文獻分享I肺活檢冠脈氣體栓塞

系統(tǒng)性空氣栓塞通常被認為是極為罕見的并發(fā)癥，大型登記處報告的發(fā)生率為 0.04–0.07%;然而，這一潛在致命的不良事件常被忽視，因此報告不足，正如 Freund 等 人分析活檢后直接記錄的對照 CT 序列時所暗示的那樣。使用 標準化算法，系統(tǒng)性空氣栓塞可在多達 3.8%的病例中回顧性檢測到，盡管只有 0.49%有癥狀，0.16%為致命。

### 一、基本信息

- **標題**：Coronary Air Embolism Secondary to Percutaneous Lung Biopsy: A Systematic Review

- **作者**：Shai Ring, Tusharkumar Pansuriya, Hytham Rashid, Aswin Srinivasan, Ramesh Kesavan, Skantha K. Manjunath, Gnananandh Jayaraman, Siva T. Sarva

- **關鍵詞**：acute coronary syndrome, hyperbaric oxygen therapy, in hospital cardiac arrest, coronary air embolism, percutaneous lung biopsy, systemic air emboli, right coronary artery, left lower lobe, biopsy needle, biopsy method

- **doi**：10.7759/cureus.55234

### 二、文章概述

本文旨在通過系統(tǒng)綜述確定經(jīng)皮肺活檢（PLB）并發(fā)冠狀動脈氣栓（CAE）的死亡率、發(fā)病率及相關危險因素。

研究檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，納入26篇文獻中的31例病例，采用Fisher精確檢驗分析數(shù)據(jù)。

結果顯示，左下葉（LLL）活檢與心臟驟停和死亡率顯著相關，右冠狀動脈（RCA）是CAE常見部位但未達統(tǒng)計學意義。

研究認為LLL活檢是CAE相關心臟驟停和死亡的重要危險因素，需進一步研究RCA氣栓對預后的影響。

病灶定位于左下葉（a）及介入期間 CT 影像，患者臥臥。活檢后立即進行的對照 CT 顯示實 質(zhì)出血（c），胸主動脈和左心室 有氣位（c，d）

### 三、研究背景

CT引導下經(jīng)皮肺活檢是診斷肺腫瘤的常用方法，氣胸和肺出血為常見并發(fā)癥，而系統(tǒng)性氣栓（SAE）是罕見但致命的并發(fā)癥，發(fā)生率0.02%-0.07%。冠狀動脈氣栓（CAE）作為SAE的亞型，因癥狀非特異性（如胸痛、呼吸困難、心律失常）易被忽視，且目前缺乏關于CAE發(fā)病率、危險因素及預后的明確數(shù)據(jù)。現(xiàn)有文獻多為個案報道，缺乏系統(tǒng)性分析，故本研究通過系統(tǒng)綜述CAE病例，探討其與PLB的關聯(lián)及影響預后的因素，為臨床實踐提供參考。

四、研究思路

- **提出研究問題**：探討經(jīng)皮肺活檢后冠狀動脈氣栓（CAE）的死亡率、發(fā)病率及相關危險因素，尤其是肺葉位置、氣栓部位對預后的影響。

- **構建研究框架**：基于系統(tǒng)性綜述方法，明確納入標準（PLB后確診CAE且有影像學證實）和排除標準（非冠狀動脈氣栓、無影像學證實等），提取病例的人口學特征、手術細節(jié)、氣栓位置及預后數(shù)據(jù)。

- **選擇研究方法**：檢索PubMed數(shù)據(jù)庫2001-2021年文獻，依據(jù)PRISMA指南篩選病例，采用Fisher精確檢驗分析分類變量（如肺葉位置與心臟驟停、死亡率的關聯(lián)）。

- **分析數(shù)據(jù)**：對納入的31例病例，統(tǒng)計不同肺葉活檢（尤其是左下葉）與心臟驟停、死亡率的關系，以及氣栓部位（如右冠狀動脈）對預后的影響，計算P值判斷統(tǒng)計學意義。

