成人和兒童術(shù)后惡心嘔吐的病理生理學(xué)和危險因素

翻譯 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 麻醉科 俞立奇

學(xué)習(xí)目標——通過閱讀本文，您應(yīng)該能夠：

1、討論成人和兒童術(shù)后惡心和嘔吐（PONV）、術(shù)后嘔吐（POV）和出院后惡心嘔吐（PDNV）的病因和病理生理學(xué)。

2、描述與成人和兒童PONV、POV和PDNV的患者、手術(shù)和麻醉相關(guān)的風(fēng)險因素。

3、比較成人和兒童的PONV差異。

4、說明成人和兒童可用的PONV風(fēng)險評分系統(tǒng)。

要點

1、成人和兒童術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、出院后惡心嘔吐和術(shù)后嘔吐（PDNV）的原因和發(fā)生率可能不同。

2、盡管特定的手術(shù)和患者相關(guān)的風(fēng)險因素通常無法改變，但麻醉和藥物相關(guān)的因素可以最小化、消除或兩者兼而有之。

3、圍手術(shù)期使用一氧化二氮、揮發(fā)性麻醉劑和阿片類藥物是PONV的一些最重要的危險因素。

4、風(fēng)險評估和評分方法可以幫助降低成人和兒童的PONV。

關(guān)鍵詞

麻醉；術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)后惡心嘔吐

引言

術(shù)后惡心嘔吐（PONV）會影響患者的滿意度、醫(yī)療費用、不良事件、接受手術(shù)和麻醉的成人和兒童的發(fā)病率和死亡率。預(yù)防和治療PONV的正確方法是基于對影響PONV風(fēng)險的病理生理學(xué)、刺激因素和發(fā)生機制的理解。

表1描述了中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）與由此產(chǎn)生的生理效應(yīng)之間的聯(lián)系。惡心和嘔吐涉及的中樞神經(jīng)系統(tǒng)區(qū)域和受體如圖1和圖2所示。這些包括嘔吐中心、第四腦室、最后區(qū)、化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)（CTZ）和孤束核。當外周胃腸道、內(nèi)耳和前庭系統(tǒng)的受體受到刺激時，會出現(xiàn)惡心、干嘔和嘔吐。對于自發(fā)輸出事件的順序，如面色蒼白、流涎、出汗和低血壓，是由局部整合部位（嘔吐中樞）還是局部綜合中樞模式發(fā)生器控制，尚存在爭議。

表1 ：中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)通路、整合和生理效應(yīng)。CTZ，化學(xué)受體觸發(fā)區(qū)。

引起PONV的各種受體和刺激物位于外周神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。鑒于PONV的發(fā)生涉及大量受體和觸發(fā)因素，應(yīng)考慮采用多模式的預(yù)防和治療方法。阿片受體存在于外周胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。組胺（H1）和膽堿能毒蕈堿（M1）受體存在于內(nèi)耳和前庭系統(tǒng)中。大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)是嘔吐中心、最后區(qū)、CTZ和孤束核的位置。5-羥色胺-3（5-HT3）、多巴胺（D2）、阿片樣物質(zhì)（m）、膽堿能（M1）和神經(jīng)激肽（NK1）受體存在于腦CNS區(qū)域中的嘔吐中樞、最后區(qū)和CTZ。血清素（5-HT3）、神經(jīng)激肽（NK1）和阿片受體位于孤束核區(qū)域。

圖1 ：中樞神經(jīng)系統(tǒng)中與惡心和嘔吐有關(guān)的大腦區(qū)域。

圖2 ：與惡心和嘔吐相關(guān)的外周和中樞位置的受體和刺激。

為了從預(yù)防中獲得最大益處，應(yīng)評估患者發(fā)生PONV、術(shù)后嘔吐（POV）或出院后惡心嘔吐（PDNV）的風(fēng)險。成人（表2）和兒童（表3）的具體危險因素與：（i）手術(shù)類型；（ii）患者的特征；（iii）麻醉；以及（iv）患者可能接受的術(shù)后藥物。

