湖北"8·26"高空蹦極事故報(bào)告出爐！3名特種設(shè)備公職人員被追責(zé)！

宜昌市夷陵區(qū)“8·26”一般大型游樂(lè)設(shè)施墜落事故調(diào)查報(bào)告

2025年8月26日13時(shí)許，在宜昌市夷陵區(qū)小溪塔街道南津關(guān)村的西陵峽快樂(lè)谷景區(qū)（以下簡(jiǎn)稱“快樂(lè)谷景區(qū)”）蹦極項(xiàng)目處，發(fā)生一起一般大型游樂(lè)設(shè)施墜落事故，致使1人重傷，截至2025年10月16日，直接經(jīng)濟(jì)損失18.36萬(wàn)元。經(jīng)市政府組織屬地和相關(guān)部門核查認(rèn)定，本起事故為大型游樂(lè)設(shè)施安全責(zé)任事故。

　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》（國(guó)務(wù)院令第549號(hào)）、《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局令第50號(hào)）的相關(guān)規(guī)定，經(jīng)市人民政府批復(fù)同意，市市場(chǎng)監(jiān)管局于2025年10月16日牽頭成立了事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，依照《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理導(dǎo)則》（TSG 03—2024）的相關(guān)規(guī)定，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、資料審查、調(diào)查取證、綜合分析以及技術(shù)論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)與原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，同時(shí)針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，給出了事故防范和整改建議。

　　一、事故基本情況，2025年8月26日13時(shí)許，在快樂(lè)谷景區(qū)的蹦極項(xiàng)目中，一名游客在蹦極過(guò)程中落水，受重傷后經(jīng)救治已無(wú)生命危險(xiǎn)。

　二、事故發(fā)生單位以及設(shè)備概況

（一）事故發(fā)生單位具體情況

　　事故大型游樂(lè)設(shè)施產(chǎn)權(quán)所屬單位、使用單位和事故發(fā)生場(chǎng)地均為宜昌西陵峽快樂(lè)谷旅游投資管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱“快樂(lè)谷旅游公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914205007070971170。該公司成立于1998年12月，法定代表人周某，注冊(cè)資本為2900萬(wàn)元，公司注冊(cè)地址為湖北省宜昌市夷陵區(qū)小溪塔街道南津關(guān)村，公司類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），主要從事休閑觀光旅游服務(wù)；游樂(lè)園服務(wù)；游覽景區(qū)管理服務(wù)；旅游項(xiàng)目投資管理、經(jīng)營(yíng)；蹦極、攀巖、高臺(tái)跳水、飛天滑索、戶外拓展服務(wù)等。

　　快樂(lè)谷旅游公司在國(guó)家風(fēng)景名勝區(qū)、4A級(jí)旅游景區(qū)西陵峽口風(fēng)景區(qū)內(nèi)投資建設(shè)了快樂(lè)谷景區(qū)。景區(qū)內(nèi)經(jīng)營(yíng)的項(xiàng)目包括：三峽蹦極、懸崖蹺蹺板、懸崖飛輪、懸崖漫步、飛天滑索、快樂(lè)飛翼、峽谷滑道、峽谷秋千、真人CS野戰(zhàn)、戶外拓展、快樂(lè)山莊及龍泉洞等。其中，涉及特種設(shè)備的項(xiàng)目共有7個(gè)，特種設(shè)備7臺(tái)，分別為三峽蹦極、快樂(lè)飛翼、峽谷滑道、飛天滑索、懸崖蹺蹺板、懸崖飛輪和360懸崖擺錘。

　　（二）事故相關(guān)人員情況

　　1.周某，男，群眾，時(shí)任快樂(lè)谷旅游公司法定代表人、總經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作，事故發(fā)生后，法定代表人發(fā)生變更。

　　2.黃某武，男，群眾，快樂(lè)谷旅游公司安全主管、特種設(shè)備安全總監(jiān)，負(fù)責(zé)公司特種設(shè)備的安全管理工作。

　　3. 周某旭，男，群眾，快樂(lè)谷旅游公司安全副主管、特種設(shè)備安全副總監(jiān)，持有《特種設(shè)備作業(yè)人員證》A類別，有效期2025年7月至2029年7月。

　　4.方某勇，男，群眾，快樂(lè)谷旅游公司專職安全管理員，具體負(fù)責(zé)特種設(shè)備的使用安全管理工作。持有《特種設(shè)備作業(yè)人員證》A類別，有效期2025年7月至2029年7月。