- **得出結論**：總結左下葉活檢與CAE相關心臟驟停和死亡的顯著相關性，指出右冠狀動脈氣栓雖常見但未達統(tǒng)計學意義，提出需進一步研究的方向。

五、研究結果

- 左下葉（LLL）活檢與心臟驟停顯著相關（80%，p=0.001），且與死亡率顯著相關（60%，p=0.010）。

- 心臟驟停患者中，右冠狀動脈（RCA）氣栓占比62%，死亡患者中RCA氣栓占比57%，但均未達統(tǒng)計學意義（p=0.39、p=0.33）。

- 年齡、活檢方法、患者體位、針頭規(guī)格、高壓氧治療等因素與生存率無統(tǒng)計學關聯(lián)。

- 右冠狀動脈是CAE最常見部位，但未發(fā)現(xiàn)其與心臟驟停或死亡率的顯著相關性。

六、研究結論、不足與展望

- **研究結論**：左下葉（LLL）經(jīng)皮肺活檢與冠狀動脈氣栓（CAE）相關心臟驟停和死亡率顯著相關，是重要危險因素。右冠狀動脈（RCA）是CAE常見部位，但未發(fā)現(xiàn)其與預后的統(tǒng)計學關聯(lián)。CAE治療以支持治療為主，需多學科協(xié)作，預防措施（如體位調(diào)整）對降低風險至關重要。

- **研究的創(chuàng)新性**：首次系統(tǒng)性分析PLB后CAE的病例，明確LLL活檢與不良預后的顯著關聯(lián)，為臨床規(guī)避高風險肺葉活檢提供依據(jù)；探討氣栓部位（如RCA）對預后的影響，填補現(xiàn)有研究空白。

- **研究的不足之處**：僅檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，可能遺漏相關病例；樣本量小（31例），部分亞組分析統(tǒng)計效力不足；依賴病例報告數(shù)據(jù)，存在報告偏倚；排除非冠狀動脈氣栓病例，可能低估總體風險；未納入其他活檢技術（如超聲引導）的CAE數(shù)據(jù)。

- **研究展望**：擴大樣本量，開展多中心前瞻性研究驗證LLL活檢的風險；探討RCA氣栓與預后的潛在關聯(lián)，明確其病理生理機制；

比較不同活檢技術（如CT引導與超聲引導）的CAE發(fā)生率差異；研究預防措施（如體位調(diào)整、術前容量管理）對降低LLL活檢CAE風險的效果；探索CAE的新型治療方法（如介入取栓）的療效。

- **研究意義**：明確LLL活檢是PLB后CAE的高危因素，為臨床選擇活檢部位提供指導，有助于降低致命并發(fā)癥風險；強調(diào)CAE早期識別和多學科管理的重要性，提升臨床處理能力；為后續(xù)研究CAE的危險因素和治療策略奠定基礎，推動PLB安全性的優(yōu)化。

左下葉的肺結節(jié)。B 和 C：活檢針插入結節(jié)。d–i：左肺輕微氣胸;左心室頂端和主動脈根發(fā)生大量氣栓。j–l：LAD、LCX 和 RCA 的狹窄和斑塊;左冠狀動脈血流緩慢（ 補充材料 ）;未發(fā)現(xiàn)明顯阻塞物。

一名 58 歲的東亞男性被送入治療評估肺腺癌治療效果。兩年前，他接受了右下葉后基底段肺段切除術，并接受了輔助化療。他同時被診斷為特發(fā)性肺纖維化和 2 型糖尿病，但未報告高血壓或冠心病。進行了 CT 引導經(jīng)皮活檢，以評估左下葉新發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)

一位經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生進行了介入。患者被置于右側(cè)側(cè)位，必要時需屏住呼吸。在 CT 引導下，用 18 號同軸活檢針定位并穿刺疑似病灶，成功采集了兩份標本（ 圖 1b 和 c）。取出活檢針后，患者開始出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、大量出汗、坐立不安和胸前痛。CT 顯示左心室和主動脈有小氣胸和大范圍氣栓（ 見圖 1 d-i）。

患者被轉(zhuǎn)送至急診科，接受 100%高流量氧氣吸入，并置于右側(cè)特倫德倫堡體位。12 導聯(lián)心電圖（ECG）顯示 I、aVL、V5 和 V6 導聯(lián) ST 段抬高（ 見圖 2a ）。

a：竇性心律、導心 I、AVL、V5 和 V6 的 ST 段抬高，伴有 ST 段往復減退。b：室早晨搏動伴有 R-on-T 現(xiàn)象。c：心肌肌鈣蛋白 T（cTnT）水平升至>10,000 ng/mL;肌酸激酶 MB（CK-MB）水平升至 162.40 ng/mL。

