昆明經(jīng)開區(qū)洛羊街道大沖農(nóng)貿(mào)市場“6·16”亡人火災(zāi)事故調(diào)查報告

2025年6月16日5時45分左右，洛羊街道辦事處大沖社區(qū)大沖農(nóng)貿(mào)市場發(fā)生火災(zāi)。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國消防法》國務(wù)院辦公廳及省人民政府《消防安全責(zé)任制實施辦法》《火災(zāi)事故調(diào)查規(guī)定》等有關(guān)工作規(guī)定，經(jīng)管委會研究決定，抽調(diào)相關(guān)部門人員，成立昆明經(jīng)開區(qū)洛羊街道辦事處大沖農(nóng)貿(mào)市場“6·16”亡人火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），負(fù)責(zé)火災(zāi)事故的調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”要求，堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查詢問、檢驗鑒定、視頻分析、綜合研判等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接財產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對有關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出事故防范措施和整改建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、 事故單位概況

（一）起火場所基本情況

大沖農(nóng)貿(mào)市場建于2013年，用地面積約17畝，建筑面積約6000㎡，系洛羊街道辦事處大沖社區(qū)集體用地，由昆明晨亙商貿(mào)有限公司（后變更為云南愉瑞商業(yè)運(yùn)營管理有限公司)租地建設(shè)并開展經(jīng)營管理，火災(zāi)發(fā)生前共有商戶78家，主要經(jīng)營農(nóng)副產(chǎn)品、日用百貨、食品等。起火建筑為簡易2層鋼架彩鋼板結(jié)構(gòu)，建筑耐火等級低且無有效防火分隔，市場內(nèi)設(shè)有室內(nèi)消火栓、滅火器；市場500米范圍內(nèi)共有12個市政消火栓，東向600米處有1處天然水源（馬料河）。

（二）事故發(fā)生單位情況

事故發(fā)生單位為昆明經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)曾*貴豆腐店，類型：個體經(jīng)營戶，統(tǒng)一社會信用代碼：92*************00，注冊地址：中國（云南）自由貿(mào)易試驗區(qū)昆明片區(qū)經(jīng)開區(qū)洛羊街道辦事處大沖社區(qū)秋景路農(nóng)貿(mào)市場內(nèi)**號商鋪；核準(zhǔn)時間：2023-3-21；經(jīng)營范圍：食品小作坊經(jīng)營；食品銷售。

該商鋪經(jīng)營者自營業(yè)以來均在大沖農(nóng)貿(mào)市場由本人經(jīng)營，未發(fā)生轉(zhuǎn)租、委托經(jīng)營等情況。

（三）事故相關(guān)單位情況

云南愉瑞商業(yè)運(yùn)營管理有限公司，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；統(tǒng)一社會信用代碼：91***************4F；住所：中國（云南）自由貿(mào)易試驗區(qū)昆明片區(qū)官渡區(qū)矣六街道辦事處子君社區(qū)居委會子君村*號；法定代表人：陳*；注冊資本：壹佰萬元整；成立日期：2020年8月14日；經(jīng)營范圍：企業(yè)管理；倉儲理貨；社會經(jīng)濟(jì)信息咨詢；房屋租賃等。

（四）事故單位關(guān)聯(lián)情況

1. 農(nóng)貿(mào)市場建設(shè)情況

2013年2月27日，大沖社區(qū)居民委員會與昆明晨亙商貿(mào)有限公司簽訂了《大沖社區(qū)新建過渡性農(nóng)貿(mào)市場合作協(xié)議》，協(xié)議主要內(nèi)容為：建成后的新建過渡期性農(nóng)貿(mào)市場中農(nóng)貿(mào)市場所有權(quán)屬大沖社區(qū)居民委員會所有，由昆明晨亙商貿(mào)有限公司管理使用，民俗活動中心所有權(quán)、使用權(quán)等所有權(quán)益歸居委會。其中農(nóng)貿(mào)市場的使用權(quán)由昆明晨亙商貿(mào)有限公司使用至過渡期滿。