　　5.王某林，男，群眾，快樂(lè)谷旅游公司員工，三峽蹦極項(xiàng)目主管，具體負(fù)責(zé)三峽蹦極、飛天滑索等項(xiàng)目的日常管理工作，持有《特種設(shè)備作業(yè)人員證》Y2類別，有效期2024年9月至2028年8月，在該蹦極項(xiàng)目累計(jì)工作13年。

　　6.宋某新，男，群眾，快樂(lè)谷旅游公司員工，為三峽蹦極項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)操作人員（蹦極教練），負(fù)責(zé)對(duì)游客全身安全裝備以及繩索連接情況進(jìn)行復(fù)核，持有《特種設(shè)備作業(yè)人員證》Y2類別，有效期2023年12月至2027年11月，在該蹦極項(xiàng)目累計(jì)工作近2年。

　　7.蔡某，男，群眾，快樂(lè)谷旅游公司員工，為三峽蹦極項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)操作人員（教練助手），負(fù)責(zé)協(xié)助蹦極教練對(duì)游客全身安全裝備以及繩索連接情況進(jìn)行檢查，擔(dān)任助手崗位3個(gè)月。

　　8.李某生，男，群眾，快樂(lè)谷旅游公司員工，為三峽蹦極項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)操作人員（蹦極教練），負(fù)責(zé)幫助游客穿戴全身安全裝備，持有《特種設(shè)備作業(yè)人員證》Y2類別，有效期2024年9月至2028年8月，在該蹦極項(xiàng)目累計(jì)工作近1年。

　　9.鄧某波，男，群眾，快樂(lè)谷旅游公司員工，負(fù)責(zé)蹦極結(jié)束后把游客從蹦極繩接到浮臺(tái)上。

　　10.周某萍，女，群眾，三峽蹦極項(xiàng)目體驗(yàn)游客。

　　（三）發(fā)生事故設(shè)備的具體情況

　　發(fā)生事故的設(shè)備為蹦極，該設(shè)備主要分為蹦極平臺(tái)、蹦極繩、接應(yīng)平臺(tái)三部分。蹦極平臺(tái)采用鋼結(jié)構(gòu)塔架形式，長(zhǎng)41.66m、寬1.8m、高61m（蹦極區(qū)域長(zhǎng)2.8m、寬3.1m）；平臺(tái)表面鋪設(shè)鐵板，兩側(cè)設(shè)有鋼管護(hù)欄。接應(yīng)平臺(tái)由塑料管鋪設(shè)而成，長(zhǎng)3.9m、寬2.98m；最下層采用兩端封閉的200mm塑料管，上層采用兩端封閉的63mm塑料管；表面鋪設(shè)厚度為4cm的軟膠墊；平臺(tái)四周以32mm鋼管（外套軟膠管）制成高42cm的護(hù)欄，并通過(guò)長(zhǎng)4m、寬1.12m的簡(jiǎn)易通道與陸地相連。

　　蹦極設(shè)備（含蹦極彈性繩、安全附件、跳躍安全裝備）屬于《特種設(shè)備目錄》中大型游樂(lè)設(shè)施大類下的無(wú)動(dòng)力游樂(lè)設(shè)施類（以下簡(jiǎn)稱“事故設(shè)施”）；塔架制造單位：宜昌市船舶公司；設(shè)備制造單位：北京拒馬公司；注冊(cè)代碼：61404205002000050002；制造日期：1999年9月；整機(jī)設(shè)計(jì)使用期限：至2049年9月；設(shè)備高度：61m；事故前最近一次定期檢驗(yàn)日期：2024年10月17日，在檢驗(yàn)有效期內(nèi)。

三、事故發(fā)生過(guò)程以及應(yīng)急救援情況

　　（一）事故發(fā)生過(guò)程

　　2025年8月26日中午，游客周某萍在快樂(lè)谷景區(qū)蹦極過(guò)程中落水受重傷。通過(guò)調(diào)取監(jiān)控視頻和詢問(wèn)事故現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員，還原事故經(jīng)過(guò)如下：

　　12:51:36，游客周某萍抵達(dá)快樂(lè)谷景區(qū)蹦極項(xiàng)目入口處，依照景區(qū)安全規(guī)范要求，簽署《快樂(lè)谷蹦極參加活動(dòng)者資料登記表》并完成體重核實(shí)。