表2 ： Apfel成人術(shù)后惡心嘔吐（PONV）風(fēng)險簡化評分。PONV的發(fā)病率隨著危險因素總數(shù)的增加而增加。每增加一個風(fēng)險因素，PONV風(fēng)險就會增加約20%。

表3 ： 兒童術(shù)后嘔吐（POV）風(fēng)險評分。PONV，術(shù)后惡心嘔吐。

手術(shù)相關(guān)因素

手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險因素包括手術(shù)的持續(xù)時間和類型，以及對胃腸道的間接力學(xué)效應(yīng)、直接力學(xué)效應(yīng)或兩者兼而有之。在成人中，與30分鐘以下的手術(shù)相比，手術(shù)時間超過3小時的PONV發(fā)病率分別從2.8%增加到27.7%。兒童在接受手術(shù)時間超過30分鐘時患PONV的風(fēng)險更大。婦科、泌尿科、耳鼻喉科、胃腸道和神經(jīng)外科手術(shù)后，PONV風(fēng)險增加。稀釋的血液也是一種強烈的致吐刺激。導(dǎo)致氣道或胃腸道出血的手術(shù)，如整形、牙科、食道和胃部手術(shù)，可能會增加PONV的發(fā)病率。氣道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和耳鼻喉科手術(shù)可以刺激中樞和外周嘔吐中樞受體以及迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)。脊髓或硬膜外麻醉后，失血、補液不足或血管舒張可能導(dǎo)致低血壓。由此導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血流減少會刺激嘔吐中樞受體，引起惡心和嘔吐。

食管、胃、腹部、結(jié)腸手術(shù)和特定手術(shù)，如腹腔鏡子宮切除術(shù)和膽囊切除術(shù)（成人），斜視矯治術(shù)或腺樣體/扁桃體切除術(shù)（兒童），可能與PONV的風(fēng)險較高有關(guān)。斜視手術(shù)可能會因外科醫(yī)生對眼外肌的牽引而導(dǎo)致PONV。扁桃體切除術(shù)期間，吞咽的血液可能是PONV的原因。與PONV或POV風(fēng)險增加相關(guān)的其他兒科手術(shù)是胃腸道手術(shù)和開顱術(shù)。據(jù)報道，PONV可能發(fā)生在接受腹腔鏡腹部手術(shù)的患者身上，這是由于腹部吹入二氧化碳氣體和頭低位的特倫德倫堡體位引起的腹部壓力增加造成。

患者相關(guān)因素

患者相關(guān)危險因素（表2和表3）包括年齡<50歲、女性、非吸煙者、PONV病史、暈動病或兩者兼有以及術(shù)后使用阿片類藥物。與非妊娠患者相比，在全身麻醉下接受非產(chǎn)科手術(shù)的孕婦PONV發(fā)病率相似。前庭系統(tǒng)是PONV的重要原因，因為暈動病病史是患者相關(guān)的危險因素。身體姿勢和運動的變化可以刺激前庭系統(tǒng)中的組胺（H1）和毒蕈堿（M2）受體。隨著時間的推移，有吸煙史的患者逐漸適應(yīng)包括焦油、尼古丁和其他煙草煙霧致癌物在內(nèi)的有毒化合物，導(dǎo)致吸煙者的PONV發(fā)病率低于非吸煙者。吸煙還會誘導(dǎo)肝酶，如細胞色素P450系統(tǒng)。這會導(dǎo)致麻醉藥物代謝加快，從而降低其致吐作用。肥胖、BMI、焦慮、術(shù)前禁食、術(shù)中使用鼻胃管和補充氧氣已被證明與PONV的臨床相關(guān)性有限或沒有臨床相關(guān)性。此外，有爭議的PONV原因包括ASA身體狀況和月經(jīng)周期時間。

