射血分數保留的心衰：發病機制

在日常臨床工作中，經常會遇到一類患者，他們有著典型的心衰癥狀和體征，但心臟超聲檢查發現射血分數（LVEF）保持正常或接近正常水平。

HFpEF 最早曾被描述為舒張性心力衰竭，但由于舒張功能不全并非這種類型心力衰竭唯一的機制，且這類心力衰竭也存在一定程度的心室收縮功能異常，因此2013年左右美國提出了射血分數保留心衰的概念。今天我們根據25年的保留型心衰共識，給大家梳理一下HFpEF的流行病學和發病機制。

什么是射血分數保留的心衰

射血分數保留的心衰簡稱為HFpEF（heart failure with preserved ejection fraction），是指伴有典型心衰癥狀或體征，同時左心室射血分數（LVEF）≥50%的一類心力衰竭。與廣為人知的射血分數降低的心衰（HFrEF）不同，HFpEF的心室收縮功能在整體上保持相對完好，其病理基礎主要表現為左心室舒張功能障礙。

根據2024年中國心力衰竭診斷和治療指南，HFpEF的診斷需要同時滿足以下條件：患者存在心衰的癥狀和/或體征，LVEF≥50%，以及存在左心室結構異常（如左心房增大、左心室肥厚）或舒張功能受損的客觀證據。這些證據可通過超聲心動圖、心導管檢查或生物標志物檢測（如BNP、NT-proBNP升高）來獲得。

HFpEF的流行病學現狀

HFpEF的患病率在近年來呈現上升趨勢，其臨床重要性已越來越受到重視。根據2024年中國心力衰竭診斷和治療指南公布的數據，2012-2015年全國高血壓調查中，≥35歲成年人的心衰總患病率為1.3%，約有1370萬患者。其中HFpEF（LVEF≥50%）的患病率為0.3%，低于HFrEF（0.7%）和HFmrEF（0.3%），但考慮到中國的龐大人口基數，患者絕對數量仍然巨大。更新的城鎮職工基本醫療保險系統數據顯示，≥35歲人群的心衰標準化患病率為1.38%，其中80歲及以上老年人群的心衰患病率高達7.55%，提示年齡是HFpEF患病的重要危險因素。

圖：根據城鎮職工基本醫療保險數據，中國不同年齡段心衰患病率呈顯著升高趨勢，≥80歲人群患病率最高

臨床表現與患者特征

HFpEF患者通常具有以下特點：年齡較大、女性比例高、合并高血壓和糖尿病等多種代謝性疾病。與HFrEF患者相比，HFpEF患者的冠心病患病率相對較低，但肥胖、高血壓病史通常更加突出。這些流行病學特征提示了HFpEF的發病機制可能與HFrEF有本質不同，具有更多與衰老、代謝因素相關的特點。據China-HF研究報道，在住院心衰患者中，HFpEF約占30-40%，足見其臨床負擔之重。

HFpEF的發病機制

HFpEF的病理生理基礎是左心室舒張功能障礙。與HFrEF由收縮功能障礙引起的病理過程不同，HFpEF涉及復雜的舒張功能失常。

正常情況下，心室在舒張期應該具有良好的被動充盈特性，左心室肌肉可以迅速松弛，肌原蛋白相關蛋白（如肌動蛋白、肌球蛋白等）的相互作用協調有序。

然而在HFpEF患者中，這一過程出現障礙，主要表現為：左心室主動松弛障礙，導致舒張早期充盈速度減慢；心肌順應性下降，表現為心室壁硬度增加，難以容納正常的血液充盈。這些舒張功能的異常最終導致左心室充盈壓升高，在體循環中表現為呼吸困難、體液潴留等臨床癥狀。

心肌重構與纖維化

心肌纖維化是HFpEF發病機制中的關鍵環節。與HFrEF中主要由壞死性心肌細胞死亡導致的纖維化不同，HFpEF中的心肌纖維化更多源于慢性刺激導致的反應性改變。2024年指南強調，神經內分泌系統的激活是引發心肌重構的主要驅動力。交感神經興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的過度激活，促進心肌成纖維細胞的增殖和分化，增加細胞外基質的沉積。

同時，心肌細胞凋亡程度增加，進一步促進了纖維化進程。這種心肌間質纖維化不僅改變了心室的幾何形態（常表現為心室收縮期不完全舒張），也改變了心肌細胞本身的生物力學特性，使其對舒張壓力的反應能力下降，順應性明顯降低。

微血管功能和代謝異常

HFpEF的病理機制還涉及冠狀動脈微血管內皮功能障礙。內皮細胞損傷導致一氧化氮（NO）分泌不足，破壞了NO-可溶性鳥苷酸環化酶-環磷酸鳥苷（cGMP）這一關鍵的細胞信號傳導通路。這條通路在維持血管舒張和心肌松弛方面起著重要作用。當通路功能受損時，會引發廣泛的病理后果：血管張力異常，導致微血管灌注不均；心肌細胞對舒張壓力的敏感性增加；心肌纖維化和左心房擴大進一步加重。

此外，線粒體功能損傷也是HFpEF的重要發病因素。心肌細胞線粒體能量生成能力下降，導致ATP供應不足，進而影響收縮蛋白的功能和舒張過程中肌動蛋白的重整，最終表現為心肌的能量代謝障礙和功能異常。

筆者提示： 理論上，對于HFpEF患者應該進行冠狀動脈造影以排除冠心病，但在實際臨床工作中，許多患者因為年齡大、合并癥多或患者意愿等因素而無法進行。在這種情況下，非侵入性方法如冠狀動脈CT血管成像或負荷超聲心動圖可以作為替代手段。實際上，經過數年的隨訪，發現即使冠狀動脈造影排除了顯著狹窄，部分HFpEF患者的癥狀仍然持續存在，這進一步證實了微血管功能障礙的重要性。

與射血分數降低的心衰相比，HFpEF具有完全不同的病理生理學基礎，舒張功能障礙而非收縮功能障礙是其核心特征。發病機制涉及神經激活、心肌纖維化、炎癥反應、內皮功能障礙和線粒體功能損傷等多個環節的相互作用，形成了復雜的病理網絡。