　　12:56:32，游客周某萍到達(dá)全身安全裝備穿戴區(qū)，在蹦極教練李某生的協(xié)助下穿戴好全身安全裝備。

　　12:58:47，游客周某萍穿戴全身安全裝備來(lái)到蹦極平臺(tái)。蹦極助手蔡某檢查其全身安全裝備穿戴情況，并進(jìn)行扣鎖操作。隨后，蹦極教練宋某新向周某萍詳細(xì)講解了蹦極安全注意事項(xiàng)，并檢查全身安全裝備的穿戴情況以及裝備與繩索的連接情況。

　　13:02:02，在蹦極教練宋某新的指導(dǎo)下，游客周某萍從平臺(tái)上主動(dòng)躍下。

　　13:02:05，周某萍身上的安全裝備突然脫落，致使她與蹦極繩脫離，隨后發(fā)生墜落。

　　13:02:07，周某萍的身體在空中旋轉(zhuǎn)了兩圈后，腿部與接應(yīng)平臺(tái)左上角的鋼管護(hù)欄發(fā)生碰撞，最終落入水中。

　　（二）應(yīng)急處置情況

　　事故發(fā)生后，接應(yīng)平臺(tái)工作人員鄧某波迅速將傷者從水中救出。緊接著，周某、王某林、方某勇等人第一時(shí)間趕到接應(yīng)平臺(tái)，在現(xiàn)場(chǎng)立即采取了緊急救助措施，并撥打了120急救電話。隨后，李某生和黃某武等人將傷者送往醫(yī)院。13時(shí)20分，在夷陵區(qū)半島城邦小區(qū)路邊與宜昌市夷陵人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“夷陵醫(yī)院”）的120救護(hù)車相遇，最終由救護(hù)車將傷者送往夷陵醫(yī)院進(jìn)行救治。

　　根據(jù)宜昌市夷陵醫(yī)院出具的《急診病例》顯示，13時(shí)41分傷者抵達(dá)夷陵醫(yī)院時(shí)，生命體征中脈搏為134次/分，血壓為106/64mmhg，傷者出現(xiàn)創(chuàng)傷性休克。根據(jù)《首次病程記錄》顯示，16時(shí)38分傷者在救治手術(shù)前，生命體征中脈搏為125次/分，血壓為89/58mmhg，出現(xiàn)失血性休克。根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，傷者達(dá)到其他損傷類型中的“各種損傷引起休克（中度）”標(biāo)準(zhǔn)，屬于重傷二級(jí)。

　　13時(shí)20分，快樂(lè)谷旅游公司法定代表人周某通過(guò)電話向夷陵區(qū)文旅局報(bào)告了事故情況，隨后，夷陵區(qū)文旅局立即趕往現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)情況。14時(shí)15分，夷陵區(qū)文旅局通過(guò)電話向夷陵區(qū)人民政府報(bào)告了相關(guān)情況。16時(shí)40分，夷陵區(qū)文旅局向夷陵區(qū)人民政府提交了書面報(bào)告。20時(shí)39分，夷陵區(qū)人民政府通過(guò)電話向市政府總值班室報(bào)告了事故情況。21時(shí)37分，夷陵區(qū)委區(qū)政府總值班室值班人員通過(guò)“宜昌市突發(fā)事件一體化應(yīng)急聯(lián)動(dòng)處置平臺(tái)”向市委、市政府總值班室報(bào)送《西陵峽快樂(lè)谷景區(qū)1名游客受傷》情況。21時(shí)45分，夷陵區(qū)委區(qū)政府總值班室值班人員通過(guò)“宜昌市突發(fā)事件一體化應(yīng)急聯(lián)動(dòng)處置平臺(tái)”向市應(yīng)急局同步報(bào)送《西陵峽快樂(lè)谷景區(qū)1名游客受傷》情況。

四、人員傷亡、設(shè)備損壞和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　（一）人員傷亡情況。此次事故導(dǎo)致周某萍1人重傷，其左右脛腓骨、胸5椎體橫突、多根肋骨、左右股骨均發(fā)生骨折。傷者于9月1日從夷陵醫(yī)院轉(zhuǎn)至宜昌市中心人民醫(yī)院（西陵院區(qū)）接受治療，10月5日又從該院轉(zhuǎn)至武漢健嘉康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。

　　（二）設(shè)備損壞情況。事故中的蹦極設(shè)備完好無(wú)損，未出現(xiàn)斷裂情況，也未對(duì)周圍環(huán)境造成損害。

　　（三）直接經(jīng)濟(jì)損失。截至2025年10月16日，此次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失18.36萬(wàn)元。

