《臀大肌與肩痛：被忽視的解剖學(xué)關(guān)聯(lián)揭秘》

一、臀大肌的解剖

起點： 髂骨外側(cè)面的后臀線之后，另外一部分在髂骨的后上方，鄰近髖骨和尾骨的后側(cè)面、髖結(jié)節(jié)韌帶、豎脊肌腱膜

止點： 后側(cè)的深層肌束止于股骨臀肌粗隆。

其他肌束： 闊筋膜張肌的髂脛束。

功能： 輔助髖關(guān)節(jié)外展。通過延伸至髂脛束來幫助穩(wěn)定伸膝

上部肌束： 外旋，可幫助髖關(guān)節(jié)外展

神經(jīng)支配： 臀下神經(jīng)（L5、S1、S2）

二、臀大肌的功能分析

從功能層面上講，臀大肌在控制與之相關(guān)的骨盆、軀干及股骨上起關(guān)鍵的作用。它具有外展和外旋髖關(guān)節(jié)的功能，有助于穩(wěn)固膝關(guān)節(jié)及下肢的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)。例如，在爬樓梯時，臀大肌外旋、外展髖關(guān)節(jié)，使下肢處于最適宜的力線上，同時伸髖以支持整個身體抬高至上一級臺階。

當(dāng)臀大肌肌力不足或激活異常時，可見膝關(guān)節(jié)向內(nèi)側(cè)偏移及骨盆向外側(cè)傾斜。

臀大肌還被認(rèn)為是一個具有鎖定作用的肌肉，在穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)中也起到了重要的作用。一部分臀大肌的肌束直接附著于髖結(jié)節(jié)韌帶和胸腰筋膜之上，胸腰筋膜是堅韌的、不可收縮的結(jié)締組織，可通過與之相連的肌肉的激活而使張力增加。背闊肌通過胸腰筋膜與對側(cè)臀大肌相連，這一組合被稱為“后斜鏈”。在步行周期中的單支撐期后斜鏈會增加對髖關(guān)節(jié)的擠壓。

臀大肌激活異常或肌力不足會減弱后斜鏈的作用，這會使髖關(guān)節(jié)更易損傷。隨后，身體會通過增高胸腰筋膜的張力進(jìn)而激活對側(cè)背闊肌來彌補這一弱點，以此代替臀大肌的力量缺失。任何代償機制都會產(chǎn)生“結(jié)構(gòu)影響功能”的同時出現(xiàn)“功能影響結(jié)構(gòu)”的現(xiàn)象。這意味著，身體的其他區(qū)域也會受到影響。由于背闊肌在腹部和肩胛骨存在附著，背闊肌的代償作用會導(dǎo)致肩部運動機制發(fā)生改變。如果背闊肌因為代償而特別活躍，則可觀察到在上臺階或弓箭步運動時肩部出現(xiàn)下沉現(xiàn)象。

臀大肌和腘繩肌的協(xié)同在步行周期中起關(guān)鍵作用。在足跟著地之前，腘繩肌被激活，這將通過髖結(jié)節(jié)韌帶處的附著來增加髖關(guān)節(jié)的緊張度。

這種關(guān)聯(lián)促進(jìn)了髖關(guān)節(jié)在支撐相時的自我鎖定機制。從足跟著地到支撐相中期，由于骨盆的自然旋前及髖結(jié)節(jié)韌帶的逐漸松弛，腘繩肌的張力會減小。此時，為開始進(jìn)行伸髖運動，臀大肌的激活程度逐漸增加，相反腘繩肌的激活程度降低。臀大肌在支撐相早期和中期通過后斜鏈極大地增加了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

臀大肌激活異常或無力會導(dǎo)致腘繩肌在步行周期中為穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)和骨盆位置而一直保持激活的狀態(tài)。因此，過度激活的腘繩肌會承受持續(xù)且不正常的應(yīng)力。

一般而言，如果拮抗肌變短變緊，臀大肌將表現(xiàn)出減弱的特征（交互抑制原理）。主要肌肉的短縮對臀大肌有神經(jīng)抑制作用，其中包括：髂腰肌、股直肌和內(nèi)收肌群，它們都被歸屬為髖屈肌群，是臀大肌進(jìn)行伸髖運動時的拮抗肌。

髂腰肌和其他與臀大肌縮短相關(guān)的拮抗肌的評估和治療此處將不再贅述。但如果你對上述肌肉功能有較好的理解，且可通過應(yīng)用牽伸技術(shù)（MET)來使緊縮的拮抗肌正常化，這將促進(jìn)骨盆和腰椎恢復(fù)至正常的中立位，從而有望使無力的臀大肌像關(guān)掉的電燈一樣被再次“激活點亮”，最終使肩關(guān)節(jié)復(fù)合體區(qū)域的疼痛有所緩解。

