醫保資金監管“露牙齒”，國家醫保局陸續發布三批騙保案例

12月20日，國家醫保局官網發布新一批定點醫藥機構相關人員欺詐騙保典型案例，這是自2025年9月以來國家醫保局發布的第三批相關典型案例。

本次公開的典型案例包括：遼寧省撫順市博愛醫院串換診療服務項目欺詐騙保案例、貴州省六盤水市水曠醫院（現水礦醫院）虛構診療服務項目欺詐騙保案例、浙江省嘉興平湖市聚隆大藥房協助冒名購藥騙取醫保基金案例等。這些案例涉及虛假就醫、串換藥品等騙取、套取醫保資金行為，被查處的人員既有醫療機構醫務人員，也有零售藥房的執業藥師。

被通報貴州省六盤水市水曠醫院（現六盤水水礦醫院），該院存在醫生休假未在院，病程記錄有查房簽名；康復治療師虛構診療服務項目收取費用并進行醫保結算；虛記“磁熱療法”治療項目穴位數量等欺詐騙保問題。2025年6月，貴州省六盤水市醫保局根據群眾舉報線索對該億元進行了現場檢查，后根據相關法規責令該院退回造成損失的醫保基金，對虛構診療服務項目等行為處騙取金額5倍罰款438萬余元。并根據相關規定，對負主要責任張某某、董某分別記11分、10分，暫停醫保支付資格6個月、3個月。案件線索同步移送公安及衛生健康部門。

另一起案例中，2025年4月，浙江省嘉興平湖市醫保局接群眾實名舉報，對嘉興平湖市聚隆大藥房開展現場檢查，發現該藥房執業藥師宋某某在明知對方持有非本人社會保障卡的情況下，通過登記虛假購藥信息、隱瞞實際購藥人身份等方式為其刷卡結算，提供醫保報銷便利。后宋某某主動提出留存該社會保障卡，將需自費購買的補腎強身膠囊、鹿茸、麥冬等，串換成阿莫西林膠囊、沙格列汀片、阿卡波糖片等常用醫保藥品，在1個月內分5次結算。為防止串換后藥品進銷存信息與實際庫存不符，宋某某將其他顧客自費結算的藥品費用通過留存的社會保障卡進行報銷，進一步掩蓋騙保事實。平湖市醫保局查處后根據相關規定，責令退回基金損失，對該藥店處以騙取金額2倍罰款，暫停6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

2025年9月，國家醫保局公開發布第一批“各地醫保部門落實定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度典型案例”，意在震懾違規違法套取、騙取醫保資金的人員，并指導各地醫保部門做好基金監管執法和日常管理。

值得注意的是，所公布案例中，甚至有“村醫”有組織地非法收集大量社保卡或醫保碼，長時間持續性地虛構醫藥服務，騙取醫保資金。

據通報，2025年4月，江西省九江市永修縣醫保局通過數據排查發現，2024年1月至2025年3月，該縣虬津鎮張公渡村衛生室通過醫保結算5565人次，醫療總費用25.95萬元，醫保報銷22.81萬元，其中特困人員就診3473人次，醫療總費用16.05萬元，醫保報銷16.05萬元。但多名特困人員表示2024年1月至2025年3月期間并未在該村衛生室就診，村衛生室涉嫌通過非法收集特困人員的社保卡或醫保碼，虛構醫藥服務行為，騙取醫保基金。

此后，永修縣醫保局將欺詐騙保線索移送至公安機關依法追究該村衛生室醫生陳某進、蔡某花刑事責任；對陳某進、蔡某花一次性各記12分，終止醫保支付資格3年。同時，當地醫保部門聯動衛生健康部門，做好醫務服務接續工作，確保基層醫療服務的可持續性。

國家醫保局在第一批案例發布時指出：定點醫藥機構工作人員處于醫保基金使用鏈條的關鍵環節，是維護醫保基金安全的重要力量；這些典型案例違法違規行為事實清楚，作出的行政處罰、協議處理及支付資格管理措施依據明確、裁量合理，各項處罰、處理措施協調一致；各省級醫保局要用好典型案例，指導省內各級醫保部門做好基金監管執法及日常管理工作。國家醫保局還要求，要教育引導廣大醫務人員和藥店工作人員加強自律，主動合規，自覺規范醫保基金使用行為，共同守護好人民群眾“看病錢”“救命錢”。

（經濟觀察網 杜遠/文）

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杜遠

從業10余年，2012年加入《經濟觀察報》，不敢妄言新聞理想，但求專注、專業。