五、事故原因以及性質(zhì)認(rèn)定

　　（一）事故調(diào)查情況

　　根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)、現(xiàn)場(chǎng)勘查、視頻監(jiān)控和查閱資料，相關(guān)情況如下：

　　事故單位安全生產(chǎn)工作開(kāi)展情況。

　　快樂(lè)谷旅游公司為強(qiáng)化安全管理，總經(jīng)理周某負(fù)責(zé)公司全面工作，任命黃某武為特種設(shè)備安全總監(jiān)，周某旭（持有特種設(shè)備安全管理人員證件）為特種設(shè)備安全副總監(jiān)，方某勇（持有特種設(shè)備安全管理人員證件）任特種設(shè)備專職安全管理員。公司內(nèi)部分為運(yùn)動(dòng)一部和運(yùn)動(dòng)二部，管理不同的游樂(lè)項(xiàng)目，蹦極項(xiàng)目屬于運(yùn)動(dòng)一部管理，部門主管負(fù)責(zé)人為王某林（持有特種設(shè)備大型游樂(lè)設(shè)施作業(yè)人員證件）。

　　快樂(lè)谷旅游公司編制了《特種設(shè)備安全管理制度》和《特種設(shè)備使用安全風(fēng)險(xiǎn)日管控、周排查、月調(diào)度管理制度》等企業(yè)內(nèi)部特種設(shè)備管理制度并組織實(shí)施，編制了《蹦極跳操作程序》等特種設(shè)備的現(xiàn)場(chǎng)安全操作規(guī)程并組織實(shí)施。編制了《特種設(shè)備應(yīng)急預(yù)案（蹦極）》，并于2025年8月底前開(kāi)展2次蹦極項(xiàng)目應(yīng)急救援演練，同期開(kāi)展6次安全教育培訓(xùn)、7次風(fēng)險(xiǎn)隱患大排查大整治。

　　快樂(lè)谷旅游公司運(yùn)動(dòng)一部每日上班前均對(duì)三峽蹦極項(xiàng)目的全體員工開(kāi)展每日安全檢查和日常教育培訓(xùn)，對(duì)身體不適的員工及時(shí)安排輪崗。工作期間，嚴(yán)禁工作人員攜帶手機(jī)上崗，工作人員通過(guò)對(duì)講機(jī)保持通信暢通。

　　按照《蹦極跳操作程序》要求，跳臺(tái)教練應(yīng)根據(jù)游客體重調(diào)整設(shè)備，在“8”字鋼環(huán)上鎖定沖擊繩，檢查升降繩、卡賓環(huán)、滑輪、D型鋼環(huán)、卷帶、繩索是否完好；之后，跳臺(tái)教練和助手再檢查一遍。接著，跳臺(tái)教練將彈性繩與坐式安全帶連接，檢查坐式安全帶、卡賓環(huán)、卷帶以及手上標(biāo)記與繩索標(biāo)記是否一致；最后，跳臺(tái)教練和助手再依次檢查一遍。

　　屬地政府及監(jiān)管部門監(jiān)管情況。

　　事故發(fā)生地屬于宜昌市夷陵區(qū)小溪塔街道，小溪塔街辦依據(jù)屬地管理職責(zé)，對(duì)其行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)狀況開(kāi)展監(jiān)督檢查，協(xié)助夷陵區(qū)政府有關(guān)部門或按照授權(quán)依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。事故發(fā)生地屬于旅游景區(qū)，夷陵區(qū)文旅局作為夷陵區(qū)文旅行業(yè)的主管部門，依據(jù)“管行業(yè)必須管安全”的原則，對(duì)文旅行業(yè)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。事故涉及的設(shè)備屬于特種設(shè)備大型游樂(lè)設(shè)施，夷陵區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局及其派出單位小溪塔市場(chǎng)監(jiān)管所依法負(fù)責(zé)該區(qū)域的特種設(shè)備安全監(jiān)督管理，對(duì)區(qū)域內(nèi)的特種設(shè)備管理和使用安全履行監(jiān)察職責(zé)。

　　（二）事故原因

　　1.直接原因。

　　在蹦極項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)，蹦極教練宋某新和蹦極助手蔡某在為游客周某萍進(jìn)行扣鎖操作時(shí)，將全身安全裝備上部卡扣與彈性繩卡賓環(huán)連接后，因疏忽大意，未將安全裝備下部卡扣與彈性繩卡賓環(huán)連接，導(dǎo)致周某萍在下落過(guò)程中身體從安全裝備上部脫離，人體與設(shè)備完全分離，最終發(fā)生墜落事故。