社會決定因素可能導(dǎo)致醫(yī)療保健的可及性、治療和結(jié)果方面的差異。性別、種族和社會經(jīng)濟因素的影響和相互作用最近得到了討論和評估。與白人患者相比，西班牙裔和黑人/非裔美國人患者是否沒有得到足夠的治療，這引起了人們的質(zhì)疑。通過規(guī)范治療，可以避免圍手術(shù)期管理中的種族差異。兒童PONV的發(fā)病率約為40-45%。青春期前，3歲以上的女孩和男孩患PONV的幾率相等。青春期后，女孩的PONV發(fā)病率大約是男孩的三倍。

麻醉相關(guān)因素

導(dǎo)致成人和兒童PONV的麻醉相關(guān)危險因素包括氧化亞氮、揮發(fā)性麻醉劑（異氟烷、七氟烷、地氟醚）和術(shù)后使用阿片類藥物。氧化亞氮擴散到封閉的含氣空間，如內(nèi)耳和腸道。由此產(chǎn)生的壓力增加導(dǎo)致前庭系統(tǒng)中樞效應(yīng)引起的頭暈和胃腸道小腸擴張的內(nèi)臟效應(yīng)引起的惡心。揮發(fā)性物質(zhì)通過刺激胃腸道中血清素的釋放、增加前庭敏感性和刺激大腦中的CTZ來引起PONV。

與區(qū)域麻醉相比，接受全身麻醉的患者PONV的發(fā)病率增加。PACU中發(fā)生的直立性低血壓可導(dǎo)致惡心和嘔吐。腦血流和腦灌注壓的減少會刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)嘔吐中樞受體。接觸麻醉藥物超過45分鐘會增加PONV的風(fēng)險，因為麻醉藥物吸收到體內(nèi)的時間更長。區(qū)域麻醉可以通過減少對阿片類藥物和揮發(fā)性藥物的需求來幫助最大限度地減少PONV的發(fā)生。丙泊酚具有止吐作用。使用丙泊酚進行全靜脈麻醉（TIVA）可以避免使用氣體和揮發(fā)性藥物（氧化亞氮、異氟烷、七氟烷、地氟醚），有助于降低PONV的發(fā)生率。丙泊酚已被證明具有止吐作用，在TIVA期間連續(xù)輸注時有助于減少PONV的風(fēng)險。丙泊酚被認為（i）增強γ-氨基丁酸（GABA）的活性；（ii）抑制血清素5-HT3受體；（iii）降低多巴胺能活性和（4）具有可能的抗炎作用。據(jù)報道，與使用舒更葡糖相比，使用新斯的明拮抗神經(jīng)肌肉阻滯會增加PONV的風(fēng)險。

外源性阿片類藥物刺激前庭系統(tǒng)和CTZ中的u受體，導(dǎo)致PONV。在外周，阿片類物質(zhì)導(dǎo)致結(jié)腸縱向肌肉松弛，降低胃腸蠕動和運動能力。這會增加腸的膨脹并導(dǎo)致腸梗阻，這兩者都會引起惡心、嘔吐或兩者兼而有之。阿片類藥物還通過延遲胃排空和腸道活動來導(dǎo)致胃腸道功能障礙，分別導(dǎo)致胃脹和便秘。它們還刺激迷走神經(jīng)傳入神經(jīng)上5-HT3受體釋放血清素。

PONV的風(fēng)險評分

成人和兒童的評分方法已被提出用于預(yù)測PONV、PDNV和POV（表3和表4）。Van den Bosch及其同事通過評估多種因素提出了一個相對復(fù)雜的風(fēng)險評分，如：（i）性別；（ii）PONV、暈動病或兩者兼有的病史；（iii）吸煙史；（iv）手術(shù)類型；（v）患者年齡和（vi）麻醉技術(shù)。Koivuranta及其同事提出了一種更簡單的評分系統(tǒng)，他們評估了：（i）性別；（ii）PONV、暈動病或兩者兼有的病史；（iii）吸煙狀況和（d）手術(shù)時間（不少于60分鐘）。通過剔除手術(shù)時間，Apfel及其同事提出了一個更簡單的評分方法，評估四個因素：（i）性別；（ii）吸煙情況；（iii）PONV/暈動病病史和（iv）術(shù)后使用阿片類藥物。簡化的PONV Apfel評分（表2）可能是研究和臨床實踐中估計PONV風(fēng)險最廣泛使用的評分。

