文獻查閱丨后路頸椎內鏡手術并發癥及預防

后路內鏡頸椎手術具有充分的椎間孔減壓和良好的臨床效果，小關節切除率低，保留小關節和解剖結構，降低了退行性變化的發生率并提高了臨床結果，可最大限度地減少并發癥，該篇綜述論述了后路頸椎內鏡手術并發癥的類型，原因和預防措施。

后路頸椎內鏡手術的適應癥、優缺點

1.優點

1. 高清成像增強可視化和精確度，

2. 減少軟組織損傷，小關節切除少，保持脊柱穩定性。

3. 術后恢復更快，術后疼痛更少，住院時間更短。

4. 降低感染風險，更小的切口減少失血，減少明顯的疤痕。

2.手術適應癥

1. 由頸椎間盤突出或頸椎側方病變引起的持續神經根痛，至少6周保守治療無效，如小關節退變和骨韌帶肥大引起的椎間孔狹窄，甚至是感染和腫瘤等疾病。

2. 最近文獻表明，以前的禁忌癥，包括頸椎病，多節段后縱韌帶骨化，中央椎間盤突出癥和嚴重椎管狹窄，也可以通過頸椎后路內鏡手術進行有效治療。

3.手術禁忌癥

明顯的頸椎畸形，嚴重頸椎病、頸椎不穩、超過10°的明顯頸椎后凸和無神經系統損害的主要軸性頸痛仍是禁忌癥。

4.缺點

主要缺點之一是學習曲線陡峭，需要熟悉內鏡下的解剖結構，并且在最初的幾個病例中需要較長的手術時間。研究表明，在達到熟練程度后（通常在20-40例病例之間），早期和晚期之間的手術結局或并發癥發生率沒有顯著差異。

一、神經系統并發癥

1.神經系統損傷，后路頸椎內鏡手術報告最多的并發癥是神經系統問題，范圍從短暫的感覺遲鈍到上肢麻痹。發病恢復時間為1至6周。研究報告了使用止痛藥和類固醇進行椎間孔阻滯后癥狀的緩解。原因可能包括磨骨過程中的牽引或熱損傷。

2.短暫性輕癱和上肢麻痹，特別是C5麻痹。短暫性輕癱通常在3-6個月內通過保守措施解決，可疑原因包括手術期間的直接脊髓損傷或脊髓牽拉。

2.1 C5神經根麻痹與神經根障礙、手術期間的熱損傷，過度的神經根牽拉，機械性損傷有關，此外，術前椎間孔寬度<3 mm與術后上肢麻痹的發生率較高相關。

2.2 在C4-5節段的后路椎間孔切開和椎間盤切除期間，由于C5神經根以相對尖銳的角度覆蓋整個椎間盤，取出突出的椎間盤通常需要更廣泛地牽開C5神經根，這可能會增加運動性麻痹的風險。C5神經根與硬膜和椎間孔出口之間的距離最短，椎間孔切開術后硬膜擴張增加張力和/或導致神經根直接損傷。C4-5廣泛的后路減壓導致脊髓更大的后退，增加C5神經根的張力，從而增加C5麻痹的風險。

3.嚴重并發癥：短暫性脊髓麻醉，短暫性脊髓麻醉的特征是突然低血壓、迅速運動阻滯、呼吸暫時喪失、意識喪失和瞳孔擴張。歸因于術中全脊髓麻醉。這可能是由于局部麻醉藥（如利多卡因）泄漏所致進入硬膜內空間，由于椎板周圍蛛網膜下腔穿孔而進入顱內區域。因此，在計劃使用局部麻醉時應小心，以避免這種罕見但破壞性的并發癥。

預防措施

導致這些并發癥的主要手術因素包括神經根過度牽拉、磨鉆過程中的機械損傷和熱損傷。為了預防神經損傷，建議采取以下策略：

1.骨切除：椎間孔切開術中的骨性結構切除通常在識別“V”點開始。正確使用磨鉆是避免意外傷害的關鍵。應在高倍鏡下間歇進行，確保鉆頭始終可見并側向移動，根據術前影像學和病理學的變化決定頭、尾、側截骨的范圍。骨性結構切除不應僅用磨鉆完成。相反，應將椎板磨薄至腹側骨皮質，然后使用小椎板鉗切除，有助于防止對神經造成直接或熱損傷的風險，操作步驟中需保持黃韌帶完整，既是解剖標志又可保護神經。