　　2. 間接原因。

　　（1）蔡某存在違章作業(yè)行為。作為蹦極助手，蔡某代替教練執(zhí)行彈性繩與坐式安全帶（即安全裝備下部）的連接工作程序，此舉違反了《蹦極跳操作程序》。在現(xiàn)場(chǎng)，蔡某未能嚴(yán)格執(zhí)行“再檢查一遍”的工作程序，未發(fā)現(xiàn)安全裝備下部與彈性繩未連接的情況，進(jìn)而導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　（2）宋某新存在違章作業(yè)行為。身為蹦極教練，宋某新未親自執(zhí)行彈性繩與坐式安全帶（即安全裝備下部）的連接工作程序，違反了《蹦極跳操作程序》。在作業(yè)期間，宋某新注意力分散，未能嚴(yán)格執(zhí)行“再檢查一遍”的工作程序，未發(fā)現(xiàn)安全裝備下部與彈性繩未連接的情況，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　（3）快樂(lè)谷旅游公司風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，崗位設(shè)置不嚴(yán)謹(jǐn)。快樂(lè)谷旅游公司未能對(duì)蹦極項(xiàng)目中的高風(fēng)險(xiǎn)崗位和低風(fēng)險(xiǎn)崗位進(jìn)行有效區(qū)分，未能明確高風(fēng)險(xiǎn)崗位的培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)和勝任條件，致使教練和教練助手崗位職責(zé)分工界限模糊，項(xiàng)目?jī)?nèi)人員可自行調(diào)整崗位分工，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　（4）快樂(lè)谷旅游公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。快樂(lè)谷旅游公司在日常檢查中已發(fā)現(xiàn)蹦極過(guò)程中存在未正確連接卡扣的情況，卻未采取有效防范措施。快樂(lè)谷旅游公司未有效落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控與隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未全面排查蹦極項(xiàng)目可能存在的人員操作失誤、設(shè)施設(shè)備故障等安全風(fēng)險(xiǎn)，也未制定相應(yīng)防范措施，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　（5）蹦極設(shè)備缺少安全聯(lián)鎖裝置。快樂(lè)谷旅游公司在用的蹦極設(shè)備，其風(fēng)險(xiǎn)防范水平高度依賴于操作人員對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的自控能力，缺少不受人的行為所影響的安全防范措施。

　　3. 主要原因。

　　事故的主要原因是快樂(lè)谷旅游公司未在蹦極項(xiàng)目中建立嚴(yán)格的崗位管理制度，任由項(xiàng)目人員自行調(diào)整崗位分工，致使不具備崗位勝任能力的人員在關(guān)鍵崗位操作高風(fēng)險(xiǎn)工作，加之個(gè)體疏忽、集體失察，最終導(dǎo)致本次事故發(fā)生。

　　4. 次要原因。

　　操作人員的個(gè)體失職與違章作業(yè)。蹦極教練宋某新和蹦極助手蔡某在執(zhí)行扣鎖環(huán)節(jié)時(shí)，由于未嚴(yán)格遵守安全檢查流程，個(gè)體疏忽導(dǎo)致未能執(zhí)行關(guān)鍵的檢查職責(zé)，從而共同造成了安全裝備未正確連接的問(wèn)題。兩人在現(xiàn)場(chǎng)均未嚴(yán)格執(zhí)行“再檢查一遍”的安全程序，形成集體失察。

　　（三）事故性質(zhì)

　　綜上，調(diào)查組認(rèn)定，此事故是一起因企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位、安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，未對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)崗位采取足夠防范措施，且個(gè)體疏忽、集體失察導(dǎo)致的特種設(shè)備一般事故。

六、責(zé)任認(rèn)定以及處理建議

　　（一）快樂(lè)谷旅游公司。未能有效辨識(shí)崗位責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，未能在蹦極項(xiàng)目中設(shè)置嚴(yán)格的崗位管理制度，未能有效落實(shí)特種設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理制度，對(duì)違規(guī)調(diào)整崗位分工的行為缺少有效管理，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議夷陵區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局按照《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十條的規(guī)定，對(duì)該公司作出行政處罰。

　　（二）周某，快樂(lè)谷旅游公司法定代表人。未能督促安全管理人員落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理制度，對(duì)這起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議夷陵區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局按照《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十一條規(guī)定，對(duì)該公司法定代表人周某作出行政處罰。

