這一年，感謝你們苦干實(shí)干拼命干！

今年以來(lái)，上海市浦東新區(qū)人民法院（下稱浦東法院）在推動(dòng)規(guī)劃資源領(lǐng)域依法行政、助力涉外司法傳播、推進(jìn)信息工作高質(zhì)量發(fā)展、推動(dòng)行政爭(zhēng)議實(shí)質(zhì)化解等工作中，主動(dòng)擔(dān)當(dāng)作為，取得顯著成效，陸續(xù)收到來(lái)自上海市高級(jí)人民法院、上海市規(guī)劃和自然資源局、上海市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心等單位送來(lái)的多封集體感謝信和多面錦旗。

近日，又一封份量十足的來(lái)信引人注目——

“謹(jǐn)代表浦東新區(qū)醫(yī)療保障局，向貴院長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管與追償工作所給予的大力支持和密切協(xié)作，表示最誠(chéng)摯的感謝！”

這封來(lái)自浦東新區(qū)醫(yī)療保障局（下稱浦東醫(yī)保局）的感謝信，源于一場(chǎng)歷時(shí)數(shù)月、影響深遠(yuǎn)的探索實(shí)踐：今年3月，浦東法院陸家嘴法庭審理并宣判《上海市醫(yī)療保障條例》實(shí)施后上海首例由醫(yī)保中心起訴的醫(yī)保基金追償案件。

一起事故背后的難題

故事要從一起普通的交通事故說(shuō)起。

2021年7月，一輛出租車在行駛過(guò)程中撞傷行人趙某。經(jīng)認(rèn)定，出租車駕駛員對(duì)事故負(fù)全部責(zé)任。趙某住院治療后，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用近15萬(wàn)元，其中4萬(wàn)余元由醫(yī)保賬戶統(tǒng)籌支付，其余費(fèi)用趙某自行支付。

隨后，趙某向法院提起機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛訴訟，法院判決保險(xiǎn)公司、出租車公司依法賠償相關(guān)損失。判決很快履行完畢，糾紛也似乎畫(huà)上了句號(hào)。但問(wèn)題隨之浮現(xiàn)，醫(yī)保基金先行墊付的4萬(wàn)余元醫(yī)療費(fèi)，誰(shuí)來(lái)“買(mǎi)單”？

根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。但在實(shí)踐中，醫(yī)保部門(mén)卻常常面臨信息不對(duì)稱、主體不明確、訴訟路徑不清晰等現(xiàn)實(shí)困境。

與此同時(shí)，上海法院近年來(lái)大力推進(jìn)數(shù)字法院建設(shè)，通過(guò)“醫(yī)保基金追償信息共享與協(xié)同治理”應(yīng)用場(chǎng)景，向上海市醫(yī)保局推送的首批待追償醫(yī)保基金數(shù)據(jù)中，浦東法院占比約1/5。

直到今年3月1日，《上海市醫(yī)療保障條例》正式施行，明確了醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)的追償主體地位。如何讓這部“新法”真正落地？怎樣通過(guò)一案裁判，把追償規(guī)則講清楚、立起來(lái)？

“首案”破題

浦東法院選擇從“首案”入手，主動(dòng)探索。在全面查明醫(yī)保基金先行支付事實(shí)的基礎(chǔ)上，合議庭重點(diǎn)圍繞追償主體、墊付醫(yī)療費(fèi)和交通事故傷情的關(guān)聯(lián)性等問(wèn)題展開(kāi)了深入研究，并對(duì)新條例與以往法律規(guī)范之間的銜接關(guān)系進(jìn)行了系統(tǒng)梳理，將難點(diǎn)一一厘清。

3月25日，時(shí)任浦東法院黨組成員、副院長(zhǎng)毛海波擔(dān)任審判長(zhǎng)，公開(kāi)開(kāi)庭審理了這起醫(yī)保基金追償權(quán)糾紛案，并當(dāng)庭作出判決，判令醫(yī)保基金先行墊付的4萬(wàn)余元醫(yī)療費(fèi)用，由保險(xiǎn)公司在商業(yè)三者險(xiǎn)限額內(nèi)支付，超出部分由出租車公司承擔(dān)。

不僅錢(qián)追回來(lái)了，判決還首次明確了醫(yī)保基金追償中的權(quán)利主體、責(zé)任主體和追償范圍，為今后同類案件提供了示范。人民法院報(bào)、學(xué)習(xí)強(qiáng)國(guó)App、上海電視臺(tái)、解放日?qǐng)?bào)等媒體紛紛報(bào)道，醫(yī)保基金追償這一民生話題走進(jìn)公眾視野。