2023年12月18日，大沖社區(qū)居民委員會與云南愉瑞商業(yè)運(yùn)營管理有限公司簽訂了《大沖社區(qū)新建過渡性農(nóng)貿(mào)市場合作協(xié)議》，由云南愉瑞商業(yè)運(yùn)營管理有限公司作為《大沖社區(qū)新建過渡性農(nóng)貿(mào)市場合作協(xié)議》、《補(bǔ)充協(xié)議》中的乙方，雙方繼續(xù)履行協(xié)議。云南愉瑞商業(yè)運(yùn)營管理有限公司自愿承接大沖社區(qū)新建過渡性農(nóng)貿(mào)市場合作協(xié)議》、《補(bǔ)充協(xié)議》中的昆明晨亙商貿(mào)有限公司權(quán)利義務(wù)。

2. 農(nóng)貿(mào)市場*號商鋪經(jīng)營、租賃情況

云南愉瑞商業(yè)運(yùn)營管理有限公司與曾*貴于2025年1月1日簽訂了《商鋪出租合同》，合同約定：云南愉瑞商業(yè)運(yùn)營管理有限公司將位于經(jīng)開區(qū)大沖村安置回遷房后秋錦路邊農(nóng)貿(mào)市場（大沖農(nóng)貿(mào)市場）內(nèi)*號商鋪，計21.75平方米出租給曾*貴用于經(jīng)營豆腐。租期為一年，即自2025年1月1日至2025年12月31日止。

二、 接警出動及應(yīng)急救援處置情況

（一）消防接警出動情況

2025年6月16日5時45分，支隊119指揮中心接到報警稱：昆明經(jīng)開區(qū)洛羊街道辦事處大沖農(nóng)貿(mào)市場發(fā)生火災(zāi)。支隊迅速啟動全勤指揮部應(yīng)急響應(yīng)程序，先后調(diào)派經(jīng)開大隊、春漫大道站、玉緣路站、特勤三站、經(jīng)開區(qū)小新冊小型消防站共計22輛消防車、96名消防員趕赴現(xiàn)場，聯(lián)動公安、120到場協(xié)同處置。

（二）事故應(yīng)急處置情況

火災(zāi)事故發(fā)生后，經(jīng)開區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕赴現(xiàn)場，組織指揮區(qū)城市管理局、公安分局、消防救援大隊等部門全力開展火災(zāi)現(xiàn)場撲救處置工作，消防救援結(jié)束后，立即召開現(xiàn)場工作會議，就火災(zāi)事故調(diào)查、現(xiàn)場管控、輿情監(jiān)測、善后處置等工作進(jìn)行全面安排部署，層層壓實責(zé)任、細(xì)化任務(wù)分工，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各方資源，確保火災(zāi)事故處置工作有序推進(jìn)。

三、 事故造成人員傷亡和直接財產(chǎn)損失

（一）死亡人員情況

火災(zāi)事故共造成2名人員死亡：曾*蓮，女，22歲，云南省昭通市人；曾*磊，男，16歲，云南省昭通市人。

（二）直接財產(chǎn)損失情況

此起火災(zāi)事故造成直接財產(chǎn)損失為433997.00元整（肆拾叁萬叁仟玖佰玖拾柒元）。

四、 火災(zāi)延伸調(diào)查情況

1. 工程建設(shè)責(zé)任調(diào)查情況。經(jīng)調(diào)查詢問，該農(nóng)貿(mào)市場為典型的村居委會集體用地出租經(jīng)營模式，云南愉瑞商業(yè)運(yùn)營管理有限公司在建設(shè)過程未辦理相關(guān)審批手續(xù)，故存在工程建設(shè)責(zé)任。

2. 使用管理責(zé)任調(diào)查。云南愉瑞商業(yè)運(yùn)營管理有限公司作為農(nóng)貿(mào)市場管理方，在運(yùn)營過程中裝修改造時未向有關(guān)部門備案，管理人員消防安全意識淡薄，未建立健全的消防安全管理的規(guī)章制度，未落實各項消防安全管理措施，未定期對商戶組織開展消防知識培訓(xùn)和應(yīng)急疏散演練，對市場的日常安全檢查不深入，流于形式，對商戶擅自搭建閣樓的現(xiàn)象監(jiān)管不力，未采取有效措施進(jìn)行制止，對違規(guī)住人的情況了解掌握但未采取有效措施杜絕，熟視無睹，故對該起火災(zāi)負(fù)有管理責(zé)任。商戶曾*貴采用木層板及彩鋼板在商鋪外南側(cè)私自搭建豆腐制作間，在二層設(shè)置沙發(fā)床住宿，致使商鋪變?yōu)榈湫偷募∷蕖⑸a(chǎn)、經(jīng)營為一體的“三合一”場所，故對該起火災(zāi)負(fù)有使用責(zé)任。