　　（三）黃某武，快樂(lè)谷旅游公司特種設(shè)備安全總監(jiān)。未能督促安全員落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理制度，對(duì)本次事故負(fù)次要責(zé)任。建議快樂(lè)谷旅游公司按照公司內(nèi)部規(guī)定嚴(yán)肅處理，并將結(jié)果報(bào)夷陵區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局。

　　（四）方某勇，快樂(lè)谷旅游公司特種設(shè)備專職安全管理員。未能督促安全員落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理制度，對(duì)本次事故負(fù)次要責(zé)任。建議快樂(lè)谷旅游公司按照公司內(nèi)部規(guī)定嚴(yán)肅處理，并將結(jié)果報(bào)夷陵區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局。

　　（五）王某林，快樂(lè)谷旅游公司蹦極項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。未能及時(shí)制止并糾正項(xiàng)目?jī)?nèi)人員自行調(diào)整崗位分工之舉，對(duì)本次事故負(fù)次要責(zé)任。建議快樂(lè)谷旅游公司按照公司內(nèi)部規(guī)定嚴(yán)肅處理，并將結(jié)果報(bào)夷陵區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局。

　　（六）宋某新，快樂(lè)谷旅游公司蹦極項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)操作人員（蹦極教練）。因違章作業(yè)致游客墜落重傷，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，建議夷陵區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局按照《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十二條規(guī)定，及《特種設(shè)備作業(yè)人員監(jiān)督管理辦法》（國(guó)家質(zhì)檢總局第140號(hào)令）第二十三條，對(duì)宋某新作出行政處罰。同時(shí)，建議快樂(lè)谷旅游公司按照公司內(nèi)部規(guī)定嚴(yán)肅處理，將其調(diào)離蹦極項(xiàng)目崗位，并將結(jié)果報(bào)夷陵區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局。

　　（七）蔡某，快樂(lè)谷旅游公司蹦極項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)操作人員（蹦極助手）。因違章作業(yè)致游客墜落重傷，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，建議快樂(lè)谷旅游公司按照公司內(nèi)部規(guī)定嚴(yán)肅處理，將其調(diào)離蹦極項(xiàng)目崗位，并將結(jié)果報(bào)夷陵區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局。

　　（八）夷陵區(qū)人民政府。8月26日14時(shí)15分，夷陵區(qū)文旅局通過(guò)電話向夷陵區(qū)人民政府報(bào)告了相關(guān)情況，16時(shí)40分，夷陵區(qū)文旅局向夷陵區(qū)人民政府提交了書面報(bào)告。20時(shí)39分，夷陵區(qū)人民政府通過(guò)電話向市政府總值班室報(bào)告了事故情況。違反了《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第十一條“安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門逐級(jí)上報(bào)事故情況，每級(jí)上報(bào)的時(shí)間不得超過(guò)2小時(shí)”規(guī)定，存在遲報(bào)行為。建議由宜昌市人民政府依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第三十九條和《中共湖北省委關(guān)于印發(fā)〈湖北省黨委（黨組）運(yùn)用監(jiān)督執(zhí)紀(jì)“第一種形態(tài)”落實(shí)主體責(zé)任辦法〉的通知》（鄂發(fā)〔2020〕12號(hào)）規(guī)定，對(duì)夷陵區(qū)人民政府負(fù)責(zé)人開(kāi)展約談。

　　（九）夷陵區(qū)小溪塔街辦。夷陵區(qū)小溪塔街辦是事故單位的屬地監(jiān)管單位。2025年1月至8月，小溪塔街辦召開(kāi)安全生產(chǎn)會(huì)議10次，對(duì)快樂(lè)谷旅游公司開(kāi)展監(jiān)督檢查8次，督促其加大特種設(shè)備安全管理力度。但在檢查中未能發(fā)現(xiàn)蹦極人員自行調(diào)整崗位分工的行為，未能有效落實(shí)屬地管理責(zé)任。建議夷陵區(qū)人民政府依據(jù)《中共湖北省委關(guān)于印發(fā)〈湖北省黨委（黨組）運(yùn)用監(jiān)督執(zhí)紀(jì)“第一種形態(tài)”落實(shí)主體責(zé)任辦法〉的通知》（鄂發(fā)〔2020〕12號(hào)）規(guī)定，對(duì)夷陵區(qū)小溪塔街辦安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)人開(kāi)展批評(píng)教育、約談。