給藥給了嗎啡（10 毫克，肌肉注射）和異山梨肽單硝酸鹽（4 毫克/小時，持續(xù)靜脈輸注）以緩解疼痛并擴張冠狀動脈。血液生化檢查顯示輕度低鉀血癥（3.4 mmol/L），并給予鉀天冬氨酸鎂（50 毫升，含 516.5 毫克 K + 和 168.5 毫克 Mg 2+ ，稀釋 5%葡萄糖和 500 毫升氯化鈉，靜脈滴注）以支持電解質(zhì)平衡并預防惡性心律失常。、

隨后進行了冠狀動脈造影以評估可能的冠狀動脈氣栓塞。左冠狀動脈血流緩慢。檢測到左前降動脈（LAD）輕度狹窄斑塊，以及左側(cè)環(huán)游干支（LCx）和右冠狀動脈（RCA）輕微狹窄斑塊。未觀察到明顯的阻塞（ 見圖 1 j-l 及補充材料）。

血管造影后，患者被轉(zhuǎn)入 ICU 進一步治療。在 12 導聯(lián)心電圖中檢測到心室早發(fā)復合體和 R-on-T 現(xiàn)象（ 見圖 2b ），并施用硫酸鎂（250 mg/h，持續(xù)靜脈輸注）和硫酸異山梨（2 mg/h，持續(xù)靜脈輸注）以防止惡性心律失常并擴張冠狀動脈。

床邊超聲心動圖顯示左心室收縮功能障礙及區(qū)域壁運動異常。心臟肌鈣蛋白 T（cTnT）水平升至>10,000 ng/mL，肌酸激酶 MB（CK-MB）水平升至 162.40 ng/mL（ 見圖 2c ）。接下來的三天內(nèi)癥狀逐漸緩解，12 導聯(lián)心電圖和實驗室指標恢復正常。新發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)被診斷為肥厚性纖維結締組織，患者于第 10 天出院，未出現(xiàn)心臟或神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

全身性空氣栓塞是 CT 引導經(jīng)皮肺活檢的致命并發(fā)癥。

迄今為止，提出了肺活檢中動脈氣栓塞的兩種主要可能機制及一些潛在風險因素。

首先，穿刺針進入肺靜脈，與大氣形成直接對流，因此外部空氣可以直接進入低壓肺靜脈;

其次，穿刺過程中針頭在肺靜脈與氣腔之間形成瘺管，如支氣管或肺泡。

正向呼氣末壓通氣、俯臥姿勢及使用大號針被視為活檢過程中的風險因素;

如咳嗽和瓦爾薩爾瓦動作等動作被視為可能導致該并發(fā)癥的風險因素，通過增加肺內(nèi)壓加劇空氣進入肺靜脈;

基礎肺部疾病如慢性阻塞性肺病、肺炎以及空腔或囊性病變也增加了空氣進入肺靜脈的可能性

肺活檢或消融過程中系統(tǒng)性空氣栓塞機制的示意圖。左側(cè)：在取除管刺針或作消融探針時，空氣直接進入肺靜脈或瘺管，形成于肺泡與肺靜脈之間。中間：因針刺傷形成支氣管靜脈瘺。右圖：熱消融及隨后進入肺靜脈時氣泡形成。

早期發(fā)現(xiàn)是成功管理的關鍵環(huán)節(jié)，確保縱隔結構在 CT 成像中保持在視野內(nèi)，有助于異常位置的空氣觀察。一旦確定系統(tǒng)性氣栓塞，術內(nèi)管理應根據(jù)栓塞的解剖位置進行調(diào)整。對于肺靜脈、左心房或左心室的空氣栓塞，主要目標是防止栓塞轉(zhuǎn)移到心臟外。特倫德倫堡體位用于防止空氣進入大腦循環(huán)。如果右側(cè)立位有助于防止空氣進入主動脈出流路，應考慮其位置。通過高流量非重復呼吸器補充 100%氧氣，通過增加環(huán)境壓力增強氮氣沖刷和組織氧合，并誘發(fā)全身性高氧。例如，在情況 3 中，100%氧氣補充使氣泡在 30 分鐘后有效清除。胸部、腹部、骨盆及頭部的 CT 影像對于確認栓塞的緩解和評估栓塞遷移到其他器官至關重要。