3. 中介服務(wù)責(zé)任調(diào)查情況。該農(nóng)貿(mào)市場未聘請第三方消防技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)作為維保單位，故不涉及中介服務(wù)責(zé)任。

4. 消防產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任調(diào)查情況。該市場設(shè)置的室內(nèi)消火栓系統(tǒng)未按規(guī)范要求設(shè)置消防水池及消防水泵，室內(nèi)消火栓水源直接由生活用水的自來水管接入，消火栓水壓、流量均不符合國家相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，且設(shè)置數(shù)量不足。

五、 火災(zāi)原因調(diào)查情況

（一）火災(zāi)事故認(rèn)定情況

在事故調(diào)查期間，直接原因調(diào)查組結(jié)合現(xiàn)場勘驗、外圍走訪調(diào)查、檢驗鑒定等工作情況，分析事故原因，經(jīng)集體討論決定，該起火災(zāi)的直接原因系：2025年06月16日05時40分許，曾*貴在昆明經(jīng)開區(qū)洛羊街道辦事處大沖農(nóng)貿(mào)市場*號商鋪外南側(cè)豆腐制作間內(nèi)替換出的蜂窩煤，放置于距南墻約0.5米、距西墻約1.5米處，蜂窩煤余火引燃周圍編織袋等可燃物蔓延擴(kuò)大成災(zāi)。

（二）火災(zāi)間接原因

1. 明火使用不慎。曾*貴在違規(guī)搭建的彩鋼板房間內(nèi)使用蜂窩煤煮紅豆，曾*貴在使用蜂窩煤過程中未及時將更換出的蜂窩煤熄滅，導(dǎo)致蜂窩煤余火引燃周邊塑料編織袋后迅速蔓延。火源附近易燃可燃物堆放雜亂。曾*貴房間內(nèi)地面隨意堆放柴火、蜂窩煤、塑料編織袋等可燃物。未設(shè)置有效防火分隔。起火建筑隔墻采用泡沫夾芯彩鋼板材，功能區(qū)域混雜且缺乏有效防火分隔，導(dǎo)致一處起火，迅速殃及整個建筑，尤其是直接威脅上方的住宿空間。逃生通道被切斷，無逃生途徑。起火部位位于疏散樓梯旁，高溫?zé)煔庋杆傺貥翘菹蜷w樓蔓延擴(kuò)散，無法通過樓梯逃生，閣樓北側(cè)窗戶在物業(yè)管理公司二次裝修時被封堵，導(dǎo)致住宿人員逃生路徑全部被切斷。消防設(shè)施配備不足，且部分消防設(shè)施失效。該市場設(shè)置的室內(nèi)消火栓系統(tǒng)未按規(guī)范要求設(shè)置消防水池及消防水泵，設(shè)置的室內(nèi)消火栓水源直接由生活用水的自來水管接入，消火栓水壓、流量均不符合國家相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，且設(shè)置數(shù)量的不足，初期火勢難以得到及時控制。

2. 商戶消防安全意識淡薄。曾*貴采用木層板及彩鋼板在商鋪外南側(cè)私自搭建豆腐制作間，在二層設(shè)置沙發(fā)床住宿，致使商鋪變?yōu)榈湫偷募∷蕖⑸a(chǎn)、經(jīng)營為一體的“三合一”和“下店上宅”場所，豆腐制作間內(nèi)堆放柴火、蜂窩煤等可燃物，且每日違規(guī)使用明火制作豆腐、紅豆等。呈貢“4.12”火災(zāi)事故發(fā)生后，經(jīng)開區(qū)集中開展“三合一”“多合一”及下店上宅違規(guī)住人排查整治，4月17日，大沖社區(qū)對曾*貴豆腐店下發(fā)整改通知書督促人員搬離，店內(nèi)住宿人員隨即于4月底搬離該商鋪，端午節(jié)前后又搬回該店鋪住宿，可見商戶消防安全意識淡薄，存在僥幸心理。