　　（十）夷陵區(qū)文旅局。2025年1月至8月期間，夷陵區(qū)文旅局累計(jì)對(duì)快樂(lè)谷旅游公司開(kāi)展監(jiān)督檢查、發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)提示共計(jì)14次，開(kāi)展景區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并組織2次專題教育培訓(xùn)，督促快樂(lè)谷旅游公司規(guī)范景區(qū)內(nèi)安全標(biāo)志管理。然而，在檢查過(guò)程中，未能發(fā)現(xiàn)蹦極人員自行調(diào)整崗位分工的情況。作為夷陵區(qū)文旅行業(yè)的主管部門，其貫徹落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”要求不到位。建議夷陵區(qū)人民政府依據(jù)《中共湖北省委關(guān)于印發(fā)〈湖北省黨委（黨組）運(yùn)用監(jiān)督執(zhí)紀(jì)“第一種形態(tài)”落實(shí)主體責(zé)任辦法〉的通知》（鄂發(fā)〔2020〕12號(hào)）規(guī)定，對(duì)夷陵區(qū)文旅局安全工作負(fù)責(zé)人及安全股室負(fù)責(zé)人開(kāi)展批評(píng)教育、約談。

　　（十一）夷陵區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局。2025年1月至8月，夷陵區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局及其派出單位小溪塔市場(chǎng)監(jiān)管所累計(jì)對(duì)快樂(lè)谷旅游公司開(kāi)展監(jiān)督檢查11次、專題教育培訓(xùn)4次、警示約談3次、立案處罰1次，依法開(kāi)展特種設(shè)備重大事故隱患專項(xiàng)治理，督促該公司強(qiáng)化新型游樂(lè)設(shè)施管理及風(fēng)險(xiǎn)自查力度。然而，檢查中未發(fā)現(xiàn)蹦極人員自行調(diào)整崗位分工的情況，特種設(shè)備安全監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位。建議由夷陵區(qū)人民政府依據(jù)《中共湖北省委關(guān)于印發(fā)〈湖北省黨委（黨組）運(yùn)用監(jiān)督執(zhí)紀(jì)“第一種形態(tài)”落實(shí)主體責(zé)任辦法〉的通知》（鄂發(fā)〔2020〕12號(hào)）規(guī)定，對(duì)夷陵區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局特種設(shè)備安全工作負(fù)責(zé)人、特種設(shè)備安全股室負(fù)責(zé)人和小溪塔市場(chǎng)監(jiān)管所負(fù)責(zé)人進(jìn)行批評(píng)教育、約談。

七、事故防范和整改措施

　　為有效防范類似事故發(fā)生，提出如下措施建議：

　　（一）快樂(lè)谷旅游公司整改建議

　　應(yīng)認(rèn)真吸取“8·26”事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　完善崗位管理制度。對(duì)現(xiàn)有特種設(shè)備安全崗位開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)再辨識(shí)、隱患再排查。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)情況，區(qū)分高風(fēng)險(xiǎn)崗位和低風(fēng)險(xiǎn)崗位，明確高風(fēng)險(xiǎn)崗位的培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)和勝任條件，明確高風(fēng)險(xiǎn)崗位工作內(nèi)容和工作流程，嚴(yán)禁未經(jīng)公司授權(quán)許可，擅自變更崗位工作內(nèi)容的行為。積極推進(jìn)硬件設(shè)備改造升級(jí)。配合管理部門，積極推進(jìn)蹦極等高風(fēng)險(xiǎn)特種設(shè)備安全聯(lián)鎖智慧預(yù)警系統(tǒng)的升級(jí)建設(shè)，提升技術(shù)防范水平，增強(qiáng)特種設(shè)備的本質(zhì)安全性能。對(duì)游客詢問(wèn)登記增加血壓、酒精測(cè)試等項(xiàng)目，做到嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范。優(yōu)化接應(yīng)平臺(tái)布局與安全水域，降低次生風(fēng)險(xiǎn)。重新開(kāi)展接應(yīng)平臺(tái)及安全水域的勘測(cè)與設(shè)計(jì)工作，將平臺(tái)從當(dāng)前蹦極點(diǎn)的垂直正下方遷移至側(cè)方安全位置，通過(guò)設(shè)置永久性浮標(biāo)、防護(hù)網(wǎng)等設(shè)施，明確劃定并隔離出足夠大小的安全水域，嚴(yán)格執(zhí)行“防止其他船只、人員或危險(xiǎn)漂浮物進(jìn)入”的規(guī)定。明確主要負(fù)責(zé)人、安全總監(jiān)、安全員職責(zé)。主要負(fù)責(zé)人要認(rèn)真履行職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，要組織全體從業(yè)人員開(kāi)展安全警示教育，深刻剖析事故發(fā)生原因和教訓(xùn)，以案為鑒，強(qiáng)化從業(yè)人員專業(yè)培訓(xùn)力度，特別增加對(duì)新員工培訓(xùn)頻次，切實(shí)增強(qiáng)全體從業(yè)人員的安全意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、業(yè)務(wù)能力。全面排查整治設(shè)備隱患。公司安全管理人員需提升專業(yè)水平，增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)隱患的能力，并完善風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與防范措施。必須徹底排查治理事故隱患，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制。應(yīng)全面辨識(shí)各類安全風(fēng)險(xiǎn)，深入排查各類事故隱患，并實(shí)施閉環(huán)整改，確保風(fēng)險(xiǎn)管控在隱患前面，隱患消除在事故發(fā)生前面。定期組織應(yīng)急演練，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違規(guī)操作，防范事故發(fā)生。

