6周齡拉布拉多幼犬心臟病離世，尸檢發(fā)現(xiàn)罕見心臟畸形

作者：寵物醫(yī)師網(wǎng)編委會

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摘要

一只六周齡拉布拉多尋回犬因嗜睡和食欲不振就診，聽診發(fā)現(xiàn)心臟收縮期雜音。檢查發(fā)現(xiàn)涉及整個三尖瓣和右心室壁的三尖瓣發(fā)育不良，并存在額外的肺動脈瓣狹窄。三尖瓣和肺動脈瓣瓣葉的組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)了一種胚胎發(fā)育起源異常的粘液瘤樣間葉組織。

病例情況

一只六周齡的雌性拉布拉多尋回犬因嗜睡、低活力、生長遲緩和腹瀉就診。隨后因聽診發(fā)現(xiàn)心臟雜音被轉(zhuǎn)診至心臟病科。體格檢查發(fā)現(xiàn)5級全收縮期右心尖部雜音和5級全收縮期左心基部雜音，脈搏正常，無紫紺。

使用飛利浦機器和12-MHz探頭進行超聲心動圖檢查，獲取標準切面圖像[1]。右胸骨旁長軸切面顯示右心室存在嚴重的向心性肥厚和容量超負荷以及左心室容量不足（采用辛普森圓盤法測量，左心室舒張末期容積為1.1毫升，收縮末期容積為0.3毫升[3]），伴有室間隔變平及室間隔的矛盾運動（視頻1）。

視頻1右胸骨旁長軸切面二維圖像。可檢測到右心室向心性肥厚、容量超負荷、室間隔變平以及左心室容量充盈不足。此外，可見附著于發(fā)育不良的三尖瓣上的一個高回聲區(qū)。

右心房嚴重擴張，房間隔向左偏移，并識別出三尖瓣發(fā)育不良。可見三尖瓣的隔葉和壁葉變形，腱索短縮、幾乎缺如，附著點異常。瓣葉整體顯得增厚、活動度減低，舒張期活動幅度減小。可見一個具有心肌回聲特征的腔內(nèi)小梁結(jié)構(gòu)、一個高回聲區(qū)以及異常乳頭肌的肌性結(jié)構(gòu)。采用左心尖四腔心切面進一步的評估（視頻2）和針對右心室優(yōu)化的左心尖頭側(cè)切面（視頻3），進一步證實了存在瓣下小梁組織以及三尖瓣壁葉的牽拉。整個三尖瓣和右心室流入道均受累（圖1）。

視頻2針對右心室優(yōu)化的左心尖四腔心切面二維圖像，伴有整個三尖瓣受累的三尖瓣發(fā)育不良伴瓣下小梁化。

視頻3針對右心室優(yōu)化的左心尖頭側(cè)切面二維圖像，三尖瓣瓣葉活動幅度減小和牽拉。

圖1右胸骨旁長軸切面（A）、針對右心室優(yōu)化的左心尖頭側(cè)切面（B）和針對右心室優(yōu)化的左心尖四腔心切面（C），以及三尖瓣的特寫（D），顯示重度三尖瓣發(fā)育不良，存在瓣下小梁組織（箭頭）和三尖瓣壁葉牽拉。數(shù)字1和2分別標示右心房和右心室。

功能上，存在重度三尖瓣反流，最大反流速度為5.34 m/s，提示右心室收縮壓升高。此外，使用連續(xù)波多普勒和彩色多普勒血流顯像診斷出三尖瓣狹窄（視頻4）。三尖瓣流入血流的頻譜多普勒檢查顯示平均壓差為11.3 mmHg，最大壓差為23.5 mmHg，壓力減半時間為83 ms，提示存在顯著狹窄[4-6]。

視頻4針對右心室優(yōu)化的左心尖四腔心切面，顯示三尖瓣上的彩色多普勒血流，三尖瓣狹窄后可見舒張期火焰征，收縮期可檢測到顯著的三尖瓣反流。

針對主肺動脈優(yōu)化的右胸骨旁心底切面顯示肺動脈瓣狹窄（視頻5-6），最大收縮期流速為5.18 m/s，提示存在重度壓差。結(jié)構(gòu)上，檢測到瓣膜聯(lián)合處融合合并竇管交界處與肺動脈瓣瓣葉相連的粘連，此前被描述為瓣上狹窄（圖2）。

