緊急！醫(yī)保開(kāi)始清查康復(fù)項(xiàng)目，這幾家醫(yī)院被“頂格重罰”！

2026年1月，西安市醫(yī)保局一則通報(bào)將西安新城醫(yī)大康復(fù)醫(yī)院推至輿論中心。

該院因違規(guī)使用醫(yī)保基金被追回331萬(wàn)元，并處罰款及違約金超691萬(wàn)元，累計(jì)罰沒(méi)超1000萬(wàn)元，醫(yī)保協(xié)議也被解除。

而早在2025年8月——典型案例曝光前五個(gè)月，該院已主動(dòng)提交注銷(xiāo)申請(qǐng)。

監(jiān)管重拳落下之前，市場(chǎng)的自然出清已然發(fā)生。

01 一張罰單，行業(yè)震動(dòng)

通報(bào)詳細(xì)列出該院九類違規(guī)行為，包括：虛假認(rèn)定門(mén)診慢性病、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、進(jìn)銷(xiāo)存不符、過(guò)度診療、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等，幾乎覆蓋醫(yī)保違規(guī)的所有常見(jiàn)類型。

處罰也從常規(guī)約談、追回資金，升級(jí)至高額罰款、解除協(xié)議。

一家醫(yī)院從受罰到主動(dòng)退出，速度之快，折射出民營(yíng)醫(yī)院失去醫(yī)保支持后的生存窘境。

2025年以來(lái)，全國(guó)已出現(xiàn)多起類似案例。

02 失去醫(yī)保，何以生存

醫(yī)保資質(zhì)被取消，往往成為壓垮機(jī)構(gòu)的最后一根稻草。

·2025年7月，陜西神木一家二甲中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院因醫(yī)保定點(diǎn)資格被取消而停診，據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)健局透露，此事與“欺詐騙保”有關(guān)。

·同月，湖北仙桃一家近百?gòu)埓参坏尼t(yī)院被解除醫(yī)保協(xié)議，三個(gè)月后申請(qǐng)停業(yè)。

·2025年5月，黃石一家二級(jí)綜合醫(yī)院因違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議后，直接注銷(xiāo)了執(zhí)業(yè)許可證。

類似的案例勾勒出一條共同路徑：違規(guī)→解除醫(yī)保協(xié)議→經(jīng)營(yíng)迅速陷入困境→停業(yè)或注銷(xiāo)。

康復(fù)專科因治療周期長(zhǎng)、項(xiàng)目多、效果評(píng)估相對(duì)主觀，在合規(guī)面前顯得尤為脆弱。

03 康復(fù)醫(yī)院成“高危區(qū)”？

這些案例表明，民營(yíng)醫(yī)院失去醫(yī)保資質(zhì)后往往迅速停擺，凸顯康復(fù)專科的結(jié)構(gòu)性風(fēng)險(xiǎn)：

①支付結(jié)構(gòu)單一：醫(yī)保支付在民營(yíng)醫(yī)院收入中占比常超70%，康復(fù)科因療程長(zhǎng)，依賴度更高。

②合規(guī)邊界模糊：康復(fù)治療主觀性強(qiáng)、周期長(zhǎng)，易觸及“過(guò)度診療”“重復(fù)收費(fèi)”等紅線。

③患者信任綁定：醫(yī)保資質(zhì)是患者重要信任背書(shū)。一旦失去，將導(dǎo)致流量與信譽(yù)雙崩塌。

04 嚴(yán)守合規(guī)與拓展多元收入

面對(duì)壓力，康復(fù)機(jī)構(gòu)必須依靠?jī)蓷l腿走路：

? 合規(guī)是生存底線

需建立貫穿診療全流程的內(nèi)控體系，對(duì)慢性病認(rèn)定、收費(fèi)、病歷等高風(fēng)險(xiǎn)節(jié)點(diǎn)設(shè)置雙重審核，并培養(yǎng)全員合規(guī)文化。

? 多元化是發(fā)展活路

①打造專科價(jià)值：在神經(jīng)、肌骨、兒童等細(xì)分領(lǐng)域做深做精，建立技術(shù)壁壘。

②開(kāi)發(fā)自費(fèi)項(xiàng)目：引入醫(yī)保目錄外的高科技設(shè)備治療、一對(duì)一康復(fù)指導(dǎo)、消費(fèi)醫(yī)療套餐等。

③布局多元支付：對(duì)接“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”政策；與商保合作開(kāi)發(fā)健康管理服務(wù)；拓展企業(yè)、養(yǎng)老社區(qū)等團(tuán)體服務(wù)。

05 日本的老齡化先例

在老齡化先行的日本，支付體系呈現(xiàn)“公立保基本，民營(yíng)尋差異”特點(diǎn)：

·公立醫(yī)院承擔(dān)急重癥和基本醫(yī)療，是全民醫(yī)保的基石；

·民營(yíng)機(jī)構(gòu)（含康復(fù)）專注于精細(xì)化服務(wù)；商保主要作為補(bǔ)充，或通過(guò)企業(yè)福利購(gòu)買(mǎi)預(yù)防性健康管理。

這對(duì)我們的啟示在于：未來(lái)公立機(jī)構(gòu)或?qū)⒍ㄎ弧氨；尽保幻駹I(yíng)康復(fù)的發(fā)展空間，將取決于能否在醫(yī)保之外，建立起獨(dú)特的、以價(jià)值為導(dǎo)向的服務(wù)能力。

當(dāng)然，制度基礎(chǔ)不同，此趨勢(shì)也只能僅供參考。

06 歷史留下的轉(zhuǎn)型窗口

當(dāng)罰單在2026年1月被公開(kāi)時(shí)，這家醫(yī)院的故事已在2025年夏天寫(xiě)下終章。

嚴(yán)監(jiān)管正推動(dòng)行業(yè)“價(jià)值回歸”。

未來(lái)的市場(chǎng)，屬于那些既能“在醫(yī)保框架內(nèi)極致合規(guī)”，又能“在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中證明獨(dú)特價(jià)值”的機(jī)構(gòu)。

方向其實(shí)已經(jīng)清晰：從被動(dòng)依賴政策，轉(zhuǎn)向主動(dòng)創(chuàng)造患者價(jià)值；從單一支付的風(fēng)險(xiǎn)集中，轉(zhuǎn)向多元支付的穩(wěn)健格局。

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編輯丨云自閑

本文系“康知了”綜合整理創(chuàng)作稿件

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