　　（二）夷陵區(qū)人民政府整改建議

　　加強(qiáng)安全生產(chǎn)事故上報(bào)管理體系建設(shè)，暢通信息報(bào)送渠道和核查機(jī)制，壓縮層層審批時(shí)間，明確報(bào)告時(shí)限紅線，加強(qiáng)對(duì)事故等級(jí)界定，事故類型判定和傷害程度認(rèn)定的學(xué)習(xí)，構(gòu)建一個(gè)責(zé)任清晰、反應(yīng)迅速、監(jiān)督有力的事故報(bào)告體系，堅(jiān)決杜絕類似事件再次發(fā)生。

　　（三）夷陵區(qū)小溪塔街辦和夷陵區(qū)文旅局整改建議

　　嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“三管三必須”要求，深刻吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)防范措施：

　　強(qiáng)化行業(yè)及屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與隱患排查治理工作，提升安全檢查的專業(yè)性，邀請(qǐng)行業(yè)領(lǐng)域?qū)＜议_(kāi)展專項(xiàng)幫扶，提高對(duì)特種設(shè)備安全管理工作的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力，加強(qiáng)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》等法律法規(guī)及安全知識(shí)的宣傳教育，通過(guò)舉辦培訓(xùn)班、發(fā)放宣傳資料等方式，增強(qiáng)企業(yè)及從業(yè)人員的安全意識(shí)和法治觀念，營(yíng)造良好的安全生產(chǎn)氛圍。

　　2. 督促快樂(lè)谷旅游公司依據(jù)事故發(fā)生原因落實(shí)整改措施，加強(qiáng)對(duì)同類景區(qū)的行政指導(dǎo)與事故警示，督促轄區(qū)內(nèi)各相關(guān)單位開(kāi)展全面風(fēng)險(xiǎn)排查，杜絕監(jiān)管盲區(qū)。督促企業(yè)汲取事故教訓(xùn)，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)制度和規(guī)程，扎實(shí)落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控雙重預(yù)防機(jī)制，認(rèn)真開(kāi)展日常監(jiān)督檢查。要深刻汲取“8·26”事故教訓(xùn)，組織開(kāi)展一次全面的警示教育活動(dòng)，充分發(fā)揮事故的警示教育作用，確保負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的人員有所反思、有所提升，扛責(zé)上肩、擔(dān)當(dāng)作為，有效防范各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生，切實(shí)守牢安全防線。

　　（四）夷陵區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管部門整改建議

　　應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化特種設(shè)備安全監(jiān)管工作，深刻汲取事故教訓(xùn)，將旅游景區(qū)大型游樂(lè)設(shè)施作為日常監(jiān)管重點(diǎn)，扎實(shí)開(kāi)展特種設(shè)備安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)，落實(shí)好常規(guī)監(jiān)督檢查計(jì)劃，全面掌握轄區(qū)內(nèi)大型游樂(lè)設(shè)施高風(fēng)險(xiǎn)崗位狀況，督促使用單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)厲查處違反操作規(guī)程、人員無(wú)證上崗等違規(guī)行為，堅(jiān)決整治未經(jīng)檢驗(yàn)使用、未辦理使用登記等違法行為；推進(jìn)大型游樂(lè)設(shè)施和客運(yùn)索道安全聯(lián)鎖智慧預(yù)警升級(jí)工作，推動(dòng)提升特種設(shè)備本質(zhì)安全水平，壓實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任，嚴(yán)防事故發(fā)生。

　　宜昌市夷陵區(qū)“8·26”一般大型游樂(lè)設(shè)施墜落事故調(diào)查組

　　2025年12月23日