表4 ：成人Apfel出院后惡心嘔吐（PDNV）風(fēng)險評分。

Eberhart及其同事描述了兒童術(shù)后嘔吐（POVOC）評分。他們得出結(jié)論：（i）斜視手術(shù)；（ii）手術(shù)時間>30分鐘；（iii）3歲和（iv）兒童既往有POV病史或父母或兄弟姐妹有PONV病史會增加PONV或POV的風(fēng)險。根據(jù)是否存在一個、兩個、三個或四個風(fēng)險因素，POV的估計發(fā)病率分別為9%、10%、30%、55%和70%（表3）。

最近，Bourdaud及其同事開發(fā)并驗證了術(shù)后嘔吐（VPOP）風(fēng)險評分，以預(yù)測高危兒科患者發(fā)生POV的概率。確定了五個獨立的風(fēng)險因素：（i）分層年齡（>3和<6；>6和<13；或>13歲）；（ii）麻醉時間；（iii）有風(fēng)險的手術(shù)；（iv）PONV易感性和（v）多種阿片類藥物劑量。使用0到6的評分，POV的發(fā)生率分別為5%、6%、13%、21%、36%、48%和52%。Douville及其同事使用回顧性推導(dǎo)和驗證隊列研究評估了預(yù)測PONV的多基因評分。用全基因組關(guān)聯(lián)，他們確定了遺傳變異和PONV多基因風(fēng)險評分。然而，當與傳統(tǒng)的PONV風(fēng)險因素相加時，使用該風(fēng)險評分并沒有導(dǎo)致PONV預(yù)測的臨床意義的改善。

PONV評分在臨床實踐中的應(yīng)用

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，由于人們對實現(xiàn)更精確的醫(yī)學(xué)治療和結(jié)果的興趣日益濃厚，風(fēng)險預(yù)測得分和模型在過去十年中似乎有所增加。然而，在不了解外部有效性是否存在局限性的情況下應(yīng)用風(fēng)險預(yù)測方法可能會導(dǎo)致治療效果不佳。使用簡化的PONV流程來幫助指導(dǎo)抗嘔吐預(yù)防和治療治療，以降低PONV的發(fā)生率，據(jù)信會為更多患者帶來更好的術(shù)后結(jié)果。Eberhart和Morin確定，兒童PONV/POV風(fēng)險評分是有用的，應(yīng)在臨床實踐中使用。然而，在全世界范圍內(nèi)，PONV指南的實施情況各不相同。

Pierre及其同事建議，應(yīng)將注意力集中在PONV流程和排序提醒的臨床實用性上。使用簡化的PONV風(fēng)險評分，428名計劃在全身麻醉下進行喉部、甲狀腺、乳腺或婦科手術(shù)的成年住院患者被分為低、中或高風(fēng)險。低風(fēng)險患者沒有接受止吐預(yù)防。中等風(fēng)險患者接受氟哌利多+揮發(fā)性麻醉或靜脈注射丙泊酚麻醉，不使用氟哌利多。高危患者接受靜脈注射麻醉，輔以地塞米松和氟哌利多。與作者之前在其機構(gòu)進行的調(diào)查結(jié)果相比，在實施風(fēng)險適應(yīng)預(yù)防措施后，PONV的總體發(fā)病率從49.5%降至14.3%，其中中等風(fēng)險組從34%降至13.2%，高危組從64.3%降至15.5%。作者得出結(jié)論，使用簡化的風(fēng)險評分依賴性預(yù)防性止吐策略可以顯著降低PONV的總體住院率，縮短在PACU的住院時間。