3. 消防安全主體責(zé)任落實不到位。云南愉瑞商業(yè)運(yùn)營管理有限公司消防安全意識淡薄，未建立健全的消防安全管理的規(guī)章制度，未落實各項消防安全管理措施，未定期對商戶組織開展消防知識培訓(xùn)和應(yīng)急疏散演練。對市場的日常安全檢查流于形式，對違規(guī)住人的情況了解掌握但未采取有效措施杜絕，熟視無睹，且在二次裝修時將二層窗戶封堵，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后死者無法從二層窗戶逃生。

4. 行業(yè)監(jiān)管責(zé)任和屬地管理落實不到位。經(jīng)開區(qū)相關(guān)部門未認(rèn)真履行行業(yè)領(lǐng)域監(jiān)管職責(zé)，洛羊街道辦事處履行屬地管理責(zé)任不到位。該農(nóng)貿(mào)市場為典型的村居委會集體用地出租經(jīng)營模式，建設(shè)過程未辦理相關(guān)審批手續(xù)；建筑防火條件先天不足，運(yùn)營過程中多次裝修改造、違規(guī)加建板房，風(fēng)險不斷疊加；市場內(nèi)商戶違規(guī)使用高污染燃料（蜂窩煤）；對檢查發(fā)現(xiàn)的消防隱患問題整改不徹底，督促整改力度不夠、未跟蹤督辦形成閉環(huán)，未及時發(fā)現(xiàn)并消除市場內(nèi)商戶存在“三合一”的違法情況。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，昆明經(jīng)開區(qū)洛羊街道辦事處大沖農(nóng)貿(mào)市場*號曾*貴豆腐店“6·16”亡人火災(zāi)為一般火災(zāi)事故。

六、 事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

（一）事故有關(guān)單位

1. 云南愉瑞商業(yè)運(yùn)營管理有限公司，作為該市場的開辦方、管理方，未認(rèn)真履行消防安全主體責(zé)任，未建立健全消防安全管理規(guī)章制度，未落實各項消防安全管理措施，未按照國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)配置消防設(shè)施、器材，未采取有效措施及時消除火災(zāi)隱患，對此起事故負(fù)有責(zé)任，建議由消防救援大隊對其消防違法行為進(jìn)行處罰；未采取措施消除事故隱患，未與承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者未在租賃合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對承租單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，建議由城市管理局對其安全生產(chǎn)違法行為進(jìn)行處罰。

2. 責(zé)成經(jīng)開區(qū)相關(guān)部門、洛羊街道辦事處向經(jīng)開區(qū)管委會作出深刻書面檢查。

（二）事故有關(guān)人員

1. 曾*貴，昆明經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)曾*貴豆腐店主要負(fù)責(zé)人。在商鋪二層設(shè)置沙發(fā)床住宿，致使商鋪變?yōu)榈湫偷募∷蕖⑸a(chǎn)、經(jīng)營為一體的“三合一”場所；對社區(qū)下發(fā)整改通知書督促人員搬離的要求，在4月底搬離但端午節(jié)前后又搬回該店鋪住宿；在大沖農(nóng)貿(mào)市場外側(cè)棚屋內(nèi)其使用明火，并將使用過的蜂窩煤放置于棚屋內(nèi)導(dǎo)致引燃周圍可燃物，蔓延擴(kuò)大成災(zāi)，對此起事故負(fù)有直接責(zé)任，建議由公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查。

2. 陳*屹，云南愉瑞商業(yè)運(yùn)營管理有限公司主要負(fù)責(zé)人，作為本單位消防安全責(zé)任人，對市場消防安全管理不到位，火災(zāi)隱患排查不到位，對此起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議由公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查。

3. 對事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的相關(guān)部門人員履職不到位情況移交紀(jì)檢監(jiān)察工委進(jìn)行處理。

七、 事故防范和整改措施建議

（一）提高思想認(rèn)識，壓實消防安全責(zé)任。各部門、各街道要深刻吸取火災(zāi)事故教訓(xùn)，進(jìn)一步研判、精準(zhǔn)分析研判本行業(yè)領(lǐng)域火災(zāi)防控存在的突出問題，聚焦高層建筑、大型商業(yè)綜合體、學(xué)校醫(yī)院、賓館飯店、文化娛樂、農(nóng)貿(mào)市場、倉儲物流等人員密集場所和高危區(qū)域開展全面排查整治，結(jié)合行業(yè)實際高效推進(jìn)消防安全治本攻堅三年行動，梳理本領(lǐng)域內(nèi)高風(fēng)險單位場所，逐一明確管控責(zé)任、制定管控措施，強(qiáng)化工作落實督導(dǎo)，逐級壓實責(zé)任落實，堅決防范火災(zāi)事故發(fā)生。

