更多高價藥有望用商保報銷了，患者為何還難以獲益

從本月起，首版《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》（下稱“商保創(chuàng)新藥目錄”）開始在各地啟用。

作為普惠型商業(yè)健康保險產(chǎn)品代表之一，惠民保近年來得到普及。而惠民保參保者，尤其是一些重疾患者，到底能從商保創(chuàng)新藥目錄獲益多少？

首版商保創(chuàng)新藥目錄在醫(yī)保目錄之外，收錄了19種臨床價值突出但超出醫(yī)保支付能力的創(chuàng)新藥。從治療領(lǐng)域看，這些藥品覆蓋腫瘤、罕見病、神經(jīng)退行性疾病及代謝類疾病多個關(guān)鍵領(lǐng)域，具體包括CAR-T治療藥物、阿爾茨海默癥治療藥品、神經(jīng)母細(xì)胞瘤和戈謝病等罕見病治療藥品，填補了基本醫(yī)保目錄空白。

以CAR-T藥物為例，有血液腫瘤醫(yī)生對第一財經(jīng)記者表示，對于一些真正難治的血液瘤患者而言，CAR-T是較好的治療手段，在沒有這類療法之前，一些患者的中位生存期只有半年，但有了這種治療手段后，有部分患者的生存期可以提高到五年及五年以上，但CAR-T療法費用高昂，無法在患者中得到普及。商保支付的話，可以減輕患者費用負(fù)擔(dān)。

從目前看，商保創(chuàng)新藥目錄的落地，能讓惠民保參保者獲益多少，要取決于惠民保產(chǎn)品承接、相關(guān)創(chuàng)新藥進院情況等。

進入商保創(chuàng)新藥目錄的創(chuàng)新藥，最后的推廣使用要落實在醫(yī)院端，當(dāng)前看，這些高價高值創(chuàng)新藥在打通入院“最后一公里”上，仍有障礙。

有CAR-T藥企對第一財經(jīng)記者表示，他們進入商保創(chuàng)新藥目錄的CAR-T藥物，目前還未看到可以直接入院的。

有創(chuàng)新藥進入商保創(chuàng)新藥目錄的罕見病藥企對第一財經(jīng)記者表示，產(chǎn)品能否入院，要看每家醫(yī)院的要求與政策，有一些醫(yī)院已經(jīng)在走申請流程中了。

2025年7月1日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合出臺《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，明確提出增設(shè)商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（即商保創(chuàng)新藥目錄），并對創(chuàng)新藥給予了“三除外”（即商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品，不被納入基本醫(yī)保自費率指標(biāo)、不被納入集采中選品種監(jiān)測，相關(guān)商業(yè)健康保險保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不被納入按病種付費范圍）政策。

有參與惠民保產(chǎn)品設(shè)計的臨床醫(yī)生對第一財經(jīng)記者表示，“三除外”的政策還無法解決商保目錄的創(chuàng)新藥進院難題。“醫(yī)院本身有藥占比等指標(biāo)考核限制，同時新進入的高價高值創(chuàng)新藥也會增加一些運營成本，整體看，高值創(chuàng)新藥要入院的話，難度還很大。”

商保創(chuàng)新藥目錄公布以來，有個別惠民保產(chǎn)品率先主動銜接商保創(chuàng)新藥目錄，比如有產(chǎn)品規(guī)定，在住院全自費藥品費用，參保人使用《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》中的藥品產(chǎn)生的費用，報銷比例單獨提升10個百分點。

值得注意的是，該產(chǎn)品也標(biāo)注稱“必須為住院期間使用，且合并在住院醫(yī)療費用中一并結(jié)算并上傳到國家醫(yī)保平臺的全自費藥品費用才可納入”。

換言之，如果進入商保創(chuàng)新藥目錄的創(chuàng)新藥無法順利入院的話，參保的患者無法獲得這些創(chuàng)新藥的商保報銷。

當(dāng)前，一些惠民保雖然沒有直接宣布銜接《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》，但產(chǎn)品保障的范圍包括了醫(yī)保外責(zé)任，即基本醫(yī)療保險目錄外必需且合理的住院自費的醫(yī)療費用。但同樣，如果進入商保目錄的創(chuàng)新藥無法順利入院使用的話，參保的患者或也無法獲得相關(guān)創(chuàng)新藥報銷。

近期，有多地醫(yī)保局在發(fā)布執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄》以及《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》（2025年）通知中提出，要積極推進商保創(chuàng)新藥目錄藥品配備使用，支持醫(yī)保定點零售藥店配備商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品。

“各地醫(yī)保局鼓勵醫(yī)保定點零售藥店配備商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品，可以解決高價高值創(chuàng)新藥入院難問題，但能否納入相關(guān)商業(yè)健康保險的報銷范圍，還要看保險公司方面的設(shè)計，保險公司方面也要權(quán)衡自身資金承受能力。”前述臨床醫(yī)生這樣認(rèn)為。

另有創(chuàng)新藥進入商保創(chuàng)新藥目錄的藥企人士對第一財經(jīng)記者表示，在當(dāng)前高價高值創(chuàng)新藥入院難的背景下，他們也在和商保公司積極溝通，探討能否納入到商保特藥目錄中。如果能納入的話，或可以不受入院條件限制。

首版商保創(chuàng)新藥目錄收錄的19個創(chuàng)新藥，部分藥物也是一些惠民保產(chǎn)品特藥目錄保障的范圍。一些惠民保產(chǎn)品規(guī)定稱，對于參保人在指定藥店支出的必需且合理的特定藥品費用，保險公司在扣除其他費用補償型醫(yī)療保險或其他途徑已經(jīng)補償部分等，按照一定比例給付保險金。

在特藥目錄保障范圍內(nèi)，一些惠民保產(chǎn)品對非既往癥人群跟既往癥人群保障程度存在較大差別，比如有特藥目錄規(guī)定非既往癥人群按照70%比例給付保險金，但既往癥人群按照25%比例給付保險金。

不過，也有一些惠民保產(chǎn)品對既往癥人群特藥賠付比例提升至35%。

目前，多地醫(yī)保局也在執(zhí)行通知中表示，支持商保機構(gòu)根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)計新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式，更好滿足患者用藥需求，切實減輕患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。鼓勵有條件的地區(qū)探索開展醫(yī)保、工傷保險與商保“一站式”結(jié)算。

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