視頻5針對肺動脈優(yōu)化的右心尖心底切面二維圖像，伴有瓣環(huán)發(fā)育不良、肺動脈瓣瓣葉基本活動度減低以及竇管交界處粘連的肺動脈瓣狹窄。

視頻6針對肺動脈優(yōu)化的右心尖心底切面，顯示肺動脈瓣上的彩色多普勒血流，肺動脈瓣狹窄處血流加速繼發(fā)的收縮期湍流以及舒張期的肺動脈瓣反流。

圖2主肺動脈顯示輕度瓣環(huán)發(fā)育不良和肺動脈瓣狹窄伴瓣葉融合，以及竇管交界處的粘連（A），彩色多普勒血流顯像進一步顯示（B）。
根據(jù)主觀評估，瓣環(huán)表現(xiàn)為輕度發(fā)育不良，肺主動脈比為0.75，低于1，如Markovic等人所述[7]。存在中度狹窄后擴張以及中度肺動脈瓣反流。
超聲心動圖發(fā)現(xiàn)與三尖瓣和肺動脈瓣發(fā)育不良一致。繼發(fā)性改變包括右心室向心性肥厚合并容量超負荷，并注意到右心房和心耳擴張。在出現(xiàn)嚴重的右心房擴張后（最大右心房直徑為21.9 mm），對后腔靜脈和肝靜脈進行了評估，顯示肝靜脈主觀上擴張，同時后腔靜脈塌陷指數(shù)降低至6.25%[8]。超聲心動圖檢查時未發(fā)現(xiàn)明顯腹水或胸腔積液。
該犬開始接受螺內(nèi)酯和貝那普利治療。兩周后，該犬因臨床癥狀惡化再次就診，表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸急促、厭食、腹部膨隆波動、食欲不振和生長遲緩。

主人拒絕了進一步的檢查或治療，該犬被實施安樂死并隨后送交病理檢查。對心臟和肺部進行了尸檢。外部檢查發(fā)現(xiàn)右心房和右心耳嚴重擴張。同時，充血后可見前腔靜脈和后腔靜脈明顯擴張。肺動脈在外部檢查中未顯示明顯擴張，但右分支顯得比左分支更粗大。

從心房面觀察，在三尖瓣口中央、隔葉與角葉和右心室壁之間的空隙處觀察到一條橫向的肌性小梁[圖3(A)]。三尖瓣顯示嚴重畸形，三個增厚變形的瓣葉呈圓形，腱索短縮、幾乎缺如。右心室和三尖瓣未顯示正常的乳頭肌，但在心腔內(nèi)、緊鄰三尖瓣瓣葉腹側(cè)、發(fā)育不良的乳頭肌與室間隔之間發(fā)現(xiàn)了一條心肌小梁。另一個發(fā)現(xiàn)是右心室壁異常，伴有多灶性肌性小梁結(jié)構(gòu)[圖3(B)]。涉及粘液瘤樣組織的三尖瓣和肺動脈瓣發(fā)育不良

圖3（A）從心房切面觀察的三尖瓣。可見三個特別呈圓形且變形的瓣葉。星號表示一條穿過瓣口、緊鄰角葉腹側(cè)的肌性小梁。1：室間隔瓣葉。2：角部瓣葉。3：心壁瓣葉。*：在心臟操作與解剖過程中發(fā)生瓣葉撕裂。（B）心臟縱切面暴露四個心腔。三尖瓣瓣葉增厚變形，腱索發(fā)育不良。緊鄰瓣葉腹側(cè)，可見穿過瓣口的肌性小梁（箭頭）。注意乳頭肌的異常形態(tài)和嚴重肥厚，以及右心室壁的小梁結(jié)構(gòu)。1：左心房。2：左心室。3：右心房。4：右心室。*：房間隔，注意其向左心房移位導(dǎo)致的變形。（C）三尖瓣瓣葉的組織學(xué)發(fā)現(xiàn)，其特征是由彌漫性粘液瘤樣組織（*）引起的嚴重增厚。蘇木精和伊紅染色。

肺動脈和瓣膜的縱切面顯示管壁有明顯的皺褶，導(dǎo)致竇管交界處狹窄。此外，瓣葉增厚、不規(guī)則，并與主動脈竇背側(cè)部分的內(nèi)皮融合[圖4(A)]。

三尖瓣組織學(xué)檢查顯示粘液瘤樣組織占據(jù)了整個瓣葉[圖3(C)]。肺動脈瓣和肺動脈起始部分的組織學(xué)檢查突出了竇管交界處管壁的皺褶及其導(dǎo)致的管腔減小。瓣葉也顯示與主動脈竇背側(cè)區(qū)域的內(nèi)皮融合，并因粘液瘤樣組織而廣泛增厚[圖4(B)]。

圖4（A）肺動脈瓣在瓣口水平（）的縱切面。箭頭指示竇管交界處的皺褶，伴隨管壁增厚和管腔減小。注意瓣葉的嚴重增厚。（B）肺動脈瓣和肺動脈起始部分的組織學(xué)發(fā)現(xiàn)，顯示竇管交界處管壁的皺褶（箭頭）、瓣葉與內(nèi)皮融合（）以及由粘液瘤樣組織引起的彌漫性增厚。蘇木精和伊紅染色。