三、臀大肌的評估

在這一部分，我將討論用以檢查包括臀大肌在內(nèi)的髖伸肌群激活順序的伸髖激活模式測試。該測試的目的是確定一組肌肉的實際激活順序，以確保所有肌肉都像發(fā)動機的氣缸一樣按正確順序被激活。在運動員或者患者身上經(jīng)常會發(fā)生異常的激活模式。

伸髖激活模式測試:

正常肌肉激活順序為：

1. 腘繩肌；

2. 臀大肌；

3. 對側(cè)腰椎伸肌群；

4. 同側(cè)腰椎伸肌群；

5. 對側(cè)胸腰椎伸肌群；

6. 同側(cè)胸腰椎伸肌群。

伸髖激活模式測試在其運用上是獨一無二的，即使我們運動特別活躍，但若激活功能異常，身體也同樣會發(fā)生故障，最終導(dǎo)致疼痛出現(xiàn)。

治療師將指尖輕輕放于患者的左側(cè)腘繩肌和左側(cè)臀大肌上（圖8.10a、b），然后囑患者將腿抬離治療床面2秒（約5cm高）（圖8.10c）。治療師盡可能識別哪塊肌肉是最先激活的，并記錄其為第1，將結(jié)果記錄在表8.1中

治療師將拇指輕輕放于患者的豎脊肌上，然后囑患者將腿抬離治療床面2秒（約5cm高）（圖8.11a、b）。治療師識別哪一側(cè)的豎脊肌先激活并記錄在表8.1中

完成前兩個步驟后，將同樣的操作運用于右側(cè)腿，然后記錄結(jié)果于表8.2中。完成后，治療師即可判斷肌肉是否出現(xiàn)了異常激活現(xiàn)象。

正常激活模式為：①臀大肌；②腘繩肌；③對側(cè)豎脊肌；④同側(cè)豎脊肌。

圖 8.11 伸髖激活模式（順序2）。a. 治療師的拇指輕輕放于患者的豎脊肌上；b. 囑患者將左腿抬離治療床面

在第一步的觸診時，如果臀大肌最先激活，則可毫無疑問地認(rèn)定其為正確的順序，同樣在第二步中對側(cè)豎脊肌先收縮的順序也是正確的。

然而，如果你感受到腘繩肌或同側(cè)的豎脊肌首先激活，而臀大肌未出現(xiàn)收縮，則可以推測該激活模式異常。若異常的激活模式?jīng)]有被糾正，身體像引擎一樣將會開始“拋錨”，然后產(chǎn)生功能異常的代償模式。

根據(jù)以往的經(jīng)驗，我發(fā)現(xiàn)很多患者都是腘繩肌和同側(cè)豎脊肌最先收縮，而臀大肌位列第4。這些案例中的豎脊肌和腘繩肌將會成為完成伸髖動作的最主要的肌肉。這會導(dǎo)致骨盆過度前傾，從而導(dǎo)致腰曲過度前凸，繼而引起下腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎癥。

下圖 顯示了一個異常激活序列的示例，該示例演示了我經(jīng)常見到的典型的功能障礙模式。你會注意到，首先收縮的肌肉是右側(cè)腘繩肌（1），然后是同側(cè)腰椎伸肌群（2），再后是對側(cè)腰椎伸肌群（3），最后是臀大肌（4）。由于 1~4功能失調(diào)，故沒有提及胸腰椎伸肌群，且如前所述，一旦 1~4 得以糾正，發(fā)現(xiàn) 5 和 6也恢復(fù)了正常的激活順序。

在嘗試糾正異常激活順序之前，我們首先需要檢查上文中提到的拮抗肌的長度，尤其是通過使用 MET可將縮短緊張的軟組織調(diào)整至正常狀態(tài)時。因此，糾正激活異常的臀大肌需要在加強力量訓(xùn)練前先進(jìn)行牽伸。

請注意，本篇未討論順序 5 和順序 6 的激活方式，因為我們需要確保建立的 1~4 的激活順序是正確的。如上所述，我還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)肌肉 1~4的激活順序得以糾正后，肌肉 5 和 6 的激活方式通常是可以自行校正的，且傾向于遵循正常的激活順序。

總結(jié)：人體是一個整體，不能只著眼于局部問題，疼痛的地方并不一定是問題所在！

———————end———————

編輯：陸廉 聲明：部分圖文為廣告，內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系刪除。