天津發布通知！涉及醫保繳納、報銷！

近日，天津市醫保局發布通知，市醫保局起草了《關于進一步明確用人單位參加我市職工基本醫療保險有關問題的通知》《關于進一步明確靈活就業人員參加我市職工基本醫療保險有關問題的通知》，征求社會意見。

其中提出了用人單位參加我市職工醫保、靈活就業人員參加我市職工醫保的繳納標準、待遇保障、個人賬戶管理、生育醫療費用、生育津貼標準等問題。

關于進一步明確用人單位參加我市職工基本醫療保險有關問題的通知

（征求意見稿）

為進一步規范用人單位及其職工參加我市職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）、生育保險等工作，保障參保人員合法權益，維護醫保基金安全，現就有關問題明確如下：

一、規范參保繳費工作

（一）關于參保登記

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1. 用人單位（企業、國家機關事業單位、個體經濟組織、民辦非企業單位等，下同）應當按照注冊證照統一辦理單位參保登記；在職人員應當在人事關系、勞動關系歸屬的用人單位辦理新參保登記或接續參保登記。

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2. 在職人員可以在達到法定退休年齡前申請首次參加職工醫保；超過法定退休年齡后符合延遲繳費條件或國家相關政策規定的，按照相關規定辦理延遲繳費手續后可繼續參保繳費。

（二）關于正常繳費

1. 用人單位及其在職人員應依法參加我市職工醫保、生育保險，按時足額繳納職工醫保費（含生育保險費，下同），職工醫保費繳費基數按照相關法律、法規等有關規定執行，繳費比例為12.5%，其中，用人單位10.5%、在職人員個人2%。

2. 符合《關于三類企業整體安置職工和依法退出市場的意見》（津政發〔2006〕104 號）的困難企業和其他符合我市相關政策規定的用人單位及其在職人員，繳納職工醫保費的基數按照相關法律、法規等有關規定執行，繳費比例繼續按照8.5%執行。其他參保單位繳費比例統一調整為12.5%。

3. 用人單位及其在職人員繳納我市職工醫保費基礎上，按規定繳納城鎮職工大額醫療救助（以下簡稱“大額救助”）和長期護理保險費用，具體繳費標準和方式按照現行政策執行。

4. 在職人員達到法定退休年齡時選擇不再后延繳費的，累計繳納職工醫保年限符合我市規定要求的，退休后不再繳納職工醫保費，但按規定繳納大額救助和長期護理保險費。

（三）關于中斷后補繳費

1. 用人單位及其在職人員未按規定正常繳納當期我市職工醫保費視為中斷。中斷的職工醫保費，可以按照對應所屬年月繳費基數和繳費比例補繳，補繳月份累計計算為我市實際繳費年限。

2. 我市職工醫保補繳時間不早于2001年11月份（指自然月，含當月，下同）且不早于單位成立注冊登記年月，補繳時自欠繳之日起按日加收萬分之五滯納金。用人單位及其在職人員補繳職工醫保時，應同步補繳對應年月職工生育保險、公務員醫療補助、殘疾軍人醫療補助以及2024年1月份后大額救助等費用；職工生育保險補繳時間不早于2005年9月份，補繳時自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金；補繳公務員醫療補助、殘疾軍人醫療補助、大額救助等費用，不加收滯納金。

二、規范待遇保障管理

（一）關于在職人員待遇保障

1. 已經連續兩年及以上繳納我市或外地基本醫療保險費（含補繳），且中斷繳費三個月內參加我市職工醫保的，自正常繳費之月起發生的醫療費用醫保按規定報銷。

不符合上述條件的，設置三個月待遇等待期，待遇等待期間發生的醫療費用醫保不予報銷，自連續正常繳費滿三個月后，發生的醫療費用醫保按規定報銷。在待遇等待期間中斷繳費三個月內恢復正常繳費并足額補繳的，等待期連續計算；超過三個月的，自恢復正常繳費之月起重新計算等待期。

2. 已經按規定享受我市職工醫保待遇，中斷繳費三個月內恢復正常繳費并辦理補繳的，補繳月份發生的醫療費用醫保按規定報銷；超過三個月的，中斷期間發生的醫療費用醫保不予報銷。

3. 辦理職工醫保關系轉移接續前后，職工醫保中斷三個月內在我市恢復職工醫保正常繳費并辦理補繳的，自參保繳費之月起按規定享受相關醫保待遇；補繳月份發生的醫療費用醫保按規定報銷。