（二）全面統(tǒng)籌推進(jìn)，加強(qiáng)消防安全治理。各部門、各街道要嚴(yán)格按照《昆明市集貿(mào)市場管理辦法》規(guī)定，嚴(yán)格履行各部門、街道工作職責(zé)，促進(jìn)集貿(mào)市場建設(shè)，規(guī)范市場經(jīng)營管理，維護(hù)市場交易秩序，保障市場開辦者、場內(nèi)經(jīng)營者和消費(fèi)者的合法權(quán)；要專題研究部署，立足監(jiān)督執(zhí)法和綜合監(jiān)管法定職能，聚焦基層火災(zāi)防控能力、火災(zāi)防范和逃生自救常識普及、用電用氣安全條件改善、“家?guī)У辍薄ⅰ芭R街商鋪”等經(jīng)營性場所整治、火災(zāi)處置和救人能力提升等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，迅速開展消防安全專項整治，不斷強(qiáng)化針對性措施，逐步減少隱患問題存量。進(jìn)一步推動網(wǎng)格員責(zé)任落實，科學(xué)合理劃分物理網(wǎng)格，落實“定人、定責(zé)、定企、定標(biāo)”四定機(jī)制，每個網(wǎng)格配備專職監(jiān)管員+企業(yè)安全員，責(zé)任牌公示上墻，確保事有人管、責(zé)有人擔(dān)，提升消防安全管理力度，夯實火災(zāi)防控基礎(chǔ)。

（三）強(qiáng)化基層力量，增強(qiáng)責(zé)任心和行動力。基層是消防安全的“最后一公里”，結(jié)合呈貢“4·12”等“下店上宅”場所火災(zāi)亡人暴露出的情況看，目前全省范圍內(nèi)不同程度存在基層末端社區(qū)網(wǎng)格消防安全基礎(chǔ)不強(qiáng)，消防監(jiān)管力量不足，消防監(jiān)管措施不嚴(yán)，消防監(jiān)管力度不夠等情況。要及時扭轉(zhuǎn)基層社區(qū)消防組織無消防工作明白人、管理人，無專職工作人員的局面，進(jìn)一步強(qiáng)化基層履行消防安全工作的責(zé)任心和行動力，確實落實相關(guān)法律法規(guī)要求，建設(shè)明確職責(zé)、縱向到底、橫向到邊的社區(qū)網(wǎng)格消防安全責(zé)任體系。通過定期師資培訓(xùn)、示范檢查、宣傳教育等方式，不斷提升基層網(wǎng)格員和專干力量防火檢查、疏散逃生、撲救初期火災(zāi)、宣傳教育、群眾工作的能力水平，實現(xiàn)消防工作扎根基層，從而真正發(fā)揮基層消防治理主體作用，切實組織好、落實好、開展好消防安全基層治理工作。

（四）加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提升消防安全意識。消防部門要進(jìn)一步加大消防宣傳教育培訓(xùn)力度，結(jié)合轄區(qū)實際情況，全面發(fā)動街道辦、社區(qū)、村（居）委會等基層力量，通過“邊檢查、邊整治、邊宣傳”的相結(jié)合的方式，向群眾普及“下店上宅”等三合一、多合一場所的存在的安全隱患。同時采取集中培訓(xùn)、應(yīng)急演練活動、入戶宣講、發(fā)放宣傳資料等多種方式，廣泛宣傳消防法規(guī)和消防安全常識，提高群眾及租戶安全用火用電、逃生自救、撲救初期火災(zāi)的能力；充分發(fā)揮媒體監(jiān)督作用，及時曝光重大火災(zāi)隱患和嚴(yán)重違法行為，公布查處典型案例，增強(qiáng)執(zhí)法警示作用，多角度、多渠道增強(qiáng)人民群眾的消防安全意識，營造良好的消防安全氛圍。

昆明經(jīng)開區(qū)洛羊街道大沖農(nóng)貿(mào)“6·16”亡人火災(zāi)事故調(diào)查報告

2025年11月29日

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靠山屯閑話

既往不戀，當(dāng)下不雜，

未來不迎，縱情向前。

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