核磁室里的致命“常識錯誤”

2018年1月27日，印度男子拉杰什·馬魯（Rajesh Maru）被一瓶氧氣奪走了生命。

他手持氧氣瓶踏入磁共振檢查室，就在下一個瞬間，他被強大的磁場吸引，和氧氣瓶一起飛到空中，像導彈一樣沖進了儀器中間的空腔。巨大的沖擊撞破了氧氣瓶嘴，高壓氣體伴隨著白色云霧迅速噴出，灌進他的口鼻。

只因手持氧氣瓶進入核磁室，一位健康人在10分鐘內失去了生命 | indianexpress

短短十幾秒內，被氧氣瓶釘在原地的馬魯就像氣球一樣迅速腫脹起來。盡管親屬與工作人員奮力將他拉出，但一切都已經太晚了。

僅僅十分鐘后，搶救醫生就宣告了馬魯的死亡。尸檢顯示，他死于氣胸：高壓氣體沖破了他的肺泡，并在胸腔中大量蓄積。

這可能是史上最驚人的一次核磁室死亡事故，但絕對不是唯一一次。

命喪核磁室

磁共振成像檢查需要在強磁場環境下進行，這種磁場的強度可達地球磁場的數萬倍。

儀器的磁場本身并不會危害健康，但如果讓金屬物品靠近，則可能帶來各種的安全隱患：容易被吸引的鐵磁性物品問題尤其突出。

在核磁儀面前，哪怕是一枚小小的曲別針都能變成子彈：在1.5特斯拉的磁場中，它可以達到大約18米/秒的飛行速度。

哪怕是一枚小小的曲別針，在強磁場中也能變成飛行的子彈 | pixabay

氧氣瓶、輸液架、輪椅等醫療設備，都是核磁室事故中最常出現的“導彈”。單是氧氣瓶飛入核磁儀造成的死亡，近年就已經有過至少三起報道。

除了開頭提到的印度事故，另外兩起都是氧氣瓶直接擊中患者頭部導致的死亡，其中一起發生在2001年的美國紐約，而另一起則發生在 2021年的韓國金海市。

在“飛彈”事故中被核磁儀牢牢吸住的各種東西 | MRIsafety.com

還有時候，制造麻煩的是更加意想不到的東西。

在2019年的瑞典，一位男性護士因為身穿含有金屬配重物的負重背心而被卷進核磁儀。

這件背心將他的脖子緊緊勒住，險些讓他窒息而死，全靠警衛用刀割開衣服才將他救出。

一個被磁共振儀牢牢吸住的沙袋。它外表看起來和金屬毫不沾邊，但里面填充了鐵砂來增加重量 | Chee Hwee Lee et al.

磁場任何時候都開著

在印度男子馬魯的事件中，管理疏忽與一位護工的錯誤認識是導致悲劇發生的關鍵。

盡管親屬們反復詢問，但這位護工一直堅稱攜帶氧氣瓶進入檢查室十分安全。他說此刻儀器“還未開啟”，因此沒什么需要擔心。馬魯相信了他的話，才決定進入檢查室幫忙。而與此同時，技術人員并未值守崗位，因此也沒有人對他進行阻攔。

護工的觀點是一個致命的錯誤。事實上，無論有沒有在掃描成像，儀器強大的靜磁場始終都處于開啟狀態。無論什么時候，將金屬物品帶入檢查室都同樣危險。

磁共振儀強大的靜磁場始終處于開啟狀態 | Ryan S. Brandenberg

只有在非常緊急的情況下，工作人員才會選擇將磁場消除。

要做到這一點，必須要將儀器中用于冷卻超導線圈的液氦完全排空。這一操作成本高昂，有可能對儀器造成損害，而且本身也有一定安全風險。

只有在緊急時刻，工作人員才會向外界排放液氦，將核磁儀超導線圈的磁場消除 | cincinnatichildrens

如何避免悲劇？

雖然死亡案例很少，但包括“飛彈”在內的各種核磁事故其實相當常見。很多未造成嚴重后果的事故沒有被上報，因此，我們并不知道它們究竟發生頻率如何。

在未來，核磁室安全可能會變成更加嚴峻的問題。為了提升成像質量，很多新型儀器進一步提高了磁場強度，這意味著靠近儀器的鐵磁性物品會受到更加強烈的吸引。它們一旦混進檢查室，造成的后果也會比過去更加嚴重。

新型磁共振儀用更強的磁場提升成像質量，有些設備磁場強度已經達到了7特斯拉 | GE Healthcare

為避免悲劇重演，醫院應當完善管理流程、加強人員培訓，患者與家屬也需要配合進行金屬物品檢查。除非已經經過檢查和許可，任何人在任何時候都不應隨意進入磁場最強的檢查區域。

即使嚴格執行，只靠人工檢查也無法確保 100% 安全，像沙袋、磁吸假睫毛這樣暗藏危險的物品也容易在檢查中被遺漏。一種更可靠的方法是用專門針對鐵磁性物品的探測器進行輔助檢測。

磁共振儀對診斷疾病十分重要，它在正確使用時也很安全。但一定要記得：在任何時候都不要輕易靠近它。

參考文獻

[1] https://blog.cincinnatichildrens.org/radiology/what-is-a-quench-as-it-relates-to-an-mri-magnet/

[2] https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0730725X15001769

[3] https://indianexpress.com/article/explained/explained-how-an-mri-machine-killed-man-mumbai-rajesh-maru-6010788/

[4] https://www.svt.se/nyheter/lokalt/norrbotten/vaktaren-hakan-raddade-sjukskoterskan

[5] https://www.scmp.com/week-asia/health-environment/article/3152827/man-dies-after-oxygen-cylinder-sucked-mri-machine

[6] https://collections.nlm.nih.gov/catalog/nlm:nlmuid-101563474-pdf

作者：窗敲雨

編輯：odette

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