醫(yī)保資金監(jiān)管“露牙齒”，國家醫(yī)保局陸續(xù)發(fā)布三批騙保案例

來源：經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)

12月20日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布新一批定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員欺詐騙保典型案例，這是自2025年9月以來國家醫(yī)保局發(fā)布的第三批相關(guān)典型案例。

本次公開的典型案例包括：遼寧省撫順市博愛醫(yī)院串換診療服務(wù)項目欺詐騙保案例、貴州省六盤水市水曠醫(yī)院（現(xiàn)水礦醫(yī)院）虛構(gòu)診療服務(wù)項目欺詐騙保案例、浙江省嘉興平湖市聚隆大藥房協(xié)助冒名購藥騙取醫(yī)?；鸢咐?。這些案例涉及虛假就醫(yī)、串換藥品等騙取、套取醫(yī)保資金行為，被查處的人員既有醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員，也有零售藥房的執(zhí)業(yè)藥師。

被通報貴州省六盤水市水曠醫(yī)院（現(xiàn)六盤水水礦醫(yī)院），該院存在醫(yī)生休假未在院，病程記錄有查房簽名；康復(fù)治療師虛構(gòu)診療服務(wù)項目收取費用并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算；虛記“磁熱療法”治療項目穴位數(shù)量等欺詐騙保問題。2025年6月，貴州省六盤水市醫(yī)保局根據(jù)群眾舉報線索對該億元進(jìn)行了現(xiàn)場檢查，后根據(jù)相關(guān)法規(guī)責(zé)令該院退回造成損失的醫(yī)?；?，對虛構(gòu)診療服務(wù)項目等行為處騙取金額5倍罰款438萬余元。并根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對負(fù)主要責(zé)任張某某、董某分別記11分、10分，暫停醫(yī)保支付資格6個月、3個月。案件線索同步移送公安及衛(wèi)生健康部門。

另一起案例中，2025年4月，浙江省嘉興平湖市醫(yī)保局接群眾實名舉報，對嘉興平湖市聚隆大藥房開展現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)該藥房執(zhí)業(yè)藥師宋某某在明知對方持有非本人社會保障卡的情況下，通過登記虛假購藥信息、隱瞞實際購藥人身份等方式為其刷卡結(jié)算，提供醫(yī)保報銷便利。后宋某某主動提出留存該社會保障卡，將需自費購買的補(bǔ)腎強(qiáng)身膠囊、鹿茸、麥冬等，串換成阿莫西林膠囊、沙格列汀片、阿卡波糖片等常用醫(yī)保藥品，在1個月內(nèi)分5次結(jié)算。為防止串換后藥品進(jìn)銷存信息與實際庫存不符，宋某某將其他顧客自費結(jié)算的藥品費用通過留存的社會保障卡進(jìn)行報銷，進(jìn)一步掩蓋騙保事實。平湖市醫(yī)保局查處后根據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令退回基金損失，對該藥店處以騙取金額2倍罰款，暫停6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

2025年9月，國家醫(yī)保局公開發(fā)布第一批“各地醫(yī)保部門落實定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度典型案例”，意在震懾違規(guī)違法套取、騙取醫(yī)保資金的人員，并指導(dǎo)各地醫(yī)保部門做好基金監(jiān)管執(zhí)法和日常管理。

值得注意的是，所公布案例中，甚至有“村醫(yī)”有組織地非法收集大量社保卡或醫(yī)保碼，長時間持續(xù)性地虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，騙取醫(yī)保資金。

據(jù)通報，2025年4月，江西省九江市永修縣醫(yī)保局通過數(shù)據(jù)排查發(fā)現(xiàn)，2024年1月至2025年3月，該縣虬津鎮(zhèn)張公渡村衛(wèi)生室通過醫(yī)保結(jié)算5565人次，醫(yī)療總費用25.95萬元，醫(yī)保報銷22.81萬元，其中特困人員就診3473人次，醫(yī)療總費用16.05萬元，醫(yī)保報銷16.05萬元。但多名特困人員表示2024年1月至2025年3月期間并未在該村衛(wèi)生室就診，村衛(wèi)生室涉嫌通過非法收集特困人員的社?？ɑ蜥t(yī)保碼，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為，騙取醫(yī)?；?。

此后，永修縣醫(yī)保局將欺詐騙保線索移送至公安機(jī)關(guān)依法追究該村衛(wèi)生室醫(yī)生陳某進(jìn)、蔡某花刑事責(zé)任；對陳某進(jìn)、蔡某花一次性各記12分，終止醫(yī)保支付資格3年。同時，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門聯(lián)動衛(wèi)生健康部門，做好醫(yī)務(wù)服務(wù)接續(xù)工作，確?；鶎俞t(yī)療服務(wù)的可持續(xù)性。

國家醫(yī)保局在第一批案例發(fā)布時指出：定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員處于醫(yī)保基金使用鏈條的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是維護(hù)醫(yī)?；鸢踩闹匾α浚贿@些典型案例違法違規(guī)行為事實清楚，作出的行政處罰、協(xié)議處理及支付資格管理措施依據(jù)明確、裁量合理，各項處罰、處理措施協(xié)調(diào)一致；各省級醫(yī)保局要用好典型案例，指導(dǎo)省內(nèi)各級醫(yī)保部門做好基金監(jiān)管執(zhí)法及日常管理工作。國家醫(yī)保局還要求，要教育引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員和藥店工作人員加強(qiáng)自律，主動合規(guī)，自覺規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨椋餐刈o(hù)好人民群眾“看病錢”“救命錢”。

（經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 杜遠(yuǎn)/文）