Apfel及其同事得出結(jié)論，風(fēng)險評分可以通過幫助臨床醫(yī)生預(yù)測哪些患者有較高的PONV風(fēng)險來幫助降低惡心和嘔吐的發(fā)生率。他們得出結(jié)論，對于存在兩個以上Apfel PONV風(fēng)險因素的PONV高風(fēng)險患者，PONV預(yù)防更具成本效益。Frenzel及其同事認為，持續(xù)收集和報告?zhèn)€人臨床表現(xiàn)數(shù)據(jù)有助于改善實踐行為。這些研究人員回顧性地審查了23279例麻醉對PONV指南的依從性，比較了：（i）單獨使用繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（CME）的效果；（ii）CME提供單一的實施者依從性報告，以及（iii）實施者持續(xù)提供依從性數(shù)據(jù)的績效反饋，無需進一步CME。依從性被定義為患者有一個PONV風(fēng)險因素，接受至少一種止吐藥，有兩個風(fēng)險因素的患者接受至少兩種止吐藥，有三個風(fēng)險因素者接受至少三種止吐藥。指南依從性的最大改善發(fā)生在持續(xù)的個人表現(xiàn)反饋上。

Kooij及其同事研究了電子決策支持系統(tǒng)對實現(xiàn)患者特異性自動提醒的影響。使用該系統(tǒng)顯著提高了PONV高危患者對止吐預(yù)防處方的依從性。然而，作者表示，盡管強制輸入PONV風(fēng)險因素的數(shù)據(jù)改善了對高危患者的識別，但在停用決策支持系統(tǒng)后，對遵守指南的影響完全消失了。為了幫助降低醫(yī)院中PONV的發(fā)病率，可以使用PONV風(fēng)險評估來實施預(yù)防計劃。在繁忙的門診手術(shù)實踐中，惡心等癥狀可能會被遺漏和未被發(fā)現(xiàn)。盡管這些患者患PONV的風(fēng)險較低，但在某些實踐中，是否應(yīng)將單一止吐藥作為一種通用方法給予幾乎所有患者，可能存在爭議。

Kranke及其同事討論了與PONV預(yù)防的“通用多模式方法”相比，“風(fēng)險適應(yīng)策略”的優(yōu)缺點。這些研究人員表示，與其使用“風(fēng)險適應(yīng)策略”，不如使用更自由的多模式預(yù)防策略，以最大限度地降低接受欠佳的預(yù)防措施的中高危患者的風(fēng)險。一種通用的方法還可以最大限度地降低接受單一無效治療的低風(fēng)險患者的風(fēng)險。Dewinter及其同事評估了一種預(yù)防PONV的簡化流程。45名女性患者接受了地塞米松、昂丹司瓊和靶控輸注丙泊酚或氟哌利多的三重止吐預(yù)防。男性患者接受地塞米松和昂丹司瓊雙重預(yù)防。他們的結(jié)果顯示，在實施該流程后，PONV發(fā)病率顯著降低。

結(jié)論

由于特定的患者、手術(shù)和麻醉相關(guān)風(fēng)險因素，成人和兒科門診和住院患者可能會出現(xiàn)惡心和嘔吐。兒童和成人PONV、PDNV或POV的病因和發(fā)病率不同。盡管特定的患者和手術(shù)相關(guān)風(fēng)險因素通常無法改變，但麻醉和藥物相關(guān)因素可能會被最小化甚至消除；TIVA和區(qū)域麻醉技術(shù)在這方面有所幫助。在圍手術(shù)期，氧化亞氮氣體、揮發(fā)性麻醉劑和阿片類藥物是常見的麻醉相關(guān)易感因素。PONV風(fēng)險評估有助于降低醫(yī)院層面的PONV發(fā)病率。使用PONV方案和流程、關(guān)于術(shù)后指示的電子病歷提醒以及向麻醉提供者的反饋可以幫助標準化預(yù)防和治療方法，從而有助于改善患者的治療。

原文地址：doi: 10.1016/j.bjae.2025.02.003.

出處：金水麻談