2.保護神經根：切除黃韌帶后，可見硬膜囊外側緣，用作定位頸神經根。斜面工作套管可用于保護神經根。套管應指向內側，以避免壓迫硬膜。

3.松解神經周圍結構粘連：突出的椎間盤和神經根之間通常存在明顯的粘連。外科醫生應使用剝離子和椎板鉗仔細解剖并清除這些粘連。

4.椎間盤切除和減壓：突出椎間盤通常位于神經根腋下，可視下小心地取出，在不損傷神經元件的情況下取出突出的節段。避免在脊髓附近牽拉防止神經系統并發癥。摘除后探查以確認充分減壓，需要部分椎弓根切除和腹側骨贅切除時，使用超聲骨鑿代替磨鉆，以獲得足夠的神經根減壓，減少復雜病例中神經根和脊髓損傷。

5.控制出血：對于神經周圍的出血，精確使用射頻（RF），探頭必須小心定位，后端遠離神經根或硬膜，從而防止熱損傷。此外，應間歇性使用RF。應限制增加沖洗壓力來控制出血，以防止損傷神經。（增加沖洗壓力通過壓迫硬膜增加硬膜外壓力，從而增加顱內壓，這可能導致頸后疼痛，此外，如果偶然的硬膜撕裂，壓力增加可能導致神經根損傷）

6.術中神經生理監測：術中神經生理監測（IONM）可以降低手術期間神經根或脊髓損傷的風險。這些技術在后路頸椎內鏡手術中的明確適應癥尚未確定。作者通常將IONM用于患有中度至重度頸椎后路病變引起的嚴重脊髓病，如骨化黃韌帶（OLF）或關節突囊腫，需要廣泛脊髓減壓或雙側減壓。

*硬膜撕裂

頸椎內鏡手術中硬膜損傷的平均發生率為0.79%，在頸椎內鏡手術中發生硬膜撕裂的所有病例中，均接受保守治療，未進行硬膜修復。（這可能是由于撕裂的尺寸較小，平均約為2 mm）。

預防措施：手術過程中，應經常評估硬膜的完整性。如發生硬膜損傷，必須仔細評估硬膜撕裂的大小和特征及完整性：小于1cm的硬膜撕裂可通過內鏡下補片阻塞技術，使用膠原蛋白和纖維蛋白補片密封缺損并防止粘連，或者自體肌肉或脂肪移植物可與纖維蛋白膠或纖維蛋白密封的膠原蛋白海綿結合使用。（這些技術沒有被報道用于頸椎內鏡脊柱手術重硬膜損傷。）

二、出血并發癥

1.硬膜外血腫：硬膜外血腫可導致神經受壓，可能需要緊急清理。頸椎后路內鏡術后血腫的發生率約為0.26%。大多數術后硬膜外血腫病例不太可能需要進一步干預。病例報告稱1例因術后硬膜外血腫出現新的神經功能缺損，需緊急再次手術進行減壓和血腫清除。

預防措施：

1.病人體位：手術臺應傾斜成頭高腳低位，頸椎與地板平行，有助于降低硬膜外靜脈壓，減少術中出血。

2.出血控制：在手術過程中使用內鏡雙極射頻以控制硬膜外靜脈叢、后部肌肉組織和松質骨的出血，如果無法識別出血點，使視野模糊，外科醫生可以嘗試“觸摸按壓技術”（將雙極電凝的尖端按壓在疑似出血點上，如果觸摸按壓操作后，疑似點的視覺清晰，則該區域很可能是需要凝固的出血點） ，對于多個出血點或大量出血難以控制，可考慮暫停手術，用生理鹽水沖洗術野5分鐘后再繼續，在完成減壓和椎間盤切除術后，應控制活動性出血后再取出內鏡，并使用止血劑。

