如何規范醫保行政執法中的法律適用？

法律的生命在于實施。行政機關的執法活動是一個將法律法規運用于案件事實，進而產生行政法律關系的過程。筆者通過梳理醫保執法適用的法律法規，法律適用常見問題以及如何正確適用淺析如下。

一、醫保行政執法適用的“法”主要有哪些？

目前，醫保行政執法涉及的法律法規可以分為四級，按照法律效力從高到低依次為：憲法，法律，行政法規，地方性法規和規章（分為部門規章和地方政府規章）。

（一）憲法

《中華人民共和國憲法》第四十五條規定：中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫療衛生事業。

（二）法律

《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國行政處罰法》。

（三）行政法規

《醫療保障基金使用監督管理條例》《社會保險經辦條例》。

（四）部門規章

1.《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》已經國家醫療保障局局務會審議通過，自2020年9月1日起施行。

2.《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》已經2020年12月24日第2次局務會議審議通過，自2021年2月1日起施行

3.《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》已經2020年12月24日第2次局務會議審議通過，自2021年2月1日起施行。

4.《醫療保障行政處罰程序暫行規定》已經2021年6月11日第3次局務會議審議通過，自2021年7月15日起施行。

5.《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》已經2022年1月20日第4次局務會議審議通過，自2022年3月1日起施行。

6.《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》已經2023年2月14日第5次局務會議審議通過，自2023年5月1日起施行。

二、醫保執法中法律適用常見問題及風險。

（一）法律適用錯誤的法律后果。

1.根據《行政訴訟法》第七十條規定，行政行為存在“適用法律、法規錯誤”的，人民法院判決撤銷或者部分撤銷，并可以判決被告重新作出行政行為。

2.根據《行政復議法》第六十三條規定，行政行為有下列情形之一的，行政復議機關決定變更該行政行為：

（二）事實清楚，證據確鑿，程序合法，但是未正確適用依據。

《行政復議法》第六十四條規定，行政行為有下列情形之一的，行政復議機關決定撤銷或者部分撤銷該行政行為，并可以責令被申請人在一定期限內重新作出行政行為：

（三）適用的依據不合法。

由此可見，上述條款明確了行政訴訟復議機關對執法機關錯誤適用法律的處理方式，即根據具體情況決定變更或撤銷原行政行為，并可責令重新作出行政行為。

（四）醫保執法中法律適用常見的問題主要有：

1.法律條文理解錯誤。

行政執法人員對法律條文的含義、適用條件或構成要件理解不準確，導致錯誤認定違法行為或適用錯誤的處罰條款。例如，引用法律條款與違法事實不對應，如當事人實施了重復收費等一般違法行為，且無證據證明其存在騙取醫保基金的故意，卻依據《社會保險法》第八十七條及《條例》第四十條按欺詐騙保予以處罰。

2.法律沖突適用不當。

當同一行為同時違反多個法律規范時，未正確適用“上位法優于下位法”“新法優于舊法”“特別法優于一般法”等法律適用規則，導致法律適用錯誤。例如，地方性法規與行政法規對同一事項規定不一致時，未選擇正確的適用依據。

3.法無授權即禁止的風險。

醫保行政部門超越法定職權范圍，實施法律未明確授權的行政行為，或在沒有法律依據的情況下增設行政相對人的義務、限制其權利，構成違法執法。如違法增加或減少處罰種類。如《社會保險法》《條例》規定的法律責任不含“警告”，卻作出了“警告”處罰。違反《條例》第十四條，未經責令責令改正，直接按拒不改正處以罰款。

4.未依法實施自由裁量權。

未在法律法規賦予的自由裁量權范圍內，依法實施自由裁量。如不存在減輕情節，卻給予減輕處罰；不符合不予處罰的情節，卻作出不予處罰的決定。或未遵循合理性原則，行政處罰畸輕畸重、執法標準不統一、對不同行政相對人區別對待等，導致執法行為被認定為明顯不當，面臨行政復議或行政訴訟被撤銷、變更的風險。

5.法律法規運用不夠具體。

有“漏引”、“錯引”現象；適用法律、法規、規章的名稱不規范、不完整，如適用法律法規未具體明確到條、款、項、目。

6.法律依據引用不充分。

制作文書時，違法行為直接引用《條例》法律責任部分，卻忽略了應履行或遵守的義務或責任部分，如“串換診療項目”，正確的表述應是違反了《條例》第十五條的規定，依據第三十八條第X項予以處罰。

三、如何正確適用法律？

第一，以法律為準繩。

在執法過程中，并非每一項行為都需要適用法律，但對于有法律規定的行為必須適用法律。

舉例子：如對于DRG支付方式下推諉病人、醫療不足等問題目前尚未有明確法律規定，不能適用《醫療保障基金使用監督管理條例》進行處罰，但對此類行為可以考慮納入醫保服務協議，由醫保經辦機構根據服務協議進行處理。

又如，對于重復收費、超標準收費等在《醫療保障基金使用監督管理條例》有明確規定的，必須適用法律，不能以協議處理代替行政處罰。

第二，適用現行有效的法律法規。

法律制定公布后，都會規定施行的起始時間。法律的生效時間，有的由發布令表明，有的由法律文本直接表明。近年來，醫保領域的行政法規和部門規章尚未存在頒布后被廢止的情況。行政執法適用時，注意遵守“法不溯及既往”“從舊兼從輕”等原則的適用。

第三，注意法律位階。

法律處于不同的法律位階，是有法律效力等級的。憲法是國家的根本法，處于最高的法律位階，具有最高的法律效力，任何法律、法規和規章不得與其相抵觸，否則不具有法律效力；其次，是全國人大及其常委會制定的法律，它的法律位階和效力層次僅次于憲法，但高于行政法規、地方性法規和規章；再次是國務院制定的行政法規，它的效力低于憲法、法律，但高于地方性法規和規章。我們在適用法律時要注意到各種法律的位階、效力等級和立法權限劃分。目前，醫保執法適用的法律法規不多，位階和權限清晰，需要注意的是地方性法規或者地方政府規章是否存在與行政法規甚至法律相沖突的地方。

第四，要考慮是否符合立法目的和原則。

適用具體的法律條文，必須準確把握該條文的原意，對法律條文的理解，要基于語義本身的涵義，并結合立法目的和立法背景作全面理解。此外，法律適用原則應在適用法律過程中必須遵循和體現，如處罰與教育相結合原則，過罰相當原則，一事不二罰原則，比例原則和法不溯及既往原則等等。

第五，正確援引法律條、款、項。

正確適用法律，不能僅引用了法律名稱，而應引用到具體的條、款、項。未引用具體條款，無法判斷其究竟是依據哪些有關定性和處理的條款作出的。

作者 | 一葦

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 崔秀娟 張雯卿

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