僅一個(gè)月內(nèi)，多家保險(xiǎn)公司主動(dòng)聯(lián)系浦東醫(yī)保中心，協(xié)商返還此前由醫(yī)保基金墊付的醫(yī)療費(fèi)用。

“過(guò)去要一筆一筆查、一個(gè)個(gè)追，現(xiàn)在判決出來(lái)，規(guī)則清楚了，大家反而更愿意主動(dòng)對(duì)接。”陸家嘴法庭庭長(zhǎng)韓伶對(duì)變化感受很深。

也正如浦東醫(yī)保局在感謝信中所講：“這一判決為我區(qū)醫(yī)保基金安全構(gòu)筑了堅(jiān)實(shí)的司法屏障，不僅對(duì)同類案件起到示范指引作用，也有力推動(dòng)了‘先行調(diào)解＋小額訴訟’模式在醫(yī)保基金追償領(lǐng)域的實(shí)際應(yīng)用。”

從個(gè)案到機(jī)制

當(dāng)“首案”解決了能不能追、怎么追的問(wèn)題，接下來(lái)就是如何讓這一機(jī)制跑得更快、更穩(wěn)、更久？

浦東法院意識(shí)到，醫(yī)保基金追償單靠糾紛發(fā)生后進(jìn)行司法裁判還不夠，必須通過(guò)信息前移、協(xié)同合作，將治理前端化，才能真正降低追償成本。

今年4月，浦東法院舉行醫(yī)保基金追償多元協(xié)同治理倡議書(shū)及典型案事例新聞發(fā)布會(huì)，并會(huì)同浦東人社局舉行醫(yī)保基金追償多元協(xié)同治理工作推進(jìn)會(huì)。

一方面，浦東法院通過(guò)集中發(fā)布典型案事例，放大裁判規(guī)則的示范效應(yīng)，引導(dǎo)相關(guān)主體主動(dòng)履約。另一方面，發(fā)布《醫(yī)保基金追償多元協(xié)同治理倡議書(shū)》，并與浦東人社局共同簽署《醫(yī)保基金追償多元協(xié)同治理工作合作備忘錄》，推動(dòng)建立信息共享、協(xié)同推進(jìn)、源頭治理的長(zhǎng)效機(jī)制。

針對(duì)辦案中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，上海高院依托數(shù)字法院建設(shè)，通過(guò)司法數(shù)據(jù)篩選及時(shí)向醫(yī)保局進(jìn)行信息推送，有效破除部門(mén)間信息壁壘；同時(shí)，浦東法院通過(guò)前端預(yù)防、多元解紛與司法裁判協(xié)同發(fā)力，推動(dòng)醫(yī)保基金追償從“事后補(bǔ)救”走向“系統(tǒng)治理”。

“這不僅是對(duì)新時(shí)代‘楓橋經(jīng)驗(yàn)’的生動(dòng)踐行，也為全市乃至全國(guó)貢獻(xiàn)了可復(fù)制、可推廣的‘浦東樣本’。”感謝信里寫(xiě)道。

截至目前，浦東法院已調(diào)解、判決醫(yī)保基金追償案件64件，追回醫(yī)保基金近100萬(wàn)元，市醫(yī)保局已在全市范圍內(nèi)追償?shù)结t(yī)保基金近870萬(wàn)元。

一封感謝信，寫(xiě)下的是司法為民的初心，也見(jiàn)證著一項(xiàng)制度探索的落地生根。目前，該案已被推薦參評(píng)最高人民法院組織的“新時(shí)代推動(dòng)法治進(jìn)程2025年度十大案件”評(píng)選。

從具體個(gè)案看，這標(biāo)志著醫(yī)保基金追償機(jī)制正在實(shí)踐中逐步完善、走向成熟；放眼整體工作，這一探索也是浦東法院主動(dòng)服務(wù)發(fā)展大局、以法治回應(yīng)民生關(guān)切、融入現(xiàn)代化治理進(jìn)程的生動(dòng)縮影。

一封封感謝信背后

是全院干警

鉚足干勁、持續(xù)奮戰(zhàn)的身影

行至沖刺階段

全院上下將繼續(xù)

緊盯目標(biāo)、決戰(zhàn)到底

抓緊抓實(shí)各項(xiàng)工作任務(wù)

努力推動(dòng)全院工作實(shí)現(xiàn)新跨越

再上新臺(tái)階

線索提供丨陸家嘴法庭

本文作者丨曹赟嫻

本版攝影丨徐靜文

責(zé)任編輯丨陳衛(wèi)鋒