3.手術引流：可以放置手術引流管以排出硬膜外腔中的任何剩余液體，以防止術后硬膜外血腫的風險。

4.椎動脈損傷：文獻中目前沒有關于后路頸椎內鏡手術中椎動脈損傷的報道，應采取預防措施，以避免這種并發癥。

術中了解椎動脈的位置至關重要，（特別是在神經孔附近的入路中、計劃進行部分椎弓根切除），此外，在神經減壓過程中，避免減壓過度向前延伸，造成椎動脈損傷的風險。

三、結構和其他可能的并發癥

1.復發和二次手術：Ruetten等人報道了3.4%的復發率。所有患者均采用與首次手術相同的技術進行了再次手術。Wu等人報告了4%的椎間盤復發率。

預防措施

（1）正確的診斷和適當的適應證：必須確保正確的診斷和適當的手術適應證。有明顯頸椎畸形和動態不穩的應排除，MRI評估椎間盤突出的位置和大小以及椎間孔狹窄的程度，并確保手術水平與患者的癥狀相關，防止因錯誤診斷而導致手術失敗。

（2）預防醫源性不穩定：過度侵犯小關節可能導致醫源性不穩定，建議術前在軸位CT圖像上測量小關節尺寸，以避免過度切除。使用磨鉆減壓過程中，將椎弓根的內側壁作為參考（通常為3-5 mm），觸診椎弓根的內壁防止過度的小關節切除。

（3）充分減壓：減壓應解決所有相關病理，例如椎間盤突出、鉤椎關節肥大或骨贅，以及OLF或小關節囊腫。對于同一脊柱水平的雙側狹窄，可以采用雙側或過頂減壓（圖4）。若有骨性椎間孔狹窄，可以考慮部分椎弓根切除以確保充分的減壓。

2.手術節段不正確/難以識別手術節段：由于頸椎椎板間隙接近，可能會發生手術節段錯誤或難以識別手術節段，使用側位透視節段（尤其是短頸患者的下頸椎節段）。在繼續手術之前準確識別正確的手術節段和軌跡至關重要，并且在整個手術過程中透視內鏡的工作軌跡。

預防措施

（1）手術臺應傾斜至頭低腳高位，頸椎與地板平行，椎間盤間隙與地板垂直。

（2）肩部在生理限制范圍內使用膠帶向尾側牽拉，創建更好的可視性。

（3）在側位透視手臂應與身體并排放置，避免重疊。

（4）透視確認，在準備和覆蓋術野后，進行正側位透視以定位和確認手術節段。在透視下確認手術節段和“V”點，然后進行皮膚切口和插入逐級擴張。

（5）術中導航系統的作用：術中導航系統在頸椎內鏡手術中非常有益，尤其適用于下頸椎，因為短頸可能會妨礙術中側位透視，從而提高準確性和可視化。

3.沖洗液外滲：沖洗系統的另一個可能的并發癥是通過肌內筋膜平面的液體外滲。可能是由于工作套管意外移位，手術時間延長，可能會導致周圍區域的軟組織水腫，并對附近的重要結構造成壓力效應。

4.Mayfield 頭架使用：使用Mayfield 頭架將患者的頭部穩定在頸椎屈曲位，以增加椎板間隙。應注意避免鉗夾相關并發癥，如血管損傷、顱骨骨折和腦脊液漏。或者，頭部可以放置在泡沫面部支架上，這樣可以保護眼睛、鼻子和嘴巴。

總結

通過徹底了解這些潛在風險和發展廣泛的內鏡手術專業知識，外科醫生可以預防和減少并發癥的發生，并提高病人的治療效果。為頸椎后路全內鏡脊柱手術的管理提供更全面的指導。

參考文獻

Kotheeranurak V, Lokhande PV, Tangdamrongtham T, et al. Complications in Full-Endoscopic Posterior Cervical Surgery: A Review of the Literature and Preventive Strategies. Global Spine J . 2025;15(7):3379-3394.

PMID：40131240

來源：脊柱鑒查

作者：西北大學附屬醫院 · 西安市第三醫院 江偉 康坤龍

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