術中無對比 CT 圖像顯示肺部干預期間發(fā)生的多種空氣栓塞情況。（A）一名 63 歲男性患者（ 表中患者 5 號）的 CT 掃描顯示，在放置微波消融天線后，肺靜脈外周分支出現(xiàn)小氣栓塞（藍色箭頭），（B）同一手術中氣栓子遷移至左心室（橙色箭頭）。（C）一名 87 歲男性患者（ 表中患者 2）的 CT 掃描顯示，在肺活檢過程中降主動脈（紅箭頭）出現(xiàn)中度空氣栓塞。（D）一名 30 歲女性患者（ 表中第 6 號患者）的 CT 掃描顯示，左心室（橙色箭頭）、左環(huán)繞冠狀動脈（藍色箭頭）和左前降冠狀動脈（紅色箭頭）多處關鍵氣栓塞，均在患者微波消融后血流動力學不穩(wěn)定后立即觀察到。左側(cè)還發(fā)現(xiàn)有微量氣胸。

對于冠狀動脈栓塞，主要目標是去除氣泡以恢復心肌功能和氧合。補充氧氣對于改善心肌供氧和減輕缺血損傷至關重要。心血管支持包括靜脈輸液和肌營養(yǎng)劑以維持心輸出量，而心動過緩則可通過阿托品控制。在病例 6 中，患者出現(xiàn)心電圖（ECG）突然變化和血流動力學下降，幾秒鐘內(nèi)達到心臟停搏，促使立即取出消融探頭，重新定位為仰臥進行心肺復蘇，并給予靜脈腎上腺素注射。雖然腎上腺素是一種全身性血管收縮劑，但它通過β2 腎上腺素能受體激活和代謝自調(diào)節(jié)促進冠狀動脈血管擴張，尤其是在心肌需氧量增加時。它還能提高平均動脈壓，延長舒張期，增強冠狀動脈灌注，同時其肌力增強和時間增量作用支持血流動力學受損和心臟驟停時的心輸出量（7 ）。鑒于這些效果，腎上腺素可能有助于維持冠狀動脈血流，這在冠狀氣栓塞中血流驟減時尤為關鍵。這些干預在 5 分鐘內(nèi)實現(xiàn)了穩(wěn)定，10 分鐘后進行的隨訪 CT 顯示氣栓完全解。持續(xù)的心臟監(jiān)測，包括心電圖、心臟酶檢測和超聲心動圖，對于評估恢復情況至關重要。抗凝和溶栓治療可用于嚴重的冠狀動脈阻塞，但這些治療存在出血并發(fā)癥的風險。 侵入性選項，如經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，可根據(jù)介入心臟病專家的可用性和臨床情況進行考慮。

Summary of intraprocedural techniques for managing air embolism during percutaneous lung biopsy or ablation. IV = intravenous, LA = left atrium, LV = left ventricle, HCT = head CT, O2 = oxygen.
經(jīng)皮肺活檢或消融期間管理空氣栓塞的術內(nèi)技術總結。靜脈注射 = 靜脈注射，LA = 左心房，LV = 左心室，HCT = 頭部 CT，o 2 = 氧氣在腦動脈栓塞病例中，主要目標是消除氣泡并防止血栓形成。補充氧氣仍然至關重要，尤其是局部栓塞，以防止缺血。特倫德倫堡體位有助于防止空氣進一步向大腦遷移，但一旦空氣已遷移，其效果會減弱，且存在加重腦水腫的風險。即時非對比劑頭部 CT 用于評估氣頭或缺血變化。MRI 初步結果可能為陰性，如病例 2，初次 MRI 未顯示栓塞事件，但重復 MRI 顯示栓塞擴散加權成像信號。抗凝治療可考慮以防止血栓形成。神經(jīng)科會診通常是進一步治療和潛在住院治療的必要條件。

內(nèi)容來源：謝波介入

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長肺結節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫(yī)學與技術學會腫瘤精準醫(yī)學專業(yè)委員會 常務委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學會呼吸介入診療專委會 委員

• 《中華介入放射學電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學基金青年項目一項

• 榮獲廣東省醫(yī)學科技進步二等獎一項

• 曾多次受邀參加國內(nèi)外學術會議，在北美放射學年會（RSNA，專業(yè)領域top1）等會議進行口頭報告

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