（二）規范退休人員待遇保障

1. 退休人員累計繳納職工醫保年限符合我市規定要求的，按規定享受相關醫保待遇。不足我市規定年限的，可按照10.5%繳費比例和上年度我市職工月平均工資辦理一次性補足后，自補足當月起按規定享受相關醫保待遇，補足年限不補劃職工醫保個人賬戶。

2. 退休人員所在用人單位因故中斷繳納或無職工繼續繳納職工醫保費的，退休人員繼續按規定享受相關醫保待遇。

四、規范個人賬戶管理

（一）關于劃撥標準

1. 用人單位按時足額繳納我市職工醫保費后，在職人員職工醫保個人賬戶按規定由個人繳納的職工醫保費計入，單位繳納部分全部計入職工醫保統籌基金。

2. 按照12.5%繳納職工醫保費且累計按照高費率繳費年限超過5年的新退休人員，職工醫保個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額劃入，具體標準為不滿70周歲40元/月、70周歲（含）以上50元/月、建國前老工人60元/月。已經按規定劃轉職工醫保個人賬戶的退休人員保持不變。

3. 因退休前按照8.5%繳納職工醫保費等各種原因退休后未建立職工醫保個人賬戶的退休人員，用人單位為退休人員一次性補繳5年職工醫保個人賬戶費用后，自補繳次月起按規定建立職工醫保個人賬戶。

（二）關于共濟范圍

職工醫保個人賬戶家庭共濟人員范圍為父母、配偶、子女及近親屬（具體兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）。支持職工醫保個人賬戶支付本人和家庭共濟人員發生的職工生育保險政策范圍內個人負擔的醫療費用、參加我市居民醫保的個人繳費，探索用于支付個人窗口繳納我市職工醫保費、長期護理保險費。

（三）關于資金清算

參保人員因死亡、出國定居、在新單位享受公費醫療、職工醫保個人賬戶資金無法轉移接續、達到法定退休年齡主動放棄歷史醫保權益不再參加職工醫保等各種原因終止我市職工醫保關系，其職工醫保個人賬戶余額可一次性與個人結清。

五、規范職工生育保險待遇保障

（一）關于生育醫療費用

參保人員享受我市職工生育保險待遇的判斷規則，參照我市職工醫保執行。參保人員在職工生育保險待遇享受期間發生的生育醫療費用，職工生育保險按規定報銷。

（二）關于生育津貼

1. 申領條件。參保人員申領生育津貼應同時具備以下條件：生育或終止妊娠之月正常享受我市生育醫療費用報銷待遇；享受我市生育醫療費用報銷待遇初始之月至生育或終止妊娠之月，連續繳納我市職工醫保費（含補繳）不低于六個月；領取生育津貼當月按規定正常享受我市生育醫療費用報銷待遇。

2. 計發標準。

職工生育保險支付生育津貼原則上按照用人上年度單位職工月平均工資計發。對于生育或終止妊娠前一年內變化用人單位的或所在用人單位無上年度月平均工資的，且當前單位職工月平均工資低于上年度發布的全市職工月平均工資的，按照當前單位職工月平均計發，高于的按照上年度發布的全市職工月平均工資計發。

六、其他事項

全市職工月平均工資以我市有關部門公布的標準為準，上年度標準公布前繼續沿用上上年度標準。

本通知自2026年 月 日起施行，至2030年 月 日廢止。之前規定與本通知規定不符的，按照本通知規定執行。

關于進一步明確靈活就業人員參加我市職工基本醫療保險有關問題的通知

（征求意見稿）

為進一步完善無雇工個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）的非全日制從業人員、新就業形態人員及其他靈活就業人員（以下統稱“靈活就業人員”）參保管理和服務，引導靈活就業人員及時參保繳費，減輕醫療費用負擔，現就有關問題明確如下：

一、完善參保登記政策

（一）靈活就業人員參加我市職工醫保，應當具有本市戶籍或持有《天津市居住證》、《港澳居民居住證》、《臺灣居民居住證》、《外國人永久居留身份證》、《中華人民共和國護照》等有效證件。

（二）靈活就業人員年滿16周歲、在達到法定退休年齡前可以申請首次參加我市職工醫保；超過法定退休年齡后符合延遲繳費條件或國家相關政策規定的，按規定辦理延遲繳費手續后可繼續繳費。