根據(jù)大體和組織學(xué)檢查的病理學(xué)診斷符合重度三尖瓣發(fā)育不良以及瓣膜性肺動脈瓣狹窄，并在兩個瓣膜的瓣葉中發(fā)現(xiàn)彌漫性粘液瘤樣組織。

犬三尖瓣發(fā)育不良涵蓋了一系列導(dǎo)致三尖瓣功能不全和/或狹窄的異常[9–11]。它是拉布拉多尋回犬最常見的先天性心臟病之一[10,12,13]。最常見的情況是，腱索短縮伴瓣膜直接附著于乳頭肌以及隔葉牽拉導(dǎo)致三尖瓣反流。三尖瓣下移畸形也有描述，其導(dǎo)致心室心肌心房化及三尖瓣向心尖移位[14,15]。較少見的是，三尖瓣發(fā)育不良涉及瓣膜聯(lián)合處融合導(dǎo)致功能性狹窄。

本病例顯示了一種獨特的與三尖瓣相連的腔內(nèi)肌性小梁結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致了關(guān)閉不全和狹窄，這與更常見的形態(tài)類型不同。Mohan等人在人類中描述過類似的發(fā)現(xiàn)，揭示了一條導(dǎo)致右心室心尖部隔離的心尖部小梁[16]。肺動脈瓣顯示增厚和聯(lián)合處融合導(dǎo)致狹窄，并在竇管交界處發(fā)現(xiàn)了額外的粘連，此前僅由Scansen等人在血管造影中描述過涉及粘液瘤樣組織的三尖瓣和肺動脈瓣發(fā)育不良[17]。根據(jù)Bussadori等人的建議[18]，無法明確分為A型（特征為瓣膜聯(lián)合處融合、收縮期穹隆征、瓣環(huán)大小正常和狹窄后擴張）或B型（定義為顯著的瓣葉增厚、肺動脈瓣環(huán)發(fā)育不良、漏斗部肥厚伴罕見的狹窄后擴張）。

本例同時具備兩種類型的特征。關(guān)于肺動脈竇管交界處的皺褶及其導(dǎo)致的管腔減小，此位置應(yīng)被視為瓣膜性還是——即使在最起始部分已屬于瓣上性，尚待進一步確定。組織學(xué)上，兩個瓣膜均存在導(dǎo)致增厚的粘液瘤樣組織。在回顧了先前研究整個裝置肺動脈瓣狹窄和三尖瓣發(fā)育不良的文獻后，本報告首次記錄了一例胚胎發(fā)育起源的粘液瘤樣組織同時累及右心流入道和流出道兩個瓣膜的病例。然而，人類病例報告描述了三尖瓣的粘液樣和高細胞性病變伴短縮、增厚的瓣葉[19]。可以提出不同的假設(shè)進行解釋。首先，可能的剪切應(yīng)力可能導(dǎo)致早期重塑[20]和正常細胞的替換，如粘液瘤樣二尖瓣病變中所討論的[21–23]。另一種可能的機制可能包括間葉起源細胞的先天性發(fā)育不良和完整性異常。肺動脈瓣瓣葉來源于內(nèi)皮下層間葉組織的隆起，重塑導(dǎo)致形成薄層瓣葉結(jié)構(gòu)。房室瓣部分來源于間葉組織。在胎兒發(fā)育過程中，間葉組織圍繞瓣膜口邊緣生長，肌層的空泡化以及組織重塑參與了瓣葉的形成[24]。這一空泡化和重塑過程的失敗可能導(dǎo)致發(fā)育不良。此外，基因調(diào)控改變也被認為是房室瓣發(fā)育不良和細胞組織改變的促成因素[25]。

另一個不尋常的輔助發(fā)現(xiàn)是肥厚且非常顯著的梳狀肌，盡管右心耳通常比左心耳包含更廣泛的梳狀肌。Loukas等人描述了人類不同類型的梳狀肌[26]。基于此分類，VI型可能最適用于我們的病例。其特征是具有一條顯著的肌柱和膜樣梳狀肌。由于右心房擴張可能在出生后不久即已存在，可能發(fā)生了早期重塑伴梳狀肌肥厚，而非主要的心房和心耳壁擴張[27]。

結(jié)論

結(jié)論穩(wěn)定危重病貓需要獸醫(yī)團隊考慮貓?zhí)赜械囊恍﹩栴}，例如它們?nèi)菀装l(fā)生容量超負荷的傾向，以及相比犬類，它們在藥物代謝、血容量和血型方面的差異。

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編 輯 | Quinn