuskan, B., Haliloglu, G., Oguz, K. K., & Yalnizoglu, D. (2016). Acute abducens nerve paralysis in the pediatric emergency department: Analysis of 14 patients. Pediatric Emergency Care, 32(5), 307–311.

本文來源：醫(yī)學界眼科頻道

責任編輯：老豆芽

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