二、完善正常參保繳費管理

（一）靈活就業人員可以按月、按季或按年繳納當年度我市職工醫保費（含生育保險費，下同），其中，繳費基數為上年度全市職工月平均工資的60%左右，繳費比例為8.5%。

（二）靈活就業人員繳納我市職工醫保費基礎上，按規定繳納城鎮職工大額醫療救助（以下簡稱“大額救助”）和長期護理保險費用，具體繳費標準和方式按照現行政策執行。

（三）靈活就業人員達到法定退休年齡時選擇不再后延繳費的，累計繳納職工醫保年限符合我市規定要求的，退休后不再繳納我市職工醫保費，但按規定繳納大額救助和長期護理保險費用。

三、完善中斷后補繳費管理

靈活就業人員未按規定正常繳納當期我市職工醫保費視為中斷繳費。中斷繳費可以按以下規定補繳，補繳月份累計計算為我市實際繳費年限。

（一）關于補繳時間

我市職工醫保補繳時間應不早于2003年7月份。其中，2023年12月前首次參加我市職工醫保且首次實際繳納我市職工基本養老保險時間早于2003年7月的，可從2003年7月起補繳；晚于2003年7月的，可從其實際繳納我市職工基本養老保險之月起補繳。2024年1月后首次參加我市職工醫保的，可從首次實際繳納我市職工醫保之月起補繳。

自2027年1月1日起往前補繳時間不超過5年。

（二）關于同步補繳

補繳我市職工醫保時，應同步補繳大額救助、生育保險等費用。補繳大額救助費不早于2003年7月，生育保險不早于2023年1月。

（三）關于補繳基數和比例

補繳2023年12月以前的我市職工醫保費，按照2023年度靈活就業人員繳費基數、8.5%比例執行；補繳2024年1月以后的我市職工醫保費，按照補繳所在年度的靈活就業人員繳費基數、8.5%比例執行。

三、完善醫保待遇享受管理

靈活就業人員參保繳費后按照以下規定享受我市相關醫保待遇，但不建立職工醫保個人賬戶：

（一）新參保的設立六個月待遇等待期，待遇等待期間發生的醫療費用醫保不予報銷。自連續繳費滿六個月后，發生的醫療費用醫保按規定報銷。在待遇等待期間中斷繳費三個月內恢復正常繳費并足額補繳的，等待期連續計算；超過三個月的，自恢復正常繳費當月起重新計算等待期。

（二）已經連續兩年及以上繳納我市或外地基本醫療保險費（含補繳），且中斷繳費三個月內參加我市職工醫保的，自正常繳費之月起發生的醫療費用醫保按規定報銷。不符合上述條件的，按照新參保靈活就業人員相關規定執行。

（三）已經按規定享受我市職工醫保待遇，中斷繳費三個月內恢復我市職工醫保正常繳費并辦理補繳的，補繳月份發生的醫療費用醫保按規定報銷；超過三個月的，中斷繳費期間發生的醫療費用醫保不予報銷。

（四）辦理職工醫保關系轉移接續前后，職工醫保中斷三個月內在我市恢復職工醫保正常繳費并辦理補繳的，自參保繳費之月起按規定享受相關醫保待遇；補繳月份發生的醫療費用醫保按規定報銷。

（五）累計繳納職工醫保年限符合我市規定要求的，按規定享受相關醫保待遇。不足我市規定年限的，可按照10.5%繳費比例和上年度全市職工月平均工資辦理一次性補足后，自補足當月起按規定享受相關醫保待遇，補足年限不補劃職工醫保個人賬戶。

四、優化職工生育保險待遇保障

（一）關于生育醫療費用

參保人員享受我市職工生育保險待遇的判斷規則，參照我市職工醫保執行。參保人員在職工生育保險待遇享受期間發生的生育醫療費用，職工生育保險按規定報銷。

（二）關于生育津貼

1. 申領條件。靈活就業人員申領生育津貼應同時具備以下條件：具有我市戶籍按規定參保繳費或持《天津市居住證》等有效證件參保繳費且在我市長期居住；生育或終止妊娠之月正常享受我市生育醫療費用報銷待遇；享受我市生育醫療費用報銷待遇初始之月至生育或終止妊娠之月，連續繳納我市職工醫保費（含補繳）不低于六個月；領取生育津貼當月按規定正常享受我市生育醫療費用報銷待遇。

2. 計發標準。靈活就業人員生育津貼按照上年度我市職工月平均工資的60%按規定計發，并實行社會化發放。

五、其他事項

全市職工月平均工資以我市有關部門公布的標準為準，上年度標準公布前繼續沿用上上年度標準。

本通知自2026年 月 日起施行，至2030年 月 日廢止。之前規定與本通知規定不符的，按照本通知規定執行。

來源